Vzroki za bolečino za prsnico

Glavni vzroki bolečine za prsnico:

• bolezni mišično-skeletnega sistema: rebriški hondrit, zlom rebra;
• kardiovaskularne bolezni: ishemija srca, ki jo povzroča ateroskleroza srčnih žil; nestabilna / stabilna angina; srčna ishemija, ki jo povzroča koronarni vazospazem (angina pektoris); sindrom prolapsa mitralnega ventila; srčna aritmija; perikarditis.
• gastrointestinalne bolezni: gastroezofagealni refluks, krči razjede požiralnika v želodcu, želodcu in dvanajstniku, bolezen žolčnika;
• tesnobe: nedoločena anksioznost ali "stres", panična motnja;
• pljučne bolezni: pleurodinija (pleuralgija), akutni bronhitis, pljučnica;
• nevrološke bolezni;
• nenavadne ali netipične bolečine za prsnico.

Bolečina v prsnem košu ni omejena na določeno starostno skupino, temveč je pogostejša pri odraslih kot pri otrocih. Najvišji odstotek so opazili pri odraslih nad 65 let, na drugem mestu pa so moški bolniki, stari 45 do 65 let.

Pogostost diagnoze po starosti in spolu

Seks	Starostna skupina (leta)	Najpogostejše diagnoze
Moški	18-24	1. Gastroezofagealni refluks
		2. Mišične bolečine v prsnem zidu
	25-44	1. Gastroezofagealni refluks
		2. Mišične bolečine v prsnem zidu
		3. Renijev hondrit
	45-64	1. Angina pektoris, nestabilna angina, miokardni infarkt
		2. Mišične bolečine v prsnem zidu
		3. "Atipična" bolečina za prsnico
	65 in več	1. Mišične bolečine v prsnem zidu
		2. "Atipična" bolečina v prsnem košu ali bolezen koronarnih arterij
Ženske	18-24	1. Renijev hondritis
		2. Anksioznost / stres
	25-44	1. Mišične bolečine v prsnem zidu
		2. Reverni hondritis
		3. "Atipična" bolečina za prsnico
		4. Gastroezofagealni refluks
	45-64	1. Angina pektoris, nestabilna angina, miokardni infarkt
		2. "Atipična" bolečina za prsnico
		3. Bolečine v mišicah na prsnem zidu
	65 in več	1. Angina pektoris, nestabilna angina, miokardni infarkt
		2. Mišične bolečine v prsnem zidu
		3. "Atipična" bolečina za prsnico ali obalno hondrijo

Enako težko je položaj zdravnika pri prvotnem zdravljenju bolečine, ko jo skuša povezati s patologijo enega ali drugega organa. Opazljivost klinikov iz prejšnjega stoletja jim je pomagala oblikovati domneve o patogenezi bolečine - če se napad bolečine zgodi brez vzroka in se sam ustavi, verjetno je bolečina funkcionalne narave. Dela, namenjena podrobni analizi bolečin v prsnem košu, niso številna; Skupine ponujenih bolečin so daleč od popolne. Te pomanjkljivosti so posledica objektivnih težav pri analizi bolnikovih občutkov.

Kompleksnost interpretacije bolečine v prsih je tudi posledica dejstva, da zaznavna patologija enega ali drugega organa v prsnem košu ali mišično-skeletnega tkiva še ne pomeni, da je vir bolečine; z drugimi besedami, odkrivanje bolezni ne pomeni, da je vzrok bolečine natančno določen.

Pri ocenjevanju bolnikov s bolečinami v prsnem košu mora zdravnik tehtati vse ustrezne različice potencialnih vzrokov bolečine, določiti, kdaj je potrebna intervencija, in izbira med skoraj neomejenim številom diagnostičnih in terapevtskih strategij. Vse to je treba storiti, ko se odzovemo na stisko, ki jo doživljajo bolniki, ki so zaskrbljeni zaradi prisotnosti življenjsko nevarne bolezni. Kompleksnost diagnoze dodatno otežuje dejstvo, da bolečina v prsih pogosto predstavlja zapleteno interakcijo psiholoških, patoloških in psihosocialnih dejavnikov. To je najpogostejša težava v primarni negi.

Pri obravnavanju bolečine za prsnico je treba upoštevati naslednjih pet elementov (vsaj): dejavniki, ki povzročajo predispozicijo; karakterizacija napada bolečine; trajanje bolečih epizod; značilnost dejanske bolečine; dejavniki, ki lajšajo bolečine.

Z vsemi različnimi vzroki, ki povzročajo bolečine v prsih, lahko sindrom bolečine združimo.

Pristopi k skupinam so lahko različni, vendar so večinoma zgrajeni na nosološki ali organski princip.

Pogojno je mogoče razlikovati 6 naslednjih skupin razlogov bolečine za prsmi:

1. Bolečina, ki jo povzročijo bolezni srca (tako imenovana bolecina v srcu). Te boleče občutke so lahko posledica pora ali disfunkcije koronarnih arterij - koronarne bolečine. Pri izvoru koronarnih bolečin "koronarna komponenta" ne sodeluje. V prihodnosti bomo uporabljali izraze "sindrom srčne bolečine", "srčna bolečina", razumevanje njihovega odnosa do določene patologije srca.
2. Bolečine, ki jih povzroča patologija velikih posod (aorta, pljučna arterija in njeno razcepljanje).
3. Bolečine, ki jih povzroča patologija bronhopulmonalnega aparata in plevra.
4. Bolečina, povezana s patologijo hrbtenice, anteriorne prsne stene in mišicami ramenskega pasu.
5. Bolečine, ki jih povzroča patologija medijev.
6. Bolečina, povezana z boleznimi trebušne votline in patologijo diafragme.

