Vzroki za pljučnico pri otrocih

Vzroki za pljučnico, pridobljeno v skupnosti (doma) pri otrocih

Etiologijo zunajbolnišnične pljučnice v 50 % primerov predstavlja mešana mikroflora, v večini primerov (30 % primerov) pa zunajbolnišnično pljučnico povzroča virusno-bakterijska povezava. Ta vzrok se pogosteje pojavlja pri otrocih zgodnje in predšolske starosti. V majhnem odstotku primerov (5–7 %) etiologijo predstavlja mešana virusno-virusna mikroflora, v 13–15 % pa bakterijsko-bakterijska povezava, na primer povezava Streptococcus pneumoniae z akapsularnim Haemophilus influenzae. V preostalih 50 % primerov je etiologija zunajbolnišnične pljučnice le bakterijska. Vrsta povzročiteljske bakterije je odvisna od starosti otroka.

V prvih 6 mesecih življenja je etiološka vloga pnevmokoka in Haemophilus influenzae zanemarljiva, saj se protitelesa proti tem patogenom prenašajo od matere v maternici. Vodilna vloga v tej starosti je E. coli, K. pneumoniae ter S. aureus in epidermidis. Etiološki pomen vsakega od njih je majhen in ne presega 15-20 %, vendar povzročajo najhujše oblike bolezni pri otrocih, ki jih zaplete razvoj infekcijsko-toksičnega šoka in uničenja pljuč. Moraxella catarrhalis se pojavlja v 3 % primerov. Druga skupina pljučnic v tej starosti je pljučnica, ki jo povzročajo atipični patogeni, predvsem Chlamydia trachomatis, s katero se otroci okužijo od matere, bodisi intranatalno (redkeje antenatalno) bodisi v prvih dneh življenja. Poleg tega je možna okužba s Pneumocystis carinii (zlasti pri nedonošenčkih).

Od 6. meseca starosti do vključno 6-7 let pljučnico povzroča predvsem Streptococcus pneumoniae, ki predstavlja do 60 % vseh primerov pljučnice. Pogosto se, kot že omenjeno, kultivira tudi akapsularni Haemophilus influenzae. Haemophilus influenzae tipa b se odkrije manj pogosto (v 7-10 % primerov). Ta povzročitelj običajno povzroči hudo pljučnico, ki jo zapleta uničenje pljuč in plevritis. Bolezni, ki jih povzročajo S. aureus, S. epidermidis in S. pyogenes, se običajno razvijejo kot zaplet hudih virusnih okužb, kot so gripa, norice, ošpice, herpesna okužba, in po pogostosti ne presegajo 2-3 %. Pljučnico, ki jo pri otrocih te starosti povzročajo atipični povzročitelji, povzročata predvsem M. pneumoniae in C. pneumoniae. Treba je opozoriti, da se je vloga M. pneumoniae kot vzroka pljučnice pri otrocih v zadnjih letih očitno