Vzroki in patogeneza hipotiroidizma

V veliki večini primerov (90-95%) je hipotiroidizem posledica patološkega procesa v sami ščitnici, kar zmanjšuje raven produkcije hormonov (primarni hipotiroidizem). Kršenje regulativnega in stimulatorni učinek hipofize ali hipotalamusa tirotropin sproščujoči faktor (tireoliberina) vodi na sekundarno hipotiroidizmom, pogostost znatno manjša primarni. Večinoma nerešeno vprašanje perifernih hipotiroidizem, pride bodisi zaradi kršitve presnove tiroidnih hormonov v obodu, še zlasti oblikovanje T ₄ ni t ₃ in neaktivni, povratne T ₃, ali z zmanjšanjem občutljivosti organov jedrskih receptorjev in tkiv ščitnice hormoni. Vprašanje starostno degradacije ravni aktivnih ščitničnih hormonov kot posledica slabega perifernega metabolizma in sprememb v ščitnici samem med postopkom staranja ostaja sporno. Pri presejanju populacij, starejših od 60 let, v nekaterih študijah je bil navidezni hipotiroidizem ugotovljen pri 3,4%, predklinični pri 5,2% preiskovancev, v drugih pa je bila stopnja odkritja znatno nižja.

Vrednotenje ščitnice in njegovo vlogo pri različnih kliničnih sindromov in bolezni lahko težavno zaradi sprememb v obodni presnovi tiroidnih hormonov, kar vodi do zmanjšanja ravni TK v številnih bolezni in stanj, kot so nefrotskega sindroma, jetrne ciroze, včasih med nosečnostjo .

Očitno je, da je pomen sindroma periferne neobčutljivosti na ščitnične hormone v genezi hipotiroidizma podcenjen v resnični klinični praksi.

Trenutno je pri odraslih najpogostejši primarni hipotiroidizem, ki se pojavi na osnovi kroničnega avtoimunskega tiroiditisa. V zvezi s tem je bila precej preoblikovana zamisel o tako imenovanem idiopatskem hipotiroidizmu kot glavni varianti spontane ščitnične insuficience. S kroničnim ščitničnim tkivom ščitnične žlezde po stopnji infiltracije se postopoma atrofija in nadomesti s fibrotično. Žleza se lahko tudi zmanjša v velikosti in se bistveno ne spremeni, in hipertrofijo zaradi kompenzacijske hiperstimulacije TSH (goiter Hashimoto).

Primarni hipotiroidizem v različnih kombinacijah s lezije nadledvične žleze, spolne žleze, obščitnice in trebušne slinavke, in v mladosti in pri otrocih s glivičnih bolezni kože, vitiligo in alopecije je znana kot sindrom primarna pomanjkanje dedni, od katerih je avtoimunska narava je neizpodbitno. S tem in s porazom endokrinega sistema pri bolnikih, ki so lahko druge avtoimunske bolezni (bronhialna astma, perniciozna anemija, atrofični gastritis). Primarni hipotiroidizem se pojavlja zaradi več razlogov.

1. Zapleti zdravljenja po:
   • operativno zdravljenje različnih bolezni ščitnice;
   • zdravljenje toksičnega goveja z radioaktivnim jodom;
   • radioterapija za maligne bolezni organov, ki ležijo na vratu (limfom, karcinom laringeja);
   • slabo nadzorovano zdravljenje s tirotonskimi zdravili (merkazolil, litij);
   • uporaba zdravil, ki vsebujejo jod, vključno z rentgenskimi kontrastnimi sredstvi;
   • sprejem glukokortikoidov, estrogenov, androgenov, sulfanilamidnih pripravkov.
2. Škodljive lezije ščitnice: tumor, akutne in kronične okužbe (tiroiditis, absces, tuberkuloza, aktinomikoza in redko amiloidoza, sarkoidoza, cistinoze).
3. Dysgenesis (aplazija ali hipoplazija) ščitnice zaradi intrauterinskih rastnih napak je običajno pri novorojenčkih in otrocih 1-2 let, pogosto v kombinaciji z gluhostjem in kretinizmom. Včasih je preostanek ščitničnega tkiva v podjezični ščitnici in na korenu jezika. Razvojno okvaro ščitnice lahko povzroči pomanjkanje joda v okolju, nezdravljeni hipotiroidizem mater, dedna predispozicija.