Bolečina v prsih področju in so razdeljeni v akutni in dolgo obstoječe, z jasnim razlogom in brez očitnega razloga, "ni nevarna" in bolečino služijo manifestacijo življenjsko nevarnih razmerah. Seveda je najprej treba ugotoviti, ali je bolečina nevarna ali ne. Z izrazom "nevarno" bolečine vključuje vse vrste angine (koronarogennyh) bolečina s pljučno embolijo (PE), seciranje aortne anevrizme, spontani pnevmotoraks. Z "ne-nevaren" - bolečine v patologiji medrebrne mišice, živci, osteohondralni formacije prsih. "Nevarno" bolečina spremlja nenadoma razvila resna stanja ali hude srčne motnje ali dihalna funkcija, ki omogoča dobro zožiti možne bolezni (akutni miokardni infarkt, pljučna embolija, Dissecting aortne anevrizme, spontani pnevmotoraks).

Glavni vzroki za akutno bolečino za prsnico, ki predstavljajo nevarnost za življenje:

• srčna: akutna ali nestabilna angina, miokardni infarkt, piling aortna anevrizma;
• pljučni: pljučna embolija; intenzivna pnevmotoksaksa.

Opozoriti je treba, da je pravilna interpretacija bolečine za prsnico mogoče pri običajnem fizičnem pregledu bolnika z uporabo minimalnega števila instrumentalnih metod (konvencionalni elektrokardiografski in rentgenološki pregled). Napačna začetna predstavitev vir bolečine, poleg povečanja časa pregleda bolnika, pogosto vodi do resnih posledic.

Anamneza in fizični pregled podatkov za določitev vzroka bolečine v prsih

Podatki o anamnezi	Diagnostična kategorija
	Srčni	Gastrointestinalni	Musculoskeletal
Predispozivni faktorji	Moški spol. Kajenje. Visok krvni tlak. Hiperlipidemija. Miokardni infarkt v družinski zgodovini	Kajenje. Pitje alkohola	Fizična dejavnost. Nova vrsta dejavnosti. Zloraba. Podvojene dejavnosti
Značaj napada napada bolečine	Z visoko stopnjo stresa ali čustvenega stresa	Po jedi in / ali na praznem želodcu	S ali po dejavnosti
Trajanje bolečine	Zapisnik	Od min. Pred urami	Od urah do dneva
Značilnosti bolečine	Tlak ali "gorenje"	Tlačna ali vrtalna »bolečina	Ostro, lokalno, ki ga povzročajo premiki
Dejavniki, Jemanje Bolezen	Počitek. Nitro droge pod jezikom	Eating. Antacidi. Antihistaminiki	Počitek. Analgetiki. Nesteroidna protivnetna zdravila
Potrditveni podatki	Pri napadih stenokardije so možne ali verjetne motnje ritma ali hrupa	Bolečine v epigastični regiji	Bolečina pri palpaciji na paravankih, na točkah medkestnih živcev, obolevnost periosteuma

Kardialgija (neangiogena bolečina). Kardialgija, ki jo povzročajo te ali druge bolezni srca, je zelo pogosta. Glede na njen izvor, pomen in mesto v strukturi incidence prebivalstva je ta skupina bolečin izredno heterogena. Vzroki za tako bolečino in patogenezo so zelo različni. Bolezni ali pogoji, v katerih se pojavljajo kardialne bolezni, so naslednji:

1. Primarne ali sekundarne kardiovaskularne funkcionalne motnje so ti kardiovaskularni sindrom nevrotičnega tipa ali nevrocirkulatorne distonije.
2. Bolezni perikarda.
3. Vnetne bolezni miokarda.
4. Distrofija srčne mišice (anemije, progresivne mišične distrofije, alkoholizem, pomanjkanje vitamina ali stradanje, hipertiroidizem, hipotiroidizem, Katekolaminski učinkov).

Praviloma so neangienske bolečine dobre kakovosti, ker jih ne spremlja koronarna insuficienca in ne vodijo do razvoja ishemije ali nekroze miokarda. Vendar pa pri bolnikih s funkcionalnimi motnjami, ki povzročijo povečanje (običajno kratkoročno) na ravni biološko aktivnih snovi (kateholamini), verjetnost razvoja ishemije še vedno obstaja.

Bolečina za prsmi nevrotičnega izvora. Govorimo o bolečino v srcu, kot ena od manifestacij nevroze ali nevro distonijo (vegetativno distonijo). Ponavadi so to bolečine z različno intenzivnostjo, včasih podaljšane (ure, dneve) ali, nasprotno, zelo kratke, takojšnje, prebadajoče. Lokalizacija teh bolečin je zelo različna, ne vedno konstantna, skoraj nikoli ni preobremenjena. Bolečina se lahko poslabša naporu, vendar običajno pod psiho-čustveni stres, utrujenost, ni jasno Učinek uporabe nitroglicerina, ne zmanjša v stanju mirovanja, in, včasih, nasprotno, bolniki bolje počutili med gibanjem. Diagnoza upošteva vse znake nevrotično stanje, avtonomno disfunkcijo (potenje, autographism, zvišana telesna temperatura, nihanja srčnega utripa in krvnega tlaka), kot tudi mlade ali srednje starosti bolnikov, večinoma ženske. Ti bolniki imajo povečano utrujenost, zmanjšano telesno toleranco, anksioznost, depresijo, fobije, fluktuacije srčnega utripa, krvni tlak. Za razliko od resnosti subjektivnih motenj, objektivne raziskave, vključno z uporabo različnih dodatnih metod, ne razkrivajo določene patologije.

