Vzroki in patogeneza policistične bolezni ledvic

Prvi poskus razlage vzrokov policistične ledvične bolezni je bila ustanovitev teorije vnetne retencije, ki jo je leta 1865 predstavil R. Virchow. Predlagane so bile tudi druge teorije (sifilitična, neoplazmatska teorija), ki so trenutno le še zgodovinskega pomena.

Večina avtorjev meni, da ima policistična ledvična bolezen teratogene vzroke, ki nastanejo kot posledica motenj embrionalnega razvoja ledvic v fazi zlitja izločalnega in sekretornega aparata, ko v številnih nefronih ni stika rastočega začetnega dela sečevoda z metanefrogenim tkivom. Ledvični tubuli, ki niso povezani z izločalnim sistemom, so podvrženi cistični degeneraciji. Z napredovanjem tega procesa pride do povečane kompresije parenhima in smrti pomembnega dela nefronov.

Glede na nove raziskave je vzrok policistične ledvične bolezni motnja delitve ampule. Ampula povzroči nastanek nefrona. Po delitvi se ena polovica ampule združi z nefronom, druga pa povzroči nastanek novega nefrona, s katerim se nato združi. Obe ampuli se ponovno delita in tvorita nov nefron.

Velikost cist je odvisna od sekretornega tlaka in tkivne odpornosti nerazvitih izločilnih vijugastih tubulov. To lahko pojasni prisotnost cist različnih velikosti - od drobnih, majhnih do velikih. V zvezi s tem je pomembno vprašanje: ali vsi nefroni na cistično degeneriranih območjih odmrejo ali nekateri še naprej delujejo? Pri preverjanju delovanja nefronov policističnih ledvic so nekateri raziskovalci z uvedbo inulina in kreatinina dokazali, da spremenjeni nefroni, zlasti pri majhnih cistah, delujejo, saj so v vsebini cist našli začasni urin, ki nastane s filtracijo skozi glomerulotubularni sistem ledvic. Iz tega sledi zaključek, ki je pomemben v praksi: med operacijo ignipunkcije se ne smejo uničiti ciste, katerih premer ne presega 1,0-1,5 cm.

Ciste se nahajajo po celotni površini ledvice med normalnim ledvičnim tkivom. To potrjujejo podatki histološke preiskave, ko v preparatih poleg spremenjenih glomerulov in nefronov najdemo tudi normalne glomerule in tubule. R. Scarpell in sodelavci so leta 1975 postavili hipotezo, po kateri je razvoj cist v ledvicah povezan z imunološko nezdružljivostjo metanefrogenega blastoma in ureteralnih klic. Svojo domnevo potrjujejo z dejstvom, da se koncentracija komplementa C3 sistema komplementa v krvnem serumu bolnikov s policistično boleznijo ledvic zmanjša.

Policistična bolezen ledvic je vedno bilateralna razvojna anomalija, število in velikost cist pa se v obeh ledvicah pogosto razlikujeta. Pogosto imajo bolniki hkrati s policistično boleznijo ledvic tudi policistično bolezen jeter in trebušne slinavke, kar je razloženo s tesnimi funkcionalnimi in morfološkimi korelacijami teh organov.

Glavni dejavnik, ki določa nastanek in napredovanje ledvične odpovedi pri bolnikih z anomalijami ledvične strukture, je pielonefritis, ki je dolgo časa latenten in se šele čez nekaj časa klinično manifestira. To je v veliki meri posledica motenega prehoda urina ter značilnosti nenormalnega limfnega in krvnega obtoka v ledvicah. Razvoj in napredovanje ledvične odpovedi ni odvisno le od stopnje in resnosti pielonefritisa, temveč tudi od števila izklopljenih nevronov. Pojav in razvoj pielonefritisa olajša tudi venska staza, ki jo povzroči stiskanje ledvične vene in njenih vej z velikimi cistami. Venska staza v ledvicah vodi do anoksije in povečane prepustnosti žilne stene, kar posledično povzroči edem ledvične strome, kar ustvarja najugodnejše pogoje za razvoj okužbe v intersticijskem tkivu tega organa.

