Vzroki, patogeneza in epidemiologija difterije

Davico povzroča Corynebacterium diphtheiiae (rod Corynebacterium, družina Corynebacteriaceae), grampozitivna paličasta bakterija, ki ne tvori spor.

Corynebacterium diphtheriae raste le na posebnih hranilnih medijih (najpogostejši je teluritni medij). Glede na svoje biološke lastnosti so korinebakterije davice razdeljene v tri biovarje: mittis (40 serovarjev), gr avis (14 serovarjev) in tesno sorodni intermedius (4 serovari). Glavni dejavnik patogenosti patogena je tvorba toksinov. Netoksigeni sevi ne povzročajo bolezni. Difterijski toksin ima vse lastnosti eksotoksina: toplotno labilnost, visoko toksičnost (drugič takoj za botulinskim in tetanusnim toksinom), imunogenost, nevtralizacijo z antitoksičnim serumom.

Davični bacil je v okolju stabilen: v davičnih filmih, na gospodinjskih predmetih, v truplih preživi približno 2 tedna; v vodi, mleku - do 3 tedne. Pod vplivom razkužil v normalnih koncentracijah umre v 1-2 minutah, pri kuhanju pa v trenutku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza davice

Na splošno velja, da je eksotoksin davice primarni škodljivi dejavnik pri davici. Hude oblike davice se pri posamezniku razvijejo le v odsotnosti ali nizkem titru antitoksičnih protiteles. Toksin, ki je prodrl v kri, interagira s celico tako, da se veže na citoplazemske receptorje.

Davični toksin lahko poškoduje katero koli celico, zlasti pri visokih koncentracijah, najpogosteje pa prizadene ciljne celice: kardiomiocite, oligodendrogliocite in levkocite.

Poskus je pokazal, da eksotoksin blokira mehanizem prenosa karnitina, ki je univerzalnega pomena v presnovnem sistemu. Ta koncept je bil potrjen v klinični praksi. Obstajajo dokazi o visoki učinkovitosti uporabe karnitina za zdravljenje in preprečevanje miokarditisa pri davici. Zaradi blokade mehanizma prenosa karnitina s strani toksina so glavne poti presnove beljakovin (aminokislin), maščob in ogljikovih hidratov motene, ker acetil-CoA ne more preiti skozi citoplazemsko membrano mitohondrijev in vstopiti v Krebsov cikel. Celica začne doživljati energijsko "lakoto", zaradi česar se glavne presnovne poti spremenijo. Posledično se pri hudi poškodbi celic koncentracija reduciranih oblik nikotinamid adenin dinukleotida, laktata in vodikovih ionov v citosolu poveča, glikoliza pa se zavira, kar lahko privede do dekompenzirane znotrajcelične acidoze in celične smrti. Znotrajcelična acidoza in visoka vsebnost maščobnih kislin povzročata aktivacijo lipidne peroksidacije. Pri izraziti intenzifikaciji lipidne peroksidacije destruktivne spremembe membranskih struktur povzročijo nepovratne premike v homeostazi. To je eden od univerzalnih mehanizmov celične dezorganizacije in smrti. Zaradi poškodbe ciljnih celic pri hudi davici pride do naslednjih patofizioloških sprememb.

• V prvih dneh bolezni je največji pomen razvoj hipovolemije in DIC sindroma.
• Poškodba kardiomiocitov z eksotoksinom (pri bolnikih s hudo davico, že od prvih dni bolezni).
• Nevronske okvare se pojavljajo pri vseh oblikah davice, pri hudi davici pa so te spremembe vedno obsežne in izrazite. Poleg možganskih in somatskih živcev huda davica prizadene tudi parasimpatični del avtonomnega živčnega sistema.

Večfaktorska narava poškodb različnih organov in sistemov (delovanje toksinov, kaskada citokinov, lipidna peroksidacija, razvoj različnih vrst hipoksije, avtoimunski procesi itd.) se v klinični praksi kaže z razvojem številnih sindromov.

Glavni vzroki smrti pri davici so okvara srca, paraliza dihalnih mišic, asfiksija pri davici dihalnih poti, sindrom DIC z razvojem akutne odpovedi ledvic in/ali sindroma dihalne stiske pri odraslih ter sekundarna bakterijska okužba, pljučnica, sepsa).

Epidemiologija davice

Vir povzročitelja so bolniki s katero koli klinično obliko davice, pa tudi nosilci toksigenih sevov. Glavna pot prenosa povzročitelja je po zraku, možen je stik z gospodinjstvom (na primer pri davici kože), v redkih primerih pa prehranski (mleko). Dovzetnost za davico je univerzalna, vendar se pri nekaterih ljudeh infekcijski proces pojavi v obliki asimptomatskega nosilstva.

Imunost proti davici je antitoksična, ne antibakterijska. Možne so ponavljajoče se bolezni in bolezni pri cepljenih ljudeh, ki se pogosto pojavljajo v blagi obliki.

Najaktivnejši vir okužbe so bolni ljudje. Obdobje kužnosti je individualno in ga določajo rezultati bakteriološke preiskave. Nosilci so nevarni zaradi njihovega večjega števila v primerjavi z bolniki, odsotnosti kliničnih simptomov in aktivnega načina življenja. Posebej nevarni so nosilci, ki trpijo za okužbami dihal, pri katerih se aktivira mehanizem prenosa povzročitelja. Povprečno trajanje prenašanja je približno 50 dni (včasih več). Število nosilcev toksigenih korinebakterij je stokrat večje od števila bolnikov z davico. V žariščih davice so lahko nosilci do 10 % ali več navzven zdravih ljudi. Davica se uvršča med nadzorovane okužbe, tj. incidenca je visoka, če ni bilo izvedeno množično cepljenje prebivalstva. V preteklosti in med zadnjo epidemijo je bila opažena jesensko-zimska sezonskost. Pred začetkom načrtovanega cepljenja je bila za davico značilna periodičnost: povečanje incidence se je pojavljalo vsakih 5–8 let in je trajalo 2–4 leta. 90 % bolnikov so bili otroci; med zadnjo epidemijo so med okuženimi prevladovali odrasli.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]