Včasih med temi simptomi nevrotičnega izvora razkrivamo tako imenovani hiperventilacijski sindrom. Ta sindrom kaže Pospešeno poljubnih ali nehoteni gibi in dihalno depresijo, tahikardija, ki izhajajo iz psiho neželenih učinkov. V tem primeru se lahko pojavijo bolečine za prsnico, pa tudi parestezije in trzanje mišic v okončinah zaradi nastajajoče alkaloze dihal. Obstajajo opazki (nepopolno potrjeni), kar kaže na to, da lahko hiperventilacija zmanjša porabo kisika v miokardnem telesu in povzroči koronarospazem z bolečinami in spremembami EKG. Možno je, da lahko hiperventilacija povzroči nastanek bolečine v srčnem prostoru pri izvajanju vzorca s fizičnim naporom pri ljudeh z vegetativno-žilno distonijo.

Za diagnosticiranje tega sindroma se izvede provokativni test z inducirano hiperventilacijo. Bolnik je vprašal bolj globoko dihati - 30-40-krat na minuto za 3-5 minut ali dokler običajnih simptomov pacientov (bolečine v prsih, glavoboli, vrtoglavica, oteženo dihanje, včasih šibek in vrtoglavico). Pojav teh simptomov med delovanjem vzorca ali 3-8 minut po zaključku, z izjemo drugih vzrokov bolečine, ima zelo določeno diagnostično vrednost.

Pri nekaterih bolnikih lahko hiperventilacijo spremlja aerofagija s pojavom bolečine ali občutek težnosti v zgornjem delu epigastrične regije zaradi raztezanja želodca. Te bolečine se lahko razširijo navzgor, za prsno kostjo, v vrat in levo ramensko regijo, ki simulirajo angino pektoris. Takšne bolečine se povečajo s pritiskom na epigastrično regijo, v položaju spola, z globokim dihanjem, z zrakom se zmanjša. Z tolkalom se pojavi razširitev območja Traube, vključno s timpanitisom na območju absolutne neumnosti srca, s fluoroskopijo - povečanim želodčnim mehurjem. Podobno bolečino se lahko pojavi pri raztezanju z levim kotom plina v debelem črevesu. V tem primeru so bolečine pogosto povezane z zaprtjem in se po odstranitvi odpravijo. Previdno anamneza ponavadi omogoča, da ugotovite resnično naravo bolečine.

Patogeneza srčne bolečine pri nevrocirkulatorni distoni je nejasna zaradi nezmožnosti eksperimentalnega razmnoževanja in potrditve v kliniki in eksperimentu v nasprotju s anginalno bolečino. Morda v povezavi s to okoliščino številni raziskovalci na splošno sprašujejo o prisotnosti bolečine v srcu z nevrokiruracijsko distonijo. Takšni trendi so najpogostejši med predstavniki psihosomatskega področja v medicini. Glede na njihova stališča je vprašanje preoblikovanja psihoemotionalnih motenj v boleč občutek.

Izvor bolečine v srcu, ko se nevrotične države mogoče razložiti s položaja kortiko-visceralne teorijo, ki s stimulacijo avtonomnih pripomočke srčne pojavi patološko prevlado v centralnem živčnem sistemu z oblikovanjem začaranem krogu. Obstajajo razlogi za domnevo, da se bolečine v srcu z nevrocirkulacijsko distonijo pojavijo zaradi krvavitve presnove miokarda v ozadju prekomerne stimulacije nadledvične žleze. V tem primeru opazimo zmanjšanje vsebnosti znotrajceličnega kalija, aktivacijo dehidrogenacijskih procesov, zvišanje ravni mlečne kisline in povečanje povpraševanja po miokardiju v kisiku. Hiperlaktatemija je dokazano dejstvo pri nevrocirkulatorni distoniiji.

Klinične ugotovitve, ki kažejo na tesno povezavo med bolečino v srcu in čustveni vpliv, podpirajo vlogo kateholaminov kot sprožilec bolečine. V prid tej situaciji je razvidno iz dejstva, da imajo pri intravenozno bolnikov izadrina nevro distonijo bolečine v področju tipa cardialgia srca. Očitno je, da lahko stimulacija kateholamina pripišemo tudi izzvati razčlenitev cardialgia hiperventilacijo, kot tudi nastanek na razdalji respiratornih motenj v nevro distonije. Potrditev tega mehanizma lahko služi tudi kot pozitivne rezultate zdravljenja s kardiagičnimi sredstvi z vadbo dihal, katerih cilj je odprava hiperventilacije. Vlogo pri oblikovanju in vzdrževanju sindroma srčne bolečine pri neurocirculatory distonije Datum tok patoloških impulze, ki prihaja iz con hiperalgezije mišic v sprednjo steno prsnega koša v ustreznih segmentih hrbtenjače, kjer je po nastanku "mesto" teorijo vsota pojav. V tem primeru je povratni tok impulzov, kar povzroča draženje grudnih simpatičnih ganglij. Seveda je pomemben tudi nizek prag občutljivosti na bolečino v vegetativno-žilnih distonijah.

Pri pojavu bolečine lahko igrajo dejavniki, ki pa še niso dovolj raziskani, kot so motnje mikrocirkulacije, spremembe reoloških lastnosti krvi, povečanje aktivnosti sistema kinin kallikrein. Možno je, da je s podaljšanim obstojem hude vegetativno-vaskularne distonije možno prehod na bolezni koronarnih arterij z nespremenjenimi koronarnimi arterijami, pri katerih bolečino povzroča krči koronarnih arterij. V osredotočeni študiji skupine bolnikov z dokazano koronarno arterijsko boleznijo z nespremenjenimi koronarnimi arterijami je bilo ugotovljeno, da so v preteklosti imeli hudo nevrocirkulacijsko distonijo.

