Vzroki za pljučnico

Najpogostejši povzročitelji pljučnice so grampozitivne in gramnegativne bakterije, znotrajcelični patogeni ter redkeje glive in virusi. Pri mladih pljučnico pogosto povzroča en sam patogen (monoinfekcija), medtem ko pri starejših bolnikih in ljudeh s sočasnimi boleznimi pljučnico pogosto povzročajo bakterijske ali virusno-bakterijske povezave (mešana okužba), kar povzroča resne težave pri izbiri ustreznega etiotropnega zdravljenja.

Vsaka oblika pljučnice (pridobljena v skupnosti, bolnišnična itd.) je značilna po svojem spektru najverjetnejših povzročiteljev. To je osnova tako za sodobno klasifikacijo pljučnic kot za načela začetne izbire empirične etiotropne terapije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pljučnica, pridobljena v skupnosti

Trenutno je opisanih več deset mikroorganizmov, ki lahko povzročijo pljučnico, pridobljeno v skupnosti. Vodilna vloga je dana takim bakterijskim patogenom, kot so:

• pnevmokoki (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraksela (Moraxella catatrhalis);
• mikoplazme (Mycoplasma spp.);
• klamidija (klamidija ali klamidijska pljučnica);
• Legionela (Legionella spp.).

Našteti patogeni predstavljajo približno 70–80 % primerov pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri čemer pnevmokok še vedno zaseda vodilno mesto in povzroča okužbo pri 30–50 % bolnikov s pljučnico, pridobljeno v skupnosti.

Pnevmokoki so grampozitivne bakterije (diplokoki), ki jih obdaja polisaharidna kapsula, ki preprečuje opsonizacijo in kasnejšo fagocitozo makrofagov. Pri znatnem delu populacije so pnevmokoki ena od sestavin normalne mikroflore zgornjih dihal. Pogostost asimptomatskega prenašalstva pnevmokokov pri odraslih doseže 2,5 %, pri otrocih, ki obiskujejo šolo in vrtec, pa 56 %. Pnevmokoki se lahko širijo s kapljicami v zraku tako od bolnikov s pljučnico kot od bakterijskih prenašalcev.

Izbruhi pnevmokokne pljučnice se pojavljajo pozimi in v gnečih prostorih (vrtci, internati, zapori, vojašnice itd.). Največje tveganje za pnevmokokno pljučnico je pri starejših s sočasnimi boleznimi notranjih organov.

Približno 5–10 % zunajbolnišnično pridobljenih pljučnic pri odraslih povzroča gramnegativni Haemophilus influenzae, zlasti pri kadilcih in bolnikih s kroničnim obstruktivnim bronhitisom. Pri otrocih, starih od 6 mesecev do 5 let, incidenca zunajbolnišnično pridobljene pljučnice, ki jo povzroča Haemophilus influenzae, doseže 15–20 % in več. Haemophilus influenzae se širi po kapljicah v zraku. Tako kot pnevmokoki so tudi Haemophilus influenzae pogosto del normalne mikroflore nazofarinksa. Incidenca asimptomatskega nosilstva se zelo razlikuje in doseže 50–70 %.

Moraxella (Moraxella catarrhalis) je gramnegativni kokobacil, ki je relativno redek povzročitelj pljučnice, pridobljene v skupnosti (v 1-2 % primerov), predvsem pri posameznikih, ki trpijo za sočasnim kroničnim obstruktivnim bronhitisom. Moraxella je tudi normalen prebivalec ust in nazofarinksa. Posebnost tega patogena je znatna razširjenost sevov, odpornih na beta-laktamazne antibiotike, zaradi aktivne proizvodnje beta-laktamaz.

V zadnjih letih se je epidemiološki pomen tako imenovanih "atipičnih" patogenov - mikoplazem, klamidij, legionel itd. - znatno povečal. Ker so znotrajcelični patogeni, se lahko razmnožujejo znotraj celice makroorganizma in ohranjajo visoko odpornost na antibakterijska zdravila.

Okužba z mikoplazemo najpogosteje povzroča zunajbolnišnično pljučnico pri otrocih, mladostnikih in mladih (mlajših od 35 let), ki živijo v izoliranih ali delno izoliranih skupnostih (vrtci, šole, vojaške enote itd.). Delež mikoplazemskih pljučnic lahko doseže 20–30 % ali več vseh primerov zunajbolnišnične pljučnice, kar pogosto povzroči nastanek epidemij okužbe z mikoplazemo znotraj teh organiziranih skupnosti. V starejših starostnih skupinah so mikoplazme manj pogosto vzrok zunajbolnišnične pljučnice (1–9 %).

