Vzroki za meningokokno okužbo

Vzroki meningokokne okužbe

Meningokokno okužbo povzroča meningokok Neisseria meningitidis, rod Neisseria, družina Neisseriaceae. Gre za kok fižolaste oblike, ki se nahaja v parih (diplokok). V razmazih cerebrospinalne tekočine pri bolnikih z meningokoknim meningitisom je lokaliziran predvsem znotrajcelično v citoplazmi polimorfonuklearnih nevtrofilcev. Podobno se nahaja tudi v krvnih razmazih, vendar pri fulminantnih oblikah meningokokemije - predvsem zunajcelično. Meningokok je gramnegativen, ima polisaharidno kapsulo in izrastke - piluse. Za gojenje se uporabljajo posebni mediji, ki vsebujejo beljakovine ali niz aminokislin (Muller-Hintonov medij itd.).

Meningokoki so po antigenski strukturi heterogeni: razlikujejo se po polisaharidnih antigenih kapsule in beljakovinskih antigenih. V skladu z antigensko strukturo polisaharidov kapsule so meningokoki razdeljeni v seroskupine A, B, C, H, I, K, L, X, Y, Z, 29E, W-135.

Meningokok je v okolju nestabilen. Pri 55 °C umre v 5 minutah, pri 100 °C pa v 30 sekundah. Slabo prenaša nizke temperature. Pri 5–6 °C lahko ostane sposoben preživetja nekoliko dlje, do 5 dni. Posebni poskusi so pokazali, da pri temperaturi 18–20 °C meningokok ostane v popršenem stanju največ 10 minut, pri vlažnosti 70–80 % pa je bila ugotovljena 5-dnevna stopnja preživetja.

Pod vplivom razkužil (0,01% raztopina kloramina, 1% fenol, 0,1% raztopina vodikovega peroksida) meningokok umre v 2-3 minutah.

V človeški patologiji imajo najpomembnejšo vlogo meningokoki seroskupin A, B in C. Med dejavnike patogenosti spadajo kapsulne, pilusne, LPS in IgA proteaze. Toksične lastnosti meningokoknega LPS (endotoksina) presegajo lastnosti enterobakterij, saj ima visoko vsebnost polinenasičenih maščobnih kislin, ki sprožijo kaskado biokemijskih procesov v človeškem telesu. Meningokoki iste seroskupine se genetsko razlikujejo, zlasti v genu, ki kodira aktivnost proteaze IgA; epidemični sevi imajo visoko aktivnost proteaze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza meningokokne okužbe

Povzročajo ga značilnosti patogena, pogoji okužbe in imunogenetski dejavniki.

Meningokok ima dvojno naravo: po eni strani je piogeni kok, ki povzroča gnojni meningitis in artritis; po drugi strani pa vsebuje (tako kot drugi gramnegativni mikroorganizmi) LPS, torej endotoksin, ki povzroča razvoj sindroma zastrupitve.

Obrambni mehanizmi pri meningokokni okužbi so povezani z zaščitno pregrado.funkcije nazofaringealnega epitelija, delovanje sekretornega IgA, sistem komplementa, fagocitna aktivnost polimorfonuklearnih nevtrofilcev in specifična baktericidna protitelesa.

V primeru bakterijskega nosilstva parazitizma meningokoka na sluznici nazofarinksa ne spremljajo subjektivne zdravstvene težave, vendar se ob pregledu v večini primerov odkrije slika akutnega folikularnegafaringitisa (lokalna vnetna reakcija).

Pri nazofaringitisu podobne lokalne spremembe spremljajo kataralni pojavi, v nekaterih primerih - febrilna reakcija, ki jo povzroča toksinemija. Mehanizem generalizacije okužbe ni bil v celoti raziskan, vendar je znanih več dejavnikov, ki prispevajo k generalizaciji: visoka aktivnost IgA proteaze epidemičnega seva, visok infekcijski odmerek med tesnim stikom. Stanje nazofaringealne sluznice je zelo pomembno. Prejšnja okužba dihal, zlasti gripa, prispeva k generalizaciji meningokokne okužbe. Starostna reaktivnost telesa je zelo pomembna. V primeru prirojene insuficience terminalnih komponent sistema komplementa (C7-C9) se incidenca generaliziranih oblik bolezni poveča za 100-krat.