Poleg vegetativno-vaskularne distonije se kardialgija opazi tudi pri drugih boleznih, vendar je bolečina manj izrazita in se običajno nikoli ne pojavlja v klinični sliki bolezni v ospredju.

Izvor bolečine s perikardialno poškodbo je povsem razumljiv, saj v perikardiju obstajajo občutljivi živčni konci. Poleg tega je bilo dokazano, da draženje teh ali drugih perikardnih območij daje drugačno lokalizacijo bolečine. Na primer, draženje perikard povzroča bolečine v desno od desnega sredine-clavicular linije, in stimulacijo perikarda v levem prekatu skupaj z bolečino, razmnoževalni vzdolž notranje površine levega ramena.

Bolečina v miokarditisu različnih virov je zelo pogost simptom. Njihova intenzivnost je navadno majhna, vendar se v 20% primerov razlikuje od bolečin, ki jih povzroča koronarna arterijska bolezen. Bolečina v miokarditisu je verjetno povezana z draženjem živčnih končičev, ki se nahajajo v epikardiju, pa tudi z vnetnim miokardnim edemom (v akutni fazi bolezni).

Še bolj negotovo je izvor bolečin v miokardiodistrofah različnih porekla. Verjetno sindrom bolečine povzročajo motnje presnove miokarda, koncept lokalnih tkivnih hormonov, ki jih prepričljivo predstavi N.R. Paleev et al. (1982), lahko osvetli vzroke bolečine. Pri nekaterih miokardnih distrofijah (zaradi zastrupitve z anemijo ali kroničnim ogljikovim monoksidom) so lahko bolečine z mešanim poreklom, še posebej je ishemična (koronarna) komponenta zelo pomembna.

Treba osredotoči na analizo vzrokov bolečine pri bolnikih z miokardnim hipertrofije (zaradi pljučne ali sistemske hipertenzije, srčnih zaklopk bolezni), kot tudi primarne kardiomiopatije (hipertrofičnih in dilatacionih). Formalno te bolezni omenjeno drugo kategorijo anginal bolečine zaradi povečanja miokarda po kisiku pri nespremenjenih koronarnih arterij (tako imenovani noncoronary oblika). Vendar pa v teh patoloških pogojih v več primerih nastanejo neugodni hemodinamski dejavniki, ki povzročajo relativno miokardialno ishemijo. Menijo, da je bolečina angine tipa, opazili aortno insuficienco, je odvisno predvsem od nizko diastolični tlak in s tem (izvaja koronarni krvni tok med diastolični) nizke koronarni perfuzijski EU.

Ko aortno stenozo ali miokardni hipertrofija videz idiopatsko bolečino povezano z motnjami koronarno cirkulacijo subendokardialnega oddelkov zaradi znatnega povečanja intramyocardial tlakom. Vse bolečine v teh boleznih lahko označimo kot presnovne ali hemodinamično povzročene anginalne bolečine. Kljub dejstvu, da niso formalno povezani z IHD, je treba upoštevati možnost razvoja majhne fokalne nekroze. Vendar pa karakterizacija teh bolečin pogosto ne ustreza klasični angini, čeprav so možni tudi tipični napadi. V zadnjem primeru je diferencialna diagnoza z ishemično srčno boleznijo še posebej zapletena.

V vseh primerih so vzroki za bolečine v noncoronary odkrivanja izvora ozadju prsnico omogočilo dejstvo, da je njihova prisotnost ni v nasprotju s hkratnim obstojem bolezen koronarnih arterij in zato zahteva pregled bolnika z namenom, da se izključi ali potrdi.

Bolečina za prsnico, ki jo povzroča patologija bronhopulmonalnega aparata in pleure. Bolečina pogosto spremlja raznoliko pljučno patologijo, ki se pojavlja pri akutnih in kroničnih boleznih. Vendar pa navadno ni vodilni klinični sindrom in se lahko diferencira.

Vir bolečine je parietalna pleura. Bolečine receptorjev, ki se nahajajo v parietalnih poprsnice se aferentna vlakna sestavljena iz medrebrni živcev, da bolečina je zelo lokaliziran na prizadeto strani prsnega koša. Drugi vir bolečine - sluznice velikih bronhijev (kar se je izkazalo tudi med bronhoskopijo) - dovodnih vlaken iz velikega bronhijih in sapnika ki je sestavljena iz vagusni živec. Sluznico malih dihalnih poti in pljučnega parenhima, najverjetneje ne vsebuje bolečinskih receptorjev, tako da je občutek bolečine v primarnem tvorbe teh struktur pojavi samo takrat, ko je postopek bolezen (pljučnica ali tumorja) doseže parietalnih plevre ali pokrivajo velik bronhije. Najhujše bolečine se pojavljajo pri uničenju pljučnega tkiva, včasih pa tudi pri visoki intenzivnosti.

Narava bolečinskih občutkov je v določeni meri odvisna od njihovega izvora. Bolečine z lezijami parietalne pleure so običajno šivi, očitno povezana s kašljem in globokim dihanjem. Muljna bolečina je povezana z raztezanjem plezalne plasti medijastih. Močna konstantna bolečina, ki se povečuje z dihanjem, gibanje roke in ramenskega pasu, lahko kaže na kalitev tumorja v prsih.

Najpogostejši vzroki pljučne-plevralne bolečine so pljučnica, pljučni absces, bronhialni in plevralni tumorji, plevritis. Pri bolečinah, povezanih s pljučnico, suhim ali eksudativnim plevritom, lahko pihanje v pljučih in hrup trenja plevora med auskultacijo.