Dve značilni biološki značilnosti mikoplazem sta praktičnega pomena, saj pojasnjujeta odpornost te okužbe na nekatera antibakterijska zdravila in dolgotrajno obstojnost mikoplazem v človeškem telesu:

1. Mikoplazme nimajo toge zunanje celične membrane, na katero primarno ciljajo penicilini in drugi betalaktamski antibiotiki.
2. Mikoplazme se lahko trdno vežejo na membrano okužene celice in se tako "izognejo" fagocitozi in uničenju naravne obrambe makroorganizma (makrofagov) s strani celic.
3. Medtem ko so mikoplazme znotraj celice makroorganizma, se lahko razmnožujejo (replicirajo).

Klamidija spada tudi med "atipične" znotrajcelične patogene.

Pri odraslih klamidija povzroča približno 10–12 % pljučnic, pridobljenih v skupnosti, pogosto zmernih ali hudih. Mladi ljudje so bolj dovzetni za klamidijo pljučnico. Klamidija se na ljudi prenaša s kapljicami v zraku, asimptomatska kolonizacija zgornjih dihal s temi mikroorganizmi pa je malo verjetna. Ko klamidije vstopijo v telo in prodrejo v celice, tam tvorijo citoplazemske vključke – tako imenovana elementarna in retikularna telesca. Cikel znotrajcelične reprodukcije slednjih se nadaljuje 40–72 ur, nakar gostiteljska celica razpade.

Klamidijska telesca, ki vstopijo v medcelični prostor, lahko okužijo nove celice, kar povzroči progresivno poškodbo celic makroorganizma in ustrezno vnetno reakcijo tkiva in organa. Možno je tudi dolgotrajno obstojanje klamidije v celicah, ki ga zaenkrat ne spremljajo klinične manifestacije bolezni.

Posebna vrsta klamidijske pljučnice je ornitoza (psitakoza), ki jo povzroča Chlamydia psittaci in se na ljudi prenaša s stikom z okuženimi pticami. Incidenca ornitozne pljučnice ne presega 1-3 %.

Legionele povzročajo pljučnico, pridobljeno v skupnosti, v 2–8 % primerov in so aerobne gramnegativne paličice, ki so razvrščene kot "atipični" znotrajcelični patogeni. Ko vstopijo v človeško telo, prodrejo v celice in se hitro razmnožujejo, predvsem v alveolarnih makrofagih, polimorfonuklearnih nevtrofilcih in krvnih monocitih. Tako kot mikoplazme so tudi legionele, ki vztrajajo v celicah makroorganizma, odporne na delovanje beta-laktamskih antibiotikov in niso podvržene fagocitozi.

V naravnih pogojih (v naravi) so legionele pogoste v sladkovodnih telesih, vendar imajo sposobnost kolonizacije umetnih vodnih sistemov - klimatskih naprav, vodovodnih cevi, kompresorjev in prh, različnih industrijskih in gospodinjskih aerosolnih sistemov, vključno z medicinskimi stacionarnimi aerosolnimi instalacijami, ki se uporabljajo na primer za zdravljenje bolnikov z bronhoobstruktivnim sindromom. Okužba se običajno širi po kapljicah v zraku, vendar je neposredna okužba od bolne osebe skoraj nemogoča, saj je za prenos okužbe potreben fin aerosol.

Legionelna pljučnica najpogosteje prizadene ljudi srednjih let in starejše, zlasti če imajo sočasne bolezni in dejavnike tveganja, običajno povzroči hudo pljučnico, ki jo je težko zdraviti z betalaktamskimi antibiotiki. Legionelna pljučnica je drugi najpogostejši vzrok smrti (takoj za pnevmokokno pljučnico). Legionelna pljučnica je precej redka pri otrocih in mladih, ki nimajo sočasnih bolezni.

Najpogostejši povzročitelj pljučnice, pridobljene v skupnosti, je pnevmokok. Pnevmokoki, Haemophilus influenzae in Moraxella so del normalne mikroflore zgornjih dihal, kar povzroča dokaj visoko pogostost asimptomatskega prenašanja bakterij.