Sekundarni hipotiroidizem razvije pri vnetnih, destruktivnih ali travmatskih poškodb hipofize in / ali hipotalamusa (tumorja, krvavitve, nekrozo, sevanjem in kirurške hipofizektomije) nezadostne sproščanje TRH in TSH in poznejše znižanje ščitnice funkcionalno aktivnost. Izolirana motnja sinteze TSH je zelo redko opazovana. Najbolj sekundarno hipotiroidizem pojavi znotraj celotnega hipofize (predvsem sprednje klina) in združili z hipogonadizma hypocorticoidism s presežkom rastnega hormona.

[1], [2], [3]

Patogeneza hipotiroidizma

Patogeneza (zlasti primarna) hipotiroidizem definirana zmanjšanje ravni ščitničnega hormona z vplivom na spekter fiziološke funkcije in presnovnih procesov v telesu. Zaradi tega so vse vrste izmenjav inhibirana, recikliranje tkiva s kisikom zaviral oksidacijo reakcije in zmanjša aktivnost različnih encimskih sistemov, izmenjavo plinov in glavno izmenjavo. Počasnejša sintezo in razgradnjo proteinov in beljakovin frakcije, kot tudi postopek za njihovo odstranitev iz telesa vodi do znatnega povečanja proteinski razgradni produkti ekstravaskularnimi prostorih organov in tkiv, kožo, skeletne in gladke mišice. Kreatin fosfat se kopiči zlasti v miokardiju in v drugih mišičnih skupinah. Hkrati zmanjšano vsebnost nukleinskih kislin (DNA, RNA), proteina spektra krvi giblje navzgor globulinov frakcij in koncentrati v intersticiju znatne količine albumin modificiran hemoglobina strukturo. Patogeneza povečanje trans kapilarne membrane prepustnost in beljakovin značilnost hipotiroidizem ni raziskan veliko. To kaže na možnost vpletenosti vazoaktivnih snovi (na primer, histamin), več kot verjetno zaradi upočasnjene limfno drenažo, zmanjšanje beljakovin vrne v krvni obtok.

V srce, pljuča, ledvica, serozni votlin in še posebej v vseh plasteh kože pretirano deponirane glycosoaminoglycanes kisline (GAG), predvsem glukuronska kislina in v manjši meri - hondroitin. Ravni Glikozoaminoglikanov v fibroblastih krvi pod neposrednim vplivom tiroidnih hormonov, redko povečuje. V študijah avtorji izvedenih skupaj z A. N. Nazarova se izkaže, da zvišanja ravni glikozoaminoglikanov s trajanjem bolezni.

Presežni glikozoaminoglikani spreminjajo koloidno strukturo veznega tkiva, povečujejo njegovo hidrofilnost in vežejo natrij, ki tvori miksedem v pogojih oviranega limfnega pretoka.

Na mehanizem zamude v tkivih natrija in vode lahko vpliva tudi presežek vazopresina, katerega produkcijo zavirajo tiroidni hormoni, pa tudi zmanjšanje ravni atrijskega natriuretičnega faktorja. Skupaj s težnjo za zvišanje ravni intracelularnega in intersticijskega natrija se nagiba k hiponatremiji in zmanjšanju ravni intracelularne koncentracije kalija. Zmanjšana je tudi nasičenost tkiv s prostimi kalcijevimi ioni. Upočasnjena uporaba in odstranitev lipoliznih produktov, zvišanje ravni holesterola, trigliceridov, beta-lipoproteinov.

Pomanjkanje ščitničnih hormonov zavira razvoj možganskega tkiva in zmanjšuje višjo živčno aktivnost, kar je še posebej opazno v otroštvu. Toda odrasli razvijejo hipotiroidno encefalopatijo, za katero je značilno zmanjšanje duševne aktivnosti in inteligence, slabitev pogojenega in brezpogojnega refleksnega delovanja. Fiziološka aktivnost drugih endokrinih žlez je omejena in predvsem nadledvična skorja, ki hitro zmanjšuje njegovo delovanje pri hipotermiji. Prav tako je motena periferna presnova kortikosteroidov in spolnih hormonov (slednja vodi do anovulacije). Vendar pa se raven kateholaminov kompenzira, toda brez odsotnosti ščitničnih hormonov se njihovi fiziološki učinki ne realizirajo zaradi zmanjšanja občutljivosti beta adrenoreceptorjev. Zmanjšanje ravni ščitničnih hormonov v krvi z mehanizmom negativnih povratnih informacij povečuje izločanje ščitničnega stimulirajočega hormona in pogosto prolaktina. TTG stimulira kompenzacijsko hiperplazijo ščitničnega tkiva, tvorbo cist, adenomov itd.