Huda pljučnica pri odraslih ima naslednje klinične znake:

• zmerno ali hudo zatiranje respiratorne funkcije;
• temperatura 39,5 ° C ali več;
• zmedenost zavesti;
• pogostost dihanja - 30 na minuto ali več;
• pulz 120 utripov na minuto ali več;
• sistolični krvni tlak pod 90 mm Hg. Str.
• diastolični krvni tlak je nižji od 60 mm Hg. Str.
• cianoza;
• več kot 60 let - značilnosti: drenažna pljučnica, se nadaljuje močneje s spremljajočimi resnimi boleznimi (sladkorna bolezen, srčno popuščanje, epilepsija).

Opomba! Vse bolnike z znaki hude pljučnice je treba nemudoma izvesti za bolnišnično zdravljenje! Napotitev v bolnišnico:

• huda pljučnica;
• bolniki s pljučnico iz socialno in ekonomsko prikrajšanih segmentov prebivalstva ali ki verjetno ne bodo izpolnili zdravniškega recepta doma; ki živijo zelo daleč od zdravstvene ustanove;
• pljučnica v kombinaciji z drugimi boleznimi;
• sumična atipična pljučnica;
• bolniki, ki nimajo pozitivne reakcije na zdravljenje.

Pljučnica pri otrocih je opisana kot sledi:

• umik iz medrebrne prostore v prsih, cianoza in nezmožnost piti pri majhnih otrocih (od 2 mesecev do 5 let) je tudi znak za težko obliko pljučnice, ki zahteva nujno napotitev v bolnišnico;
• je treba razlikovati pljučnico pred bronhitisom: najbolj dragocen znak v primeru pljučnice je tahipneja.

Bolni občutki pri pljučnih poškodbah se skoraj ne razlikujejo od tistih pri akutnem medkostnem miozitisu ali po poškodbah med nožnico. Pri spontanem pnevmotoraksu je za prsnico prisotna akutna neznosna bolečina, povezana s porazom bronhopulmonalne naprave.

Bolečine za prsnico, težko interpretirati zaradi svoje negotovosti in izolacije, so opazili v začetnih stopnjah bronhogenega pljučnega raka. Najbolj boleča bolečina je značilna za apikalno lokalizacijo pljučnega raka, ko je poraz običajnega živca CVII in ThI živca in brahialnega pleksusa skoraj neizogiben in hiter. Bolečina je lokalizirana predvsem v brahialnem pleksusu in obsevati vzdolž zunanje površine roke. Na strani poraza pogosto razvije Gornerov sindrom (zoženje učenca, ptoza, enofalmus).

Sindromov bolečine se pojavijo tudi pri lokalizaciji medialstinalnega prostora raka, kadar stiskanje živčnih debel in pleksi povzroči akutno nevralgično bolečino v prednjem delu, zgornjem delu telesa. Ta bolečina povzroči napačno diagnozo angine pektoris, miokardni infarkt, nevralgija, plexitis.

Potreba po diferencialni diagnostiki bolečine zaradi pljučne poškodbe in bronhopulmonalnega aparata z IHD se pojavi, ko je slika osnovne bolezni nejasna, in bolečina pride v ospredje. Poleg tega je takšno razlikovanje (zlasti pri akutni neznosno bolečino) opravi in bolezni, ki jih patoloških procesov povzroča v velikih posod - pljučno embolijo, seciranje anevrizma aorte različnih oddelkov. Težava odkrivanja pnevotoraksa kot vzroka akutne bolečine je posledica dejstva, da se klinična slika te akutne situacije v številnih primerih izbriše.

Bolečina v prsnem košu, povezana z patologije mediastinuma organov zaradi požiralniku bolezni (spazem refluksnega ezofagitisa, divertikulitisa), tumorjev mediastinuma in mediastinitis.

Bolečine v boleznih požiralnika ponavadi imajo žgočo naravo, lokalizirajo za fudino, nastanejo po jedi, intenzivirajo v vodoravni legi. Take konvencionalne simptomi, zgage, regurgitacije, motnje pri požiranju, lahko odsoten ali blago izrazita in prednji retrosternalna bolečina, se pogosto dogaja pri telesno aktivnost in slabše delovanja glicerol. Podobnost teh bolečin z angino pektoris dopolnjuje dejstvo, da lahko obsevajo na levo polovico grudnega koša, ramenih in rok. Na bližje zaslišanjem se je izkazalo, pa je, da je bolečina še vedno pogosto povezana s hrano, še posebej bogati, ne pa tudi s telesno aktivnostjo, se ponavadi pojavijo v ležečem položaju in testirali ali olajšala prehod na položaju sede ali stoje, hojo, po čemer antacidi, kot so soda, ki ni značilna za IHD. Pogosto palpacija epigastrične regije krepi te bolečine.

Vaginalne bolečine so tudi sumljive za gastroezofagealni refluks in esophagitis. Za potrditev prisotnosti so pomembne 3 vrste testov: endoskopija in biopsija; intrazofagealna infuzija 0,1% raztopine klorovodikove kisline; spremljanje intraepitelnega pH. Endoskopija je pomembna za odkrivanje refluksa, esophagitis in izključitev druge patologije. Rentgenski pregled požiralnika z barijem razkriva anatomske spremembe, vendar se njegova diagnostična vrednost šteje za razmeroma nizko zaradi visoke incidence lažnih pozitivnih znakov refluksa. Pri perfuziji klorovodikove kisline (120 kapljic na minuto skozi sondo) je pomemben pojav običajne bolečine pri bolniku. Preizkus se šteje za zelo občutljivega (80%), vendar ne dovolj natančno, ki z nejasnimi rezultati zahteva ponavljajoče se študije.

Ko se dvoumne rezultate perfuzijsko Endoskopija in klorovodikove kisline lahko izvedemo intraesophageal spremljanje pH s radiotelemetry kapsula vstavljena v spodnjem delu požiralnika, za 24-72 ur. Časovno sovpadanje pojava bolečine in znižanja pH je dobra diagnostična funkcija ezofagitis, t.j. Resnično merilo esophageal izvora bolečine.