"Atipični" patogeni (mikoplazme, klamidije in legionele), ki so znotrajcelični patogeni, niso del normalne mikroflore ust in nazofarinksa, čeprav so ob okužbi makroorganizma sposobni dolgotrajne perzistencije v celici in ohranjajo visoko odpornost na antibakterijsko zdravljenje. Mikoplazme in klamidije najpogosteje povzročajo pljučnico pri mladih, legionele pa pri bolnikih srednjih let in starejših. Izbruhi pljučnice, pridobljene v skupnosti, se najpogosteje opazijo pri ljudeh v izoliranih ali delno izoliranih skupinah.

Našteti patogeni so najpogostejši vzroki za pljučnico, pridobljeno v zunajbolnišnici. Redkeje (v 5–15 % primerov) kot etiološki dejavnik delujejo nekatere gramnegativne bakterije iz družine Enterobacillus, Staphylococcus aureus, anaerobne bakterije, Pseudomonas aeruginosa in druge. Njihova vloga v etiologiji pljučnice, pridobljene v zunajbolnišnici, se povečuje v starejših starostnih skupinah in pri posameznikih s sočasnimi kroničnimi boleznimi notranjih organov.

Staphylococcus aureus je relativno redek povzročitelj pljučnice, pridobljene v skupnosti (približno 3–5 %), vendar so pljučnice, ki jih povzroča, hude in ponavadi uničijo pljučno tkivo. Staphylococcus aureus je grampozitiven kok, ki tvori skupke v obliki grozdov. Okužba s stafilokoki je pogostejša pozimi in je v 40–50 % primerov povezana z virusno okužbo (ARI, gripa). Starejši bolniki, odvisniki od drog, bolniki s cistično fibrozo in bolniki s sočasnimi kroničnimi boleznimi so bolj dovzetni za stafilokokno pljučnico.

Gramnegativne enterobakterije iz družine Enterobakteriaceae (Klebsiella in E. coli) so zelo virulentne in lahko povzročijo hudo bolezen s stopnjo umrljivosti 20–30 %. Znano je, da so gramnegativne enterobakterije prisotne tudi v normalni mikroflori zgornjih dihal, njihova prisotnost pa se s starostjo povečuje. Zunanjostno pridobljena pljučnica, ki jo povzročajo enterobakterije, se običajno razvije pri starejših, oslabljenih bolnikih, pri ljudeh v domovih za ostarele, ki trpijo zaradi hudih sočasnih pljučnih in srčnih bolezni (KOPB, kronično srčno popuščanje itd.).

Klebsiella pneumoniae pogosto povzroča pljučnico pri moških, ki trpijo zaradi kroničnega alkoholizma.

Escherichia coli najpogosteje okuži pljučno tkivo, kjer se hematogeno širi iz zunajpljučnega žarišča, ki se nahaja v prebavilih, sečilih itd. Med predispozicijske dejavnike spadajo tudi sladkorna bolezen, odpoved ledvic, kronično srčno popuščanje itd.

Anaerobne bakterije (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. itd.) so prav tako del normalne mikroflore zgornjih dihal. Pljučnica, ki jo povzročajo ti patogeni, se razvije kot posledica obsežne aspiracije vsebine zgornjih dihal pri bolnikih z nevrološkimi boleznimi, ki jih spremljajo motnje zavesti, požiranja, pri osebah, ki trpijo zaradi alkoholizma, odvisnosti od drog, zlorabe uspavalnih tablet in pomirjeval. Prisotnost kariesa ali parodontalne bolezni pri teh bolnikih znatno poveča tveganje za aspiracijo velikih količin anaerobnih bakterij in razvoj aspiracijske pljučnice.

Pseudomonas aeruginosa redko povzroča zunajbolnišnično pljučnico. Okužba se lahko širi z aspiracijo in hematogenim prenosom. Praviloma se bolnišnična pljučnica, ki jo povzroča Pseudomonas aeruginosa, razvije pri bolnikih z bronhiektazijami, cistično fibrozo in pri posameznikih, ki prejemajo kortikosteroidno terapijo. Za pljučnico, ki jo povzroča Pseudomonas aeruginosa, je značilen hud potek in visoka umrljivost.

Tako specifična klinična in epidemiološka situacija, v kateri se je razvila pljučnica, pridobljena v skupnosti – starost bolnikov, prisotnost sočasnih bolezni in nekateri dejavniki tveganja (alkoholizem, kajenje, odvisnost od drog) v veliki meri določajo, kateri od povzročiteljev je v danem konkretnem primeru vzrok pljučnice, pridobljen v skupnosti.

