Vzroki in patogeneza avtoimunskega kroničnega tiroiditisa

Študija sistema HLA je pokazala, da je Hashimotov tiroiditis povezan z lokusi DR5, DR3 in B8. Dedno genezo bolezni (tiroiditisa) Hashimoto potrjujejo podatki o pogostih primerih bolezni med bližnjimi sorodniki. Genetsko določena okvara imunokompetentnih celic vodi do okvare naravne tolerance in infiltracije ščitnice z makrofagi, limfociti in plazemskimi celicami. Podatki o subpopulacijah perifernih krvnih limfocitov pri bolnikih z avtoimunskimi boleznimi ščitnice so protislovni. Vendar pa se večina avtorjev drži stališča primarne kvalitativne antigensko odvisne okvare T-supresorjev. Vendar pa nekateri raziskovalci te hipoteze ne potrjujejo in menijo, da je neposredni vzrok bolezni presežek joda in drugih zdravil, ki jim je dodeljena vloga razreševalnega dejavnika pri okvari naravne tolerance. Dokazano je, da se nastajanje protiteles pojavlja v ščitnici, izvajajo ga derivati beta celic, kar je T-odvisen proces. Nastanek protiteles proti tiroglobulinu (ATA), mikrosomskemu antigenu (AMA) in receptorju TSH vodi do pojava imunskih kompleksov, sproščanja biološko aktivnih snovi, kar na koncu povzroči destruktivne spremembe v tirocitih in zmanjša delovanje ščitnice. Posledica kroničnega tiroiditisa je hipotiroidizem. Posledično so lahko patomorfološke spremembe hipertrofične ali atrofične.

Zmanjšanje koncentracije ščitničnih hormonov v krvi spodbuja povečano sproščanje tirotropina iz hipofize, kar povzroči povečano rast preostalega tirotropina (s poznejšo infiltracijo z limfociti) z nastankom kompleksov antigen-protitelo in uničenjem folikularnega epitelija. Citotoksični učinek je odvisen od delovanja K celic v kombinaciji z avtoprotitelesi. Tako postopno povečanje simptomov hipotiroidizma spremlja povečanje velikosti žleze in na koncu nastanek golše.

Za atrofično obliko je značilna klinična slika hipotiroidizma brez povečane žleze, tudi pri visoki ravni TSH v krvi. To stanje kaže na neobčutljivost ščitničnega epitelija na hormon. V literaturi so bila objavljena poročila, katerih avtorji so ta pojav pojasnili z učinkom tiroglobulina, sproščenega v kri, na membranske receptorje TSH. Hkrati je bila opažena obratna sorazmernost med koncentracijo tiroglobulina in občutljivostjo receptorjev.

T. Feit je s citokemično metodo dokazal, da imajo bolniki z atrofijo ščitnice lahko imunoglobuline G, ki lahko blokirajo rast ščitničnega tkiva, ki jo povzroča TSH. Ista protitelesa so bila najdena pri tirotoksikozi brez povečanja žleze. Ugotovljeno je bilo, da bolniki z atrofijo ščitnice včasih rodijo otroke z družinsko obliko prirojenega hipotiroidizma. Druga značilnost redkih vrst Hashimotovega tiroiditisa je atipična varianta kliničnih manifestacij, ko hipertiroidno fazo nadomesti hipotiroidna, nato pa se hipertiroidizem ponovno razvije. Vendar pa do danes vzroki za tak potek kroničnega tiroiditisa niso natančno znani. Toda dejstvo, da se v krvi bolnikov s kroničnim tiroiditisom občasno določajo imunoglobulini, ki stimulirajo ščitnico, nam omogoča domnevo, da hipo- in hipertiroidna faza odražata razmerje med protitelesi, ki stimulirajo ščitnico, in protitelesi, ki blokirajo ščitnico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patološka anatomija

Pri Hashimotovem tiroiditisu je ščitnična žleza povečana na 50-150 g ali več; gosta, včasih lesnata, z neravnino. Na prerezu je njena snov pogosto belo-marmorirana ali belkasto-rožnata, včasih rumenkasta, z veliko režnjeno strukturo. Na tem ozadju so pogosti bezgavki različnih velikosti in vrst. Žleza ni zraščena z okoliškimi tkivi. Stroma žleze je obilno infiltrirana z limfoidnimi elementi, vključno s plazemskimi celicami. Opažena je tvorba tipičnih limfoidnih foliklov različnih velikosti s svetlimi središči in jasno plaščno cono. V redkih primerih je infiltracija difuzna in jo povzroča bodisi kopičenje majhnih limfocitov bodisi pretežno plazemske celice. Infiltrati povzročijo ločitev ščitničnih foliklov, včasih se ohranijo veliki lobuli, v katerih najdemo folikle z morfološkimi znaki povečane funkcionalne aktivnosti (pojavi hasitoksikoze). Na drugih področjih so folikli majhni, obloženi s stisnjenimi ali hipertrofiranimi epitelijskimi celicami, preoblikovanimi v Hürthle-Ashkenazijeve celice. Koloid je gost ali odsoten. V degenerativno spremenjenih foliklih najdemo deflacionirane folikularne in velikanske večjedrne celice, ki nastanejo iz folikularnega epitelija. Limfoidni elementi se včasih nahajajo v steni folikla, stiskajo folikularne celice, vendar uničujejo njihovo membrano in ohranjajo svojo. V preživelih foliklih se pojavi tudi transformacija folikularnega epitelija v Hürthle-Ashkenazijeve celice; te celice imajo pogosto velikanska, grda jedra, binuklearna itd. Stroma žleze je pogosto fibrotična, zlasti v interlobularnih septih. Stopnja fibroze je zgodnja. Žleza lahko dobi gosto, včasih lesnato konsistenco. Takrat je žlezo težko ločiti od Riedelovega tiroiditisa. To je vlaknata različica Hashimotove bolezni. Obstaja stališče, da spremembe v ščitnici pri tej bolezni, če sčasoma napredujejo, potekajo zelo počasi.

Pri plazmocitnocelični varianti bolezni je infiltracija difuzna, pretežno s plazemskimi celicami. V teh primerih je transformacija tirocitov v Hürthle-Ashkenazijeve celice še posebej intenzivna, prav tako pa tudi uničenje parenhima žleze, vendar se fibroza strome pojavlja redko.

V atrofični obliki masa žleze ne presega 5-12 g, v pomembnem delu pa je parenhim nadomeščen s hialiniziranim vezivnim tkivom, ki vsebuje limfoidne elemente s primesjo plazemskih celic. V ohranjenih foliklih opazimo bodisi transformacijo tirocitov v Hürthle-Ashkenazijeve celice bodisi ploščatocelično metaplazijo.