Pojav in razvoj bilateralnega kroničnega pielonefritisa pri policističnih ledvicah vodi do drastičnih funkcionalnih sprememb ne le v ledvicah, temveč tudi v jetrih. Motena je presnova beljakovin, protrombina, antitoksičnih snovi, ogljikovih hidratov, maščob, deaminacijskih snovi, encimov in steroidov. Izboljšanje kazalnikov funkcionalne aktivnosti jeter med konzervativnim predoperativnim zdravljenjem je ugoden prognostični znak.

Obstajalo je mnenje, da razvoj policistične bolezni ledvic poteka enako pri novorojenčkih in odraslih. Vendar pa sta N. A. Lopatkin in A. V. Lyulko (1987) navedla podatke, ki kažejo, da se policistična bolezen ledvic pri otrocih in odraslih razlikuje tako patogenetično kot klinično.

Klasifikacija policistične bolezni ledvic

Mnogi avtorji, upoštevajoč morfološke značilnosti in klinični potek policistične bolezni ledvic, razlikujejo policistično bolezen pri novorojenčkih, otrocih, mladostnikih in odraslih. Poglobljena klinična, genetska in morfološka analiza je pokazala, da je kljub pomembnim razlikam med policistično boleznijo ledvic pri novorojenčkih, otrocih in mladostnikih to patološko stanje v bistvu enako. Za policistično bolezen pri otrocih je značilen avtosomno recesivni tip dedovanja bolezni, vendar se mutacija pojavlja v različnih genih.

Pri novorojenčkih so policistične ledvice enakomerno povečane, njihova embrionalna režnja je ohranjena. Na prerezu ledvice so ciste enake velikosti in oblike, lokalno razpršene med normalnim parenhimom, skorja in medula nista jasno omejeni. Pri starejših otrocih in mladostnikih se morfološka slika policistične bolezni ledvic razlikuje po tem, da je v patološki proces vključenih že več kot 25 % tubulov. Ledvice so znatno povečane, površina je gomoljasta. Skozi vlaknato kapsulo so vidne ciste. Na prerezu, med dolgočasnim ledvičnim parenhimom, je razpršenih veliko cist, ki niso več enake velikosti kot pri novorojenčkih, ampak različnih velikosti, čeprav so manjše kot pri odraslih. Lumen tubulov je razširjen, ponekod stisnjen, nefroni so nerazviti.

Pri odraslih se količina nespremenjenega parenhima znatno zmanjša. Tekočina v cistah je prozorna, med vnetjem gnojna, med krvavitvami pa rjava. Vsebina cist se od plazme razlikuje po sestavi glavnih elektrolitov in je sestavljena iz sečnine, sečne kisline in holesterola. Ko so ledvice prerezane, je njihova površina posuta s cistami različnih premerov. Praviloma se velike ciste izmenjujejo z majhnimi, raztresenimi po ledvičnem parenhimu in spominjajo na satje nepravilne oblike.

Glede na trajanje procesa in stopnjo sekundarnih zapletov parenhim pridobi sivkast odtenek, njegova funkcionalna sposobnost pa se postopoma zmanjšuje.

Mikroskopski pregled nezapletenih cist pokaže, da je njihova notranja površina obložena s kubičnim epitelijem. Stene cist so sestavljene iz tanke plasti gostega vezivnega tkiva, ki ga prežemajo majhni, nepulpabilni živčni snopi, ki se širijo v nerazvitih gladkih mišicah. Število živčnih struktur se znatno zmanjša, ko se pridruži okužba. Odmrt živčnih elementov v policistični ledvici je posledica anoksije zaradi ishemije ledvičnega tkiva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]