Najverjetnejši povzročitelji pljučnice, pridobljene v skupnosti, odvisno od klinične in epidemiološke situacije ter prisotnosti dejavnikov tveganja

Klinična in epidemiološka situacija ter dejavniki tveganja	Najverjetnejši patogeni
Otroci, stari od 6 mesecev do 6 let	Pnevmokok. Stafilokok. Haemophilus influenzae. Moraxella. Respiratorni virusi. Mikoplazme.
Otroci od 7 do 15 let	Pnevmokok. Haemophilus influenzae. Moraxella. Respiratorni virusi. Mikoplazma. Klamidija.
Starost od 16 do 25 let	Mikoplazma. Klamidija. Pnevmokok.
Starost nad 60 let	Pnevmokok. Haemophilus influenzae. Gramnegativne enterobakterije.
Zimski čas v letu, bivanje v izolirani skupini	Pnevmokok
Izbruh pljučnice med epidemijo gripe	Pnevmokok. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Virusno-bakterijske povezave.
Izbruh pljučnice v vojaški enoti	Pnevmokok. Klamidija. Adenovirusi. Mikoplazme. Virusno-bakterijske povezave
Izbruh pljučnice v zavetiščih in zaporih	Pnevmokok. Mycobacterium tuberculosis.
Izbruh pljučnice v domovih za ostarele	Klamidija. Pnevmokok. Virus gripe A. Virusno-bakterijske povezave.
Bolniki v domovih za ostarele (sporadični primeri pljučnice)	Pnevmokok. Klebsiella. Escherichia coli. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaerobi. Klamidija.
Nedavno bivanje v hotelih z uporabo klimatske naprave in zaprtih sistemov oskrbe z vodo	Legionela
Kajenje, prisotnost KOPB	Pnevmokok. Haemophilus influenzae. mikoplazma. Legionela.
Prisotnost obstrukcije dihalnih poti	Anaerobi. Pnevmokok. Hemofilus influenzae. Zlati stafilokok.
Bronhiektazije in cistična fibroza	Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus.
Alkoholizem	Pnevmokok. Klebsiella. Zlati stafilokok. Anaerobi.
Intravenska uporaba drog	Staphylococcus aureus. Anaerobi. Mycobacterium tuberculosis. Pnevmococcus.
Antibakterijsko zdravljenje v preteklih 3 mesecih	Penicilin-odporni sevi pnevmokokov. Pseudomonas aeruginosa
Nedavni stik s pticami	Klamidija psitaci
Nedavni stik z mačkami, govedom, ovcami, kozami	Chlamydia burnetii
Sladkorna bolezen, diabetična ketoacidoza	Pnevmokok. Zlati stafilokok.
Parodontalne bolezni, karies	Anaerobne bakterije
Povečano tveganje za aspiracijo (možganske kapi, nevrološke bolezni, motnje zavesti itd.)	Anaerobne bakterije

Opomba: * - respiratorni virusi: PC, gripa, parainfluenca, adenovirusi, enterovirusi.

Podatki, predstavljeni v tabeli, so kljub vsej svoji negotovosti lahko koristni za izbiro začetne empirične etiotropne terapije, pa tudi za optimalno izbiro diagnostičnih testov, potrebnih za preverjanje povzročiteljev pljučnice.

Dodati je treba, da obstaja tudi določena soodvisnost med etiološkim dejavnikom pljučnice, pridobljene v skupnosti, in resnostjo bolezni.

Pri bolnikih s hudo pljučnico, pridobljeno v skupnosti, so najpogostejši povzročitelji:

• pnevmokoki,
• Zlati stafilokok,
• legionela,
• Klebsiella.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Bolnišnična (nozokomialna) pljučnica

Bolnišnično (nozokomialno) pljučnico v večini primerov povzroča visoko virulentna avtogena mikroflora bolnikov, vključno s tistimi, ki so bili izpostavljeni antibiotikom, ali patogeni sevi mikroorganizmov, ki krožijo v bolnišnici:

• pnevmokok (Streptococcus pneumoniae);
• Zlati stafilokok;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• človeška ribica (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionela (Legionella pneumophila);
• anaerobne bakterije (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Pogostost odkrivanja posameznih povzročiteljev nozokomialne pljučnice.