Najpomembnejša povezava v patogenezi generalizirane oblike meningokokne okužbe je bakteriemija. V tem primeru je potek infekcijskega procesa odvisen od razmerja med patogenimi lastnostmi patogena in zaščitnimi mehanizmi. V optimalnih primerih (blage oblike meningokokemije) smrt meningokoka spremlja sproščanje majhnih količin LPS, ki ima močan aktivacijski učinek na vse zaščitne sisteme telesa, zaradi česar se telo hitro znebi patogena. Vendar pa pogosteje zaradi intenzivne bakteriemije nevtrofilci proizvajajo svoj mieloperoksidazni vir in fagocitoza postane nepopolna. Nevtrofilci, ki vsebujejo žive meningokoke, premagajo histohematske ovire in prinesejo patogen v subarahnoidni prostor in sklepno votlino, kjer se razvije gnojno vnetje.

Pri višjih ravneh bakteriemije in toksinemije se poveča poraba komplementa, fagocitoza se zavira, baktericidna aktivnost krvi se zmanjša, patogen se razmnožuje in kopičijo se visoki odmerki LPS, ki zavirajo fagocitozo in funkcionalno aktivnost trombocitov. Oksidacijsko-redukcijski procesi v celičnih membranah so moteni. Neregulirano sproščanje biološko aktivnih snovi (kininov, kateholaminov, IL, beljakovin zgodnje faze), ki sprožijo generalizirano vnetno reakcijo, se klinično izrazi v sliki ISS. Šok se razvije pri koncentraciji LPS v krvi več kot 800-1000 ng v 1 μl, pri koncentraciji nad 8000 ng v 1 μl pa praviloma postane ireverzibilen. Med patogenetskimi mehanizmi razvoja ISS, povezanimi z delovanjem LPS, so najpomembnejši:

• motnje energijskih procesov v celičnih membranah, predvsem v oblikovanih elementih krvi in žilnem endoteliju;
• motnje mikrocirkulacije, intravaskularna koagulacija krvi, ki že v zgodnjih fazah razvoja ITS vodijo do razvoja večorganskih motenj.

Centralni krvni obtok je kasneje moten. Vse to pojasnjuje visoko stopnjo umrljivosti pri fulminantni meningokokemiji.

Prodiranje patogena v subarahnoidni prostor vodi do razvoja gnojnega meningitisa. Zaznajo se najzgodnejši znaki povečane prepustnosti hematolikvorne pregrade in proizvodnje cerebrospinalne tekočine, kar spremlja povečanje LD in povečanje vsebnosti glukoze v cerebrospinalni tekočini na 3-4 μmol/l ali več. Nato se zelo hitro (v nekaj urah) razvije slika difuznega gnojnega meningitisa. Resnost poteka in izid meningitisa v zgodnjih fazah je določena s stopnjo izraženosti akutnega edema-otekanja možganov, v poznih fazah pa, če ni ustreznega zdravljenja, s napredovanjem gnojno-vnetnega procesa, prizadetostjo substance in možganskih prekatov, moteno dinamiko cerebrospinalne tekočine in razvojem hidrocefalusa.

V patogenezi akutnega možganskega edema-otekanja imata vodilno vlogo dve komponenti - toksična in vnetna. Toksična poškodba možganskih žil, motnje mikrocirkulacije in vnetni proces vodijo do hipoksije možganov in povečane prepustnosti krvno-možganske barijere (BBB). Povečanje volumna možganov je povezano s prodiranjem tekočine v zunajcelični prostor in povečanjem volumna nevrocitov in glialnih elementov zaradi okvare ionske črpalke ter vstopa natrija in vode v celice. Povečanje volumna možganov v omejenem prostoru vodi do dislokacije podaljšane hrbtenjače s spustom cerebelarnih tonzil v foramen magnum, kar vodi do kompresije, ishemije in nato do demieelinizacije in smrti možganskih matičnih celic ter spremlja kršitev vitalnih funkcij. Na splošno je več kot 90 % smrtnih izidov pri meningokokni okužbi posledica ITS, akutnega možganskega edema-otekanja ali kombinacije obeh. Približno 10 % smrti je povezanih s progresivnim meningoencefalitisom.

Epidemiologija meningokokne okužbe

Rezervoar in vir povzročitelja okužbe je bolna oseba ali bakterijski nosilec. Obstajajo tri skupine virov okužbe, ki se razlikujejo po pomenu: nosilci meningokoka, bolniki z meningokoknim nazofaringitisom in bolniki z generalizirano obliko meningokokne okužbe.

Nosilstvo meningokoka je razširjeno, pogosto akutno in traja največ mesec dni. Nosilci vodijo aktiven življenjski slog, vendar je zaradi odsotnosti kataralnih manifestacij njihov pomen kot vir okužbe majhen.