Bolečina v prsnem košu, podobna angini pektoris, je lahko tudi posledica povečane motorne funkcije požiralnika z ahalazijo (spazem) srčnega oddelka ali razpršenega spazma. Klinično je, da so v takih primerih običajno znaki disfagije (še posebej pri jemanju trdne hrane, mrzle tekočine), ki v nasprotju z organsko stenozo nima trajnega značaja. Včasih se pojavijo bolečine v prsnem košu drugačnega trajanja. Težave pri diferencialni diagnozi so tudi posledica dejstva, da ta kategorija bolnikov včasih pomaga nitroglicerinu, ki olajša spazem in bolečino.

Radiografsko, z ahalazijo požiralnika, se razkrije širitev njenega spodnjega dela in zamuda v masi barija. Vendar je rentgenski pregled požiralnika v prisotnosti bolečine malo informativen ali pa ne prepričljiv: v 75% primerov so ugotovili lažno pozitivne rezultate. Učinkovitejša je manometrija požiralnika s sondo s tremi lumnovami. Koincidenca v času pojava bolečine in povečanje intrazofagičnega tlaka ima visoko diagnostično vrednost. V takšnih primerih se lahko pojavi pozitiven učinek nitroglicerina in kalcijevih antagonistov, kar zmanjša ton gladke mišice in intra esophageal tlak. Zato se ta zdravila lahko uporabljajo pri zdravljenju takšnih bolnikov, zlasti v kombinaciji z antiholinergiki.

Klinične izkušnje kažejo, da je pri patologiji požiralnika pogosto napačno diagnosticirana z ishemično boleznijo srca. Da bi pravilno diagnosticirali zdravnika, bi morali poiskati druge simptome kršitve požiralnika pri bolniku in primerjati klinične manifestacije in rezultate različnih diagnostičnih testov.

Poskusi, da bi razvili vrsto instrumentalnih študij, ki bi pomagal razlikovati angine in požiralnika bolečine, ni uspelo, saj pogosto obstaja kombinacija te bolezni z angino pektoris, ki je potrjeno s pomočjo koles ergometry. Tako, kljub uporabi različnih instrumentalnih metod, diferenciacija bolečinskih občutkov predstavlja trenutno veliko težav.

Medstinitis in tumorji medstinin so redki vzroki za bolečine v prsih. Ponavadi se potreba po diferencialni diagnostiki pri IHD pojavlja v izrazitih fazah razvoja tumorja, vendar pa še vedno ni pomembnih simptomov stiskanja. Pojav drugih znakov bolezni zelo olajša diagnozo.

Bolečina za prsnim košem z boleznimi hrbtenice. Obcutek bolečine v prsnem košu je lahko povezan tudi z degenerativnimi spremembami v hrbtenici. Najpogostejša bolezen hrbtenice je bolečina v križu (spondiloza) vratnih in prsne, v katerem je bolečina, včasih podobno angine. Ta patologija je razširjena, saj se po 40 letih pogosto pojavljajo spremembe v hrbtenici. Kadar je prizadeta cervikalna in / ali zgornja prsna hrbtenica, se pogosto opazi sekundarni radikularni sindrom s širjenjem bolečine v prsni predel. Te bolečine so povezane z namakanjem občutljivih živcev s strani osteofitov in z debelinimi medvretenčnimi diski. Ponavadi, ko se zdi, dvostransko bolečine v ustreznem medrebrni prostor, vendar bolniki pogosto osredotočajo svojo pozornost na retrosternalna ali perikardialne njihove lokacije, ki jih nanaša na srcu. Takšna bolečina lahko podobni angine z naslednjimi značilnostmi: sta razumljena kot občutek pritiska, teže, včasih širijo v levo ramo in roko, vratu, ga lahko sproži telesne aktivnosti, ki ga spremlja občutek zasoplosti zaradi nezmožnosti globokim dihanjem. Glede na starejše bolnike v teh primerih, ki so pogosto diagnosticirani s CHD, z vsemi posledičnimi posledicami.

Vendar pa lahko pri bolnikih z nedvomno boleznijo koronarnih arterij opazimo degenerativne spremembe hrbtenice in bolečino, ki jo povzročajo, kar zahteva tudi jasno razmejitev sindroma bolečine. Verjetno je v številnih primerih tudi refleksni pojav napadov angine na ozadju ateroskleroze koronarnih arterij pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače. Brezpogojno priznanje te možnosti po drugi strani prenese "težišče" na patologijo hrbtenice, kar zmanjša pomen samostojne lezije koronarnih arterij.

Kako se izogniti diagnostični napaki in postaviti pravilno diagnozo? Seveda je pomembno, da izvedete radiografijo hrbtenice, vendar spremembe, ugotovljene v tem primeru, niso dovolj za diagnostiko, saj te spremembe lahko spremljajo le CHD in / ali niso klinično manifestirane. Zato je zelo pomembno ugotoviti vse značilnosti bolečine. Bolečine praviloma niso odvisne toliko od telesne aktivnosti kot pri spremembi položaja telesa. Bolečina se pogosto poveča s kašljanjem, globoko dihanjem, se lahko po uporabi analgetikov zmanjša v primernem položaju bolnika. Te bolečine se razlikujejo od angine pektoris z bolj postopnim začetkom, daljšim trajanjem, po uporabi nitroglicerina po odhodu ne izginejo. Obsevanje bolečine v levi roki se pojavi na hrbtni površini, v prstih I in II, pri angini pektoris, v IV in V prsta na levi roki. Posebno pomembno je odkrivanje lokalne bolečine vretenčnih procesov ustreznega vretenca (sprožitvene cone) s tlakom ali izlivom paravertebralno in vzdolž medkrovnega prostora. Bolečino lahko povzročijo tudi nekatere metode: močan pritisk na glavo proti hrbtnemu vratu ali vlečenje ene roke s hkratnim obračanjem glave na drugo stran. Z veloergometrijo se v območju srca lahko pojavi bolečina, vendar brez značilnih sprememb v EKG.