Vzbujevalnik	Stopnja zaznavanja, %
Streptococcus pneumoniae	10–16,3
Zlati stafilokok	2,7–30
Escherichia coli	17,3–32,3
Legionella pneumophila	Do 23
Proteus vulgaris	8.2–24
Klebsiella pneumoniae	8.2–12
Pseudomonas aeruginosa	17
Anaerobna flora	5–10

Iz tabele je razvidno, da je med povzročitelji bolnišnične pljučnice delež gramnegativne mikroflore in anaerobnih bakterij zelo visok, kar praviloma povzroča razvoj hude nozokomialne pljučnice, za katero je značilna visoka umrljivost. Na primer, bolnišnična umrljivost pri pljučnici, ki jo povzročajo Klebsiella, Escherichia coli ali Staphylococcus aureus, doseže 32–36 %, umrljivost pri okužbi s Pseudomonas aeruginosa pa 51–70 %.

Tako kot pri zunajbolnišnični pljučnici je specifična vrsta patogena, ki povzroča nozokomialno pljučnico, v veliki meri odvisna od klinične situacije, v kateri se bolezen razvije. Na primer, najpogostejši vzroki aspiracijske pljučnice, ki se pojavi v bolnišnicah pri bolnikih z okvarjeno zavestjo, prebavnimi ali živčno-mišičnimi boleznimi zaradi patogenih mikroorganizmov, ki vstopijo v spodnje dihalne poti, so:

• anaerobni mikroorganizmi (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (pogosto sevi, odporni na antibiotike);
• gramnegativne evterobakterije (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Proteus vulgaris.

Ne smemo pozabiti, da se spekter povzročiteljev aspiracijske nozokomialne pljučnice nekoliko razlikuje od spektra povzročiteljev bolnišnične pljučnice, ki se je razvila kot posledica aspiracije. Slednje poleg anaerobnih povzročiteljev pogosteje povzročata Staphylococcus aureus in Pneumococcus.

Trenutno ločimo tudi posebno obliko nozokomialne pljučnice, ki se razvije pri bolnikih na umetni ventilaciji pljuč (AVL), in jo imenujemo ventilatorno povezana pljučnica (VAP). V tem primeru ločimo med zgodnjo VAP, ki se razvije manj kot 7 dni od začetka ALV, in pozno VAP, ki se pojavi, ko ALV traja več kot 7 dni. Glavna razlika med tema dvema oblikama ventilatorno-aspiracijske pljučnice je etiološka heterogenost teh oblik nozokomialne pljučnice (RG Wunderik).

Najpogostejši vzroki zgodnje ventilatorno-aspiracijske pljučnice so pnevmokoki, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus in anaerobne bakterije. Pri pozni ventilatorno-aspiracijski pljučnici so pomembnejši sevi Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacner spp. in meticilin-odporni Staphylococcus aureus (MRSA).

Spekter povzročiteljev bolnišnične pljučnice je v veliki meri odvisen od profila bolnišnice, v kateri je bolnik nastanjen, pa tudi od narave patologije, zaradi katere se izvaja bolnišnično zdravljenje. Tako so povzročitelji bolnišnične pljučnice pri bolnikih z urološkim profilom najpogosteje Escherichia coli, Proteus, enterokoki, pri hematoloških bolnikih - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa in Staphylococcus aureus. Pri bolnikih, ki so bili operirani, nozokomialno pljučnico najpogosteje povzročajo Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. Vzrok bolnišnične pljučnice pri bolnikih s kroničnimi boleznimi bronhopulmonalnega sistema so najpogosteje enterokoki, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella.

"Atipične" pljučnice, ki se razvijejo v bolnišničnih razmerah, najpogosteje povzroča okužba z legionelo. Tveganje za razvoj bolezni se poveča pri bolnikih, ki že dolgo prejemajo glukokortikoidno terapijo ali citostatike, pa tudi pri uporabi avtonomnih virov oskrbe z vodo v bolnišnici. Ne smemo pozabiti, da so mikoplazme in klamidije zelo redko vzrok bolnišnične pljučnice.

Pri bolnikih, ki dolgotrajno prejemajo antibiotike ali glukokortikoide, lahko nozokomialno pljučnico povzročijo glive, kot je Aspergillus spp.

Virusna etiologija bolnišnične pljučnice je povezana z okužbo z virusi gripe A in B ter respiratornim sincicijskim virusom (RSV), čeprav je verjetnost "čisto" virusne lezije pljučnega parenhima vprašljiva. Tako kot v primeru zunajbolnišnične pljučnice so virusne okužbe pri bolnišničnih bolnikih očitno dejavnik, ki prispeva k zatiranju elementov lastne obrambe in prispeva k razvoju bakterijske okužbe, značilne za nozokomialno pljučnico.