Bolniki z meningokoknim nazofaringitisom so najpomembnejši vir povzročitelja meningokokne okužbe in epidemičnega procesa, saj jim blag potek bolezni in aktiven življenjski slog omogočata številne stike. Prisotnost kataralnih simptomov aktivira mehanizem prenosa povzročitelja.

Bolniki z generalizirano obliko meningokokne okužbe so najintenzivnejši vir visoko virulentnih sevov meningokoka, vendar so imobilizirani, imajo malo stika in njihovo število je desetkrat in stokrat manjše kot pri bolnikih z nazofaringitisom.

Mehanizem prenosa povzročitelja je aerosol, pot prenosa pa je po zraku. Vendar pa je ta mehanizem v primerjavi z drugimi okužbami po zraku "počasen", saj se meningokok lokalizira predvsem na sluznici nosno-žrela, torej na poti vdihanega, ne izdihanega zraka. Zato so za prenos povzročitelja velikega pomena trajanje, bližina (70 % okužb se pojavi s stikom na razdalji manjši od 0,5 m) in kontaktni pogoji. Posebej nevarni so dolgotrajni tesni stiki v zaprtem toplem prostoru z visoko vlažnostjo zraka.

Intenzivni izbruhi meningokokne okužbe med posadkami podmornic so celo privedli do popolne izgube bojne sposobnosti.

Dovzetnost za meningokok je univerzalna. Domneva se, da se med izbruhi v skupinah okužijo vsi člani, vendar se v veliki večini primerov infekcijski proces pojavi v obliki nodularnega okužbe ali nazofaringitisa. Novinci v skupini se praviloma okužijo in pogosto razvijejo generalizirane oblike. To je jasno vidno v vojaških enotah: vsako okrepitev med vpoklicem, zlasti jeseni, spremljajo primeri generalizirane meningokokne okužbe med rekruti.

Dovzetnost posameznika je odvisna od prisotnosti predhodne specifične imunosti, ki jo pridobi s "predepidemijo", torej s ponavljajočimi se stiki z nosilci meningokokov ali bolniki z nazofaringitisom. Starostna struktura obolevnosti je odvisna od demografskih dejavnikov ter socialnih in življenjskih razmer. V razvitih državah z nizko rodnostjo in obolevnostjo je do 40 % okuženih odraslih. Nasprotno pa v državah z visoko rodnostjo in prenaseljenim prebivalstvom odrasli predstavljajo največ 10 % bolnikov.

Okužba se širi vseprisotno. Zabeleženi so sporadični, skupinski in epidemični primeri obolevnosti, ki jih povzročajo predvsem meningokoki seroskupin A, B in C.

Stopnja incidence se v različnih regijah sveta razlikuje. V večini evropskih držav, ki se nahajajo v zmernih zemljepisnih širinah, se stopnje incidence gibljejo od 0,01–0,02 do 3–5 na 100 tisoč prebivalcev, kar velja za visoko raven. Hkrati se v afriških državah (Benin, Burkina Faso, severni Kamerun, Čad, Etiopija, Gambija, Gana, Mali, Niger, severna Nigerija, Senegal in Sudan), ki so po L. Lapeysonnieju del območja "meningitisnega pasu", ki se razteza 4200 km južno od Sahare in severno od ekvatorja (širina 600 km), endemična stopnja incidence niha med 20 in 25 primeri na 100 tisoč prebivalcev, v obdobjih epidemičnega porasta pa lahko doseže 200–800 primerov na 100 tisoč prebivalcev.

Analiza periodičnega povečanja incidence meningokoknih okužb v različnih državah sveta je omogočila opredelitev treh glavnih vrst:

• pogosti in neredni izbruhi bolezni, značilni za afriške države;
• narašča z majhno amplitudo, vendar z jasno tendenco k povečanju obolevnosti;
• periodični vzponi (vsakih 8–30 let) – v razvitih državah.

V tem primeru je 30-letna periodičnost z izrazitim vrhom incidence povezana s širjenjem meningokoka serološke skupine A, povečanje incidence s periodičnostjo približno 8 let pa je povezano z meningokoki serološke skupine B in C.

V državah z zmernim podnebjem se stopnja incidence začne povečevati jeseni in doseže vrhunec februarja-marca, med epidemijami pa aprila-maja, torej pozneje kot pri drugih okužbah, ki se prenašajo po zraku. V velemestih je opaziti jesenski porast, povezan s povečanimi stiki med otroki v vrtcih, šolah, internatih itd. V vojaških enotah so izbruhi možni zaradi prihoda nabornikov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]