Tako diagnosticiranje bolečine v radikuli zahteva kombinacijo radioloških znakov osteohondroze in značilnih lastnosti bolečine v prsnem košu, ki niso v korelaciji z boleznijo koronarne arterije.

Pogostnost mišično-fascijavskih (mišično-distonskih, mišično-distrofičnih) sindromov je 7-35% pri odraslih, v nekaterih poklicnih skupinah pa doseže 40-90%. Z nekaterimi od njih pogosto pogosto diagnosticiramo bolezen srca, saj je sindrom bolečine v tej patologiji podoben bolečini v srčni patologiji.

Obstajajo dve stopnji bolezni mišično-fascialnih sindromov (Zaslavsky ES, 1976): funkcionalni (reverzibilni) in organski (mišično-distrofični). Pri razvoju mišično-fascialnih sindromov obstaja več etiopatogenetskih dejavnikov:

1. Poškodbe mehkih tkiv s tvorbo krvavitev in sivo-fibrinoznih ekstravazatov. Posledično se razvije zgoščevanje in skrajšanje mišic ali posameznih mišičnih snopov, ligamentov, zmanjšanje elastičnosti fascije. Kot manifest aseptičnega vnetnega procesa se vezivno tkivo pogosto oblikuje v presežku.
2. Mikrotravmatizacija mehkih tkiv pri nekaterih vrstah poklicne dejavnosti. Mikrotrauma moti tkivno cirkulacijo krvi, povzroča mišično-tonično disfunkcijo z naslednjimi morfološkimi in funkcionalnimi spremembami. Ta etiološki dejavnik je običajno združen z drugimi.
3. Patološka impulzija v visceralnih lezijah. Ta impulz, ki se pojavi pri poškodbi notranjih organov, je vzrok za nastanek različnih senzoričnih, motoričnih in trofičnih pojavov v celičnih tkivih, ki so neločljivo povezani s spremenjenim notranjim organom. Patološki intraceptivni impulzi, ki prehajajo skozi hrbtenične segmente, gredo do ustreznih prizadetih notranjih organov veznega tkiva in mišičnih segmentov. Razvoj mišično-fascialnih sindromov, ki spremljajo kardiovaskularno patologijo, lahko tako močno spremeni sindrom bolečine, da se pojavijo diagnostične težave.
4. Vertebrogeni dejavniki. Med stimulacijo receptorjev prizadetega motornega segmenta (receptorji medvretenčnih obroča disk fibrosus posterior vzdolžne vezi, sklepne ovojnice, avtohtono mišice hrbtenice) so ne le lokalno bolečino in mišično-tonično motnje, pa tudi različne refleksnih odzivov na razdalji - na področju premaznih materialov, inervacija Povezano s prizadetimi vretenčnimi segmenti. Vendar ne v vseh primerih gre za vzporednost med resnosti rentgensko ugotovljenih sprememb hrbtenice in kliničnih simptomov. Zato, rentgensko vidni znaki osteoartritisa še ne more pojasniti vzroke miofascialne sindromov izključno vertebrogenih dejavnikov.

Zaradi več etioloških dejavnikov se pojavijo mišično-tonične reakcije v obliki hipertoničnosti prizadete mišice ali skupine mišic, kar potrjuje elektromiografski pregled. Mučni spaz je eden od virov bolečine. Poleg tega kršitev mikrocirkulacije v mišicah vodi do ishemije lokalnega tkiva edemov v tkivih, kopičenja kininov, histamina, heparina. Vsi ti dejavniki povzročajo tudi bolečino. Če so mišično-fascialni sindromi že dolgo opazovani, potem pride do fibrozne degeneracije mišičnega tkiva.

Največja težava v diferencialno diagnozo mišično perifascialno sindromov bolečine in srčne izvora najdemo v nadaljnjih izvedbenih sindromov: periartropatije z ramo, sindroma lopatice-rebrne, sprednjo steno prsih interskapularne sindroma bolečine, sindroma pectoralis nekoliko sindrom anteriorna scalene mišico. Sindrom sprednjo steno prsnega koša opazili pri bolnikih po miokardnem infarktu, kot tudi noncoronary srčnih hib. Pomeni, da po miokardnem infarktu patoloških impulzi toka iz srca uporablja Segmentiranje avtonomnega verige in vodi k anoksijskih sprememb v posameznih subjektih. Ta sindrom pri osebah z znano zdravo srce je lahko posledica travmatičnih miozitisom.

Bolj redki sindromi, ki jih spremljajo bolečine v anteriorni prsni steni, so: Titzov sindrom, ksifoidija, manubriosternalni sindrom, skalenusov sindrom.

Za Tietzejev sindrom je značilna ostra bolečina v mestu prsne povezave z hrustancami II-IV rebra, otekanje hrbteničnih hrbteničnih artikulacij. Opazimo ga predvsem pri srednjih ljudeh. Etologija in patogeneza sta nejasna. Obstaja predpostavka o aseptičnem vnetju črevesnega hrustanca.

Xifoidia se kaže z ostrijo bolečine za prsnico, ki se okrepi s pritiskom na xiphoid proces, ki ga včasih spremlja navzea. Vzrok bolečine je nejasen, lahko je povezava s patologijo žolčnika, dvanajsternika, želodca.