Poudariti je treba, da so priporočila za približnega povzročitelja nozokomialne pljučnice le najbolj splošne in verjetnostne narave. Spekter teh patogenov in njihova občutljivost na antibakterijsko zdravljenje se lahko bistveno razlikujeta v različnih ustanovah in celo na različnih oddelkih iste bolnišnice, kar je treba upoštevati pri predpisovanju empirične etiotropne terapije.

Najverjetnejši povzročitelji bolnišničnih (nozokomialnih) pljučnic so odvisni od klinične situacije, v kateri se je pljučnica razvila.

Klinične situacije	Najverjetnejši patogeni
Reparativna pljučnica pri bolnikih z okvarjeno zavestjo, prebavnimi boleznimi, živčno-mišičnimi boleznimi itd.	Anaerobi: Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp., gramnegativni enterobacili: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris.
Zgodnja VAP	Pnevmokok. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaerobne bakterije
Pozna VAP	Enterobakterije. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus
Ostanite v urološki bolnišnici	Escherichia coli. Proteus. Enterokoki.
Hematološki bolniki	Escherichia coli, Kpebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
Pooperativno obdobje	Zlati stafilokok, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa.
Sorodne kronične bronhopulmonalne bolezni	Enterokoki. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
"Atipična" pljučnica pri bolnikih, ki so dolgo časa prejemali glukokortikoide, citostatike itd.	Legionela
Uporaba avtonomnih virov oskrbe z vodo in klimatskih naprav v bolnišnici	Legionela
Bolniki, ki so dolgo časa prejemali antibiotike ali glukokortikoide	Glive (Aspergillus spp.)

Pljučnica se je razvila v ozadju stanj imunske pomanjkljivosti

Motnje imunskega statusa so v klinični praksi izjemno pogoste. Poleg aidsa so najpogostejši vzroki za stanja imunske pomanjkljivosti:

1. Maligne neoplazme.
2. Presaditev organov ali kostnega mozga.
3. Prirojena ali pridobljena humoralna ali celično posredovana imunska pomanjkljivost (multipli mielomi, pridobljena hipogamaglobulipemija, timom s hipogamaglobulipemijo, selektivno: pomanjkanje IgA ali IgG, kronična limfocitna levkemija, limfogranulomatoza, pridobljena humana imunska pomanjkljivost (HIV).
4. Kronične bolezni ali klinična stanja:
   • difuzne bolezni vezivnega tkiva;
   • KOPB;
   • sladkorna bolezen;
   • odpoved ledvic;
   • odpoved jeter;
   • amiloidoza;
   • kortikosteroidna terapija;
   • berilioza;
   • starost.

Pri različnih stanjih imunske pomanjkljivosti, vključno s tistimi, ki so povezana z jemanjem zdravil, so motene vse povezave človeškega obrambnega sistema, ki preprečujejo nastanek pljučnih bolezni. To vključuje spremembo normalne sestave mikroflore ustne votline, motenje mukociliarnega transporta traheobronhialnega izločka, poškodbo lokalnih nespecifičnih obrambnih mehanizmov (zmanjšane ravni komplementa in sekretornega IgA, alveolarnih makrofagov) ter specifičnih (humoralnih in celično posredovanih) obrambnih mehanizmov. To ustvarja pogoje za kolonizacijo spodnjih dihal s patogenimi in oportunističnimi mikroorganizmi ter pojav vnetja pljučnega parenhima.

Najpogostejši povzročitelji pljučnice pri ljudeh z imunsko pomanjkljivostjo so:

• Hemofilus influenzae;
• Vrste legionele;
• Zlati stafilokok;
• Pneumocystis carini;
• protozoji;
• gobe;
• virusi (herpesvirus, citomegalovirus);
• Mycobacterium tuberculosis.

Pljučnica, ki jo povzroča Pneumocystis carini, je še posebej smrtonosna. Pri relativno mladih in srednjih letih je do 20–30 % pljučnic, ki se razvijejo v ozadju stanj imunske pomanjkljivosti, posledica "atipičnih" znotrajceličnih patogenov:

• Mikoplazma;
• Vrste legionele;
• Vrste klamidije.

Vendar pa pri starejših bolnikih mikoplazma skoraj nikoli ne povzroči razvoja pljučnice (EL Aronseu), najpomembnejši patogeni pa ostajajo pnevmokoki, Haemophilus influenzae in virusi.

Ne smemo pozabiti, da dolgotrajna uporaba kemoterapevtskih zdravil ali visokih odmerkov kortikosteroidov poveča tveganje za razvoj pljučnice, ki jo povzročata Pneumocystis carina ali Nocardia asteroids.