Vzroki in patogeneza primarnega hiperalderosteronizma

Obstajajo naslednji etiopatski in klinični ter morfološki znaki primarnega hiperaldosteronizma (E. G. Biglieri, JD Baxter, modifikacija).

1. Adenoma za nadledvično skorjo, ki proizvaja aldosteron, je aldosterom (Connov sindrom).
2. Bilateralna hiperplazija ali adenomatoza nadledvične skorje.
   • Idiopatski hiperaldosteronizem (nestisnjena hiperprodukcija aldosterona).
   • Negotov hiperaldosteronizem (selektivno zatiranje proizvodnje aldosterona).
   • Glukokortikoidadpadrivaemyj giperaldosteronizm.
3. Adenoma, ki tvori aldosteron, glukokortikoidno zatrt. 
4. Karcinom nadledvične skorje.
5. Vnadr-adrenalni hiperaldosteronizem (jajčniki, črevesje, ščitnična žleza).

Skupno vsem oblikam primarnega hiperaldosteronizma je nizka aktivnost renina v plazmi (ARP) in drugačna - merilo in narava njegove neodvisnosti, to je sposobnost stimuliranja zaradi različnih regulativnih učinkov. Diferencirana je tudi proizvodnja aldosterona kot odziv na stimulacijo ali zatiranje. "Avtonomija" hipersekretije aldosterona je najbolj popolna pri aldosteroma (Connesov sindrom). Kompleksna, heterogena skupina je primarni hiperaldosteronizem v dvostranski hiperplaziji nadledvične skorje, patogeneza posameznih variant je v veliki meri nedefinirana.

Idiopatske aldosteronizem (IS) je značilna relativna neodvisnost izločanje aldosterona. Tako je znatno povečanje intravaskularno volumen (2 litra uvedba izotonične raztopine natrijevega klorida 2 uri) ni zmanjšujejo raven aldosterona in prehrano z nizko vsebnostjo natrija (10 mmol / 24 h) odpravljanje in sprejemanje aktivne saluretics ne stimulira ATM. Poleg tega spremembo položaja telesa in ortostatske obremenitvi (4-urno hojo) in neposreden vpliv na nadledvične žleze preko ACTH, kalij in zlasti angiotenzina II povečajo izločanje aldosterona, in v nekaterih primerih ATM. Večina bolnikov z idiopatsko hiperaldosteronizmom ne odzivajo na dajanje zmanjšanja Doxey aldosterona (quenchable hiperaldosteronizem), čeprav majhen del le-tega obdrži normalno reakcijo posrednem povečanje intravaskularno obsega in dajanje pripravka zmanjša koncentracijo aldosterona ( "nedoločeno" aldosteronizem). Možno je, da je relativna avtonomija dvostranske hiperplazije, adenomatozo zlasti nadledvične žleze, je rezultat predhodne dolgoročnega stimulacijo. Zato je veljavnost teh pojmov kot "sekundarni primarni" hiperaldosteronizem. Obstaja več hipotez o izvoru stimulacije. Ne zavrne vpliv, ki prihaja iz nadledvično žlezo same žleze, zlasti iz sredice. To poročali izolirani iz krvi bolnikov z idiopatsko aldosteronizem aldosteronstimuliruyuschego faktor, ki domnevno sintetiziranih v vmesnem režnja hipofize, ustvarja znatno količino peptidnih derivatov in proopiome-lanokortina - POMC. Aldosteronstimuliruyuschee njihov vpliv izkazal eksperimentalno. POMC je tudi prekurzor ACTH in sintetizira v sprednjem klina. Če pa je stopnja POMC v obeh mešičke enako stimulira-kortikotropin sprostitvenega faktorja, občutljivost negativno povratno zvezo, kadar ga dajemo glukokortikoidov mnogo nižjo hormonov iz srednjega klina. Ti podatki bi skupaj na začetku in ACTH in hipotetično aldosteronstimuliruyuschy faktor srednjega režnja hipofize, vendar pa kažejo na drugačen način njihove ureditve. Prav tako je znano, da je dopamin in njene agonistov, inhibicijo sinteze aldosterona, so veliko bolj aktivni hormon zavira nastajanje vmesne klina, kot spredaj. Skupaj z eksperimentalnimi podatki o vpletenosti vmesnega režnja hipofize k patogenezi idiopatske hiperaldosteronizem obstajajo klinični dokazi.

Obstoj glukokortikoidni primarni hiperaldosteronizem bil prvič prikazan Suter zemlji et al. Leta 1966. To je redka oblika dvostranskega adrenalna hiperplazija, ki ima vse glavne klinične in biokemične funkcije za primarni hiperaldosteronizem, vključno z nizko PRA, pojavlja predvsem pri moških, pogosto je dedna, včasih sledljiva tri generacije prenašajo kot avtosomno dominantno lastnost . Pomanjkanje absolutno razmerje med ACTH in izločanje aldosterona povzroča veliko negotovosti v patogenezo tej obliki, saj kaže na realnost nadzora aldosterona ob ACTH. Uvedba slednjih povzroči dvig in uporabo glukokortikoidov - znižana koncentracija aldosterona pri bolnikih z glukokortikoidi aldosteronizem. Znan tudi glyukokortikonezavisimye oblika aldosteronprodutsiruyuschih adrenokortikalno adenomov.

Dejavnost aldosterona v primarnem hiperaldosteronizmu se kaže v njegovem specifičnem vplivu na prevoz natrijevih in kalijevih ionov. Z vezavo na receptorje, ki se nahajajo v številnih izločevalnih organov in tkiv (ledvičnih cevkah, znojnic in žlez slinavk, črevesni sluznici), kontrol aldosterona in izvaja mehanizem za izmenjavo kationov. V tem primeru se določi stopnja izločanja in izločanja kalija in omeji obseg reabsorbiranega natrija. Hyperproduction aldosteron povečanje natrijev reabsorpcijo inducira kalijev izgube, ki v svojem patofizioloških učinek prekrivanja vpliv resorbira natrija in tvori kompleks metabolične motnje, na katerem temelji kliniki primarni hiperaldosteronizem.

Skupna izguba s pomanjkanjem znotrajceličnih trgovin njegova kalijev vodi do univerzalne hipokaliemijo klora in kalija izločanja in zamenjavo znotraj celic na natrij in vodik spodbujanje razvoja znotrajcelične acidozo in gipokaliemicheskogo, hipokloremične zunajcelični alkaloza.

Pomanjkanje kalija povzroča funkcionalne in strukturne motnje v organih in tkivih: ledvic distalnih tubulih nemoteno in progastih mišic, centralnega in perifernega živčnega sistema. Patološko hipokaliemija učinek na živčno-mišičnega razdražljivost spojene gipomag-Niemi Nastalo zaviranje magnezijev resorpcijo. Zatiranja izločanje inzulina, hipokaliemije zmanjša toleranco do ogljikovih hidratov in hitting ledvičnega epitela, zaradi česar so odporni proti vplivom ADH. V tem primeru kršene številne ledvične funkcije, predvsem pa zmanjšuje njihovo koncentracijo sposobnosti. Hypervolaemia povzroča zadrževanje natrija, inhibira nastajanje renina in angiotenzina II, poveča občutljivost na različne vaskularne presornih endogenih faktorjev in, na koncu, prispeva k razvoju hipertenzije. V primarni hiperaldosteronizem povzročajo in adenom in hiperplazija skorje nadledvične žleze, ravni glukokortikoidi, se praviloma ne presega normo, tudi v primerih, ko morfološki substrat aldosterona čezmernim vključuje ne samo elementi glomerulne območja, ampak tudi žarek. Drugačen vzorec s karcinomom, ki so značilni intenzivno mešana hiperkortizolizma in variabilnosti kliničnega sindroma opredeljujejo prevlado nekaterih hormonov (gluco- ali mineralokortikoidov, androgenov). Poleg tega lahko res primarni hiperaldosteronizem se vozi zelo diferenciran rak skorje nadledvične žleze z normalno proizvodnjo glukokortikoidov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Obdukcija 

Morfološko se izolirajo vsaj 6 morfoloških variant hiperalderosteronizma z nizko vsebnostjo renina:

1. z adenomom nadledvične skorje v kombinaciji z atrofijo okrogle mrene;
2. z adenomom nadledvične skorje v kombinaciji s hiperplazijo glomerularnih in / ali snopnih in retikularnih con;
3. na osnovi primarnega raka nadledvične skorje;
4. z multiplo kortikalno adenomatozo;
5. z izolirano difuzno ali žariščno hiperplazijo glomerularne cone;
6. s črevesno difuzno-nodularno ali difuzno hiperplazijo vseh področij skorje.

Adenomi v zameno - raznolika vrsta strukture, kot tudi spremembe v okoliško nadledvično tkivo. Spremembe nadledvične žleze bolnikov z oblikami, ki niso tumorji z nizkim renin hiperaldosteronizem zmanjšati na hiperplazijo, difuzna ali difuzni nodularna enega, dva ali vse kortikalne območij in / ali izražanje tega pojava adenomatozna v kateri je lobularni hiperplazija skupaj z hipertrofija celic in njihovih jeder, povečano razmerje jedrskega plazma, dobiček citoplazemska citoplazma in zmanjšanje vsebnosti lipidov v njej. Histochemically za te celice je značilna visoka aktivnost steroidogenske encimov in zmanjšanja vsebnosti citoplazme lipidov v glavnem zaradi estrov holesterola. Vozlov, nastalih v glavnem v območju izstopa svetlobe, predvsem iz njenih zunanjih odsekov elementov, ki tvorijo psevdoatsinarnye ali alveolarno strukturo. Toda celice v nodularnih formacijah imajo enako funkcijsko aktivnost kot celice, ki obkrožajo svojo skorjo. Hiperplastični spremembe privedle do 2-3 kratnim povečanjem teže in adrenalno hipersekrecija alyyusterona tako nadledvične žleze. To opazimo pri več kot 30% bolnikov s hiperaldosteronizmom in nizkim ARP. Razlog za takšno bolezen se lahko izberejo iz številnih bolnikov s primarnim hiperaldosteronizmom aldosteronstimuliruyuschy faktor hipofize izvora, čeprav ni trdnih dokazov za to.