Ko je manubriosternalni sindrom opazil akutno bolečino v zgornjem delu prsnice ali nekoliko stransko. Sindrom je opazen pri revmatoidnem artritisu, vendar je izoliran, nato pa postane potrebno, da ga ločimo od angine pektoris.

Scaleniusov sindrom - stiskanje nevrovaskularnega snopa zgornjega okončina med anteriorno in srednjo stopniško mišico, kot tudi normalno I ali dodatno rebro. Bolečine v anteriorni prsni koš se kombinirajo z bolečino v vratu, ramenskimi pasovi, ramenskimi sklepi, včasih pa je opaziti široko območje obsevanja. Istočasno se pojavijo vegetativne motnje v obliki mrzlica, bledosti kože. Težave z dihanjem so opazili Raynaudov sindrom.

Če povzamemo zgoraj, je treba opozoriti, da je resnična incidenca bolečine tega izvora neznana, zato ni mogoče določiti njihove specifične težnosti pri diferencialni diagnozi angine pektoris.

Diferenciacija je potrebno v začetni fazi bolezni (ko je najprej pomislilo na angino pektoris), ali če je bolečina, navedenih sindromov povzroča, ni mogoče kombinirati z drugimi funkcijami, ki omogočajo, da bi ugotovili izvor pravice. Vendar pa se bolečina tega izvora lahko kombinira z resničnim IHD, nato pa mora zdravnik tudi razumeti strukturo tega kompleksnega bolečinskega sindroma. Potreba po tem je očitna, saj bo pravilna interpretacija vplivala na zdravljenje in prognozo.

Bolečina za prsnico, ki jo povzročajo bolezni trebušne votline in patologija diafragme. Bolezni trebušnih organov pogosto spremljajo bolečine v srčnem prostoru v obliki sindroma tipične angine ali kardialgije. Bolečina v razjede želodca in dvanajstnika, lahko kronični holecistitis včasih sevajo na levi strani prsnega koša, ki so podlaga za diagnostične težave, še posebej, če je diagnoza osnovne bolezni še ni nameščen. Takšno obsevanje bolečine je precej redko, vendar ga je treba upoštevati pri tolmačenju bolečine v srcu in za prsnico. Pojav teh bolečin je razložen z refleksnimi učinki na srce z lezijami notranjih organov, ki se pojavijo, kot sledi. V notranjih organih so odkrili medorganske povezave, skozi katere se izvajajo aksonski refleksi in na koncu odkrivajo polivalentni receptorji v posodah in gladkih mišicah. Poleg tega je znano, da so skupaj z glavnim meji simpatična debla tudi paravertebral pleksus, ki povezuje dve mejni prtljažnik in z naklonjenostjo zavarovanj, ki se nahaja vzporedno in ob straneh glavnega simpatičnega prtljažnik. V takšnih pogojih se lahko aferenčna vzbujanja, ki se gibljejo od katerega koli organa vzdolž refleksnega loka, preidejo iz centripetalnih v centrifugalne poti in se tako prenesejo na različne organe in sisteme. Vendar viscero-visceralnih refleksi ne izvajajo samo refleks lokov z zapiranjem na različnih ravneh centralnega živčnega sistema, ampak tudi z avtonomno gangliji na periferiji.

Kot vzroke za refleksno bolečino v srcu, se predpostavlja, da že dolgo obstoječe boleče leglo krši svoj primarni dovodni utripanje teles, ki so posledica sprememb v reaktivnosti, ki se nahajajo v teh receptorjev in tako postane vir nenormalno aferentu. Patološko spremenjeni impulzi privedejo do nastanka prevladujočih žarišč draženja v sklepni in podkortični regiji, zlasti v hipotalamskem odseku in v neto tvorbi. Tako obsevanje teh dražljajev poteka s pomočjo osrednjih mehanizmov. Zato so neobičajne impulzi prenašajo preko efferent poti povezanih delih centralnega živčnega sistema, in nadalje po simpatičnih vazomotoričnih vlaken doseže receptorje srca.

Vzroki za bolečine v prsih so lahko tudi diafragmatična kila. Diafragma je bogato innerviran organ predvsem zaradi diafragmatičnega živca. Teče vzdolž sprednjega notranjega roba m. Scalenus anticus. V mediastinumu gre skupaj z vrhunsko veno cavo, nato pa obide medijstinalno pleuro, doseže diafragmo, kjer se veže. Pogosto so pogosti otekanje požiralnika diafragme. Simptomi diafragmatičnih kile so različni: ponavadi je v spodnjih predelih prsnega koša pogosto disfagija in bolečina, eruktacija in občutek poškodb v epigastriju. Ko kila začasno prodre v prsno votlino, je ostra bolečina, ki jo je mogoče projicirati na spodnjo levo polovico prsnega koša, ki se razteza v interlobularno regijo. Spremni spaz membrane lahko povzroči odbojno bolečino zaradi draženja membranskega živca v levem preseku in levi rami, kar kaže na "srčno" bolečino. Glede na naravo paroksizmalne bolečine, njen videz pri srednje starih in starejših ljudi (predvsem moških), bi morala biti razlika diagnoza s izbruhu angine.

Obcutek bolečine lahko povzroči tudi diafragmatični pleurit in mnogo manj pogosto - sub-diafragmatični absces.

Poleg tega je pri pregledu prsnega koša mogoče najti skodle, s palpacijo pa se lahko odkrije zlom rebra (lokalna bolečina, crepitus).

Zato je treba za določitev vzroka bolečine za prsnico in za pravilno diagnozo splošnega zdravnika opraviti natančen pregled in zaslišanje bolnika in upoštevati možnost obstoja vseh zgoraj navedenih pogojev.

[1], [2], [3]