Osnova hypothyroid koma ležijo depresija respiratornega sredini in progresivno upada srčnega proizvodnje, povečanje cerebralno hipoksijo in hipotermijo kot posledica celotne hypometabolism v hitrosti padca večjih metabolnih reakcij in porabe kisika. Poleg depresije respiratornega centra pljučno prezračevanje ovira kopičenje bronhialne sekrecije in zmanjšanje refleksa kašlja. Najpomembnejša povezava v patogenezi, ki določa težo in prognozo, je hipokortizem. Pri izgubi zavesti običajno sledi predkoma, ko so osrednji simptomi hipotiroidizma koncentrirani in ponderirani. V pogojih hude hipotermije (30 ° C in celo nižje) se funkcija vseh notranjih organov in predvsem nadledvičnih žlez zmanjša. Vendar je telesna temperatura v hipotiroidni komi v redkih primerih lahko normalna. Diagnoza in diferencialna diagnoza sta lahko težavna, če ni hipotireoidizma ali zdravljenja z radioaktivnim jodom. Tak tip terapije vodi do oddaljenega hipotiroidizma, katerega glavni simptomi spodbujajo starostno odvisnost.

Obdukcija

Razlog za zmanjšanje delovanje ščitnice, so najpogosteje atrofični spreminja njena izražena v različnem obsegu. Pri hudo atrofijo železa ima maso ne več kot 3,6 g in je predstavljal odebeljeno kapsule s razvitih krvnih žil in vezne plasti tkiva, med katerima se nahaja nekaj otočkov ščitničnega tkiva iz majhnih foliklov z gosto koloida in folikularnih celic ali ploščatih celic Hurthle-aškenaškega. V stromi obstaja nekaj limfoidne prodrli s primesjo makrofagov in drugih celic. Včasih je zaznana maščobna infiltracija. Takšne spremembe običajno pojavi hipotiroidizem, povezanih z moteno thyrotropic hipotalamusa funkcije in / ali hipofize.

Če je prirojeni hipotiroidizem povzročen genetsko in ga spremlja nezmožnost ščitnične žleze, da proizvede hormone, se zabeleži goiter. Hkrati se poveča železo zaradi hiperplazije in hipertrofije ščitničnega epitelija, tvornih pramenov, trdnih grozdov, cevastih in redko folikularnih struktur s praktično brez vsebine. Epitel ščitnice je velik, pogosto z lahkotno vakuumirano citoplazmo. Jedro so še posebej hipertrofirane. Lahko so velikanski in grdi. Ta epitel se intenzivno proliferira, kar vodi k hitri rasti goiterja. Skupna resekcija ščitnice, ki jo proizvajajo ti bolniki, je pogosto nerikalna. Goiter se hitro ponovi. Spremembe strjevanja in displazije v ščitničnem epiteliju postanejo še bolj izrazite. Ti primeri se pogosto obravnavajo kot rak ščitnice. Vendar odsotnost angioinvasionja in kalitev kapsule žleze ne omogoča zdravljenja te patologije kot malignih novotvorb. V teh primerih so recidivi in povečano proliferacijo ščitničnega epitelija posledica hiperstimulacije njihovih TSH. V takšnih žlezah pogosto obstajajo številni adenomi različnih struktur, zlasti embrionalni tipi.

V skeletnih mišicah hipertrofijo opazili pri hipotiroidizem porcij mišičnih vlaken z izginotjem prečnega striation v njih, vrzel miofibrile sarkolemski kršitve integritete, otekanje posameznih vlaken, povečati število jeder z njihovo prerazporeditvijo vlakna. Včasih obstaja infiltracija limfoplazmocitov, kot pri polimiozitisu. Vse te spremembe so značilne za miksedem in se obravnavajo kot miokedemična miopatija.

V srcu bolnikov z miksedemom pogosto prihaja do perikardialnega edema in v koronarnih arterijah - več ateroma. Bazalna membrana miokardnih kapilar je navadno močno zgostila.

Hipofatna žleza se pogosto poveča, v njej lahko najdemo različne spremembe: močno zmanjšanje granulacije acidofilov, povečanje števila rahlo granuliranih bazofilov.

Nadledvična skorja je atrofirana. Avtomimunski hipotiroidizem se lahko kombinira z avtoimunsko lezijo nadledvične skorje (Schmidtov sindrom).

Hipotiroidna polinevropatija je predvsem posledica nevroaksialne degeneracije, kar pa poslabša tudi mieksedemsko miopatijo.

Pojavi hipotiroidizem lahko poleg različnih izvedbah nodularne golše, predvsem koloidni in splošnega ali izoliranega amiloidoze ščitnico pod kateri nastanejo atrofije zaradi velike parenhimske amiloidnih depozitov v bazalne membrane foliklov in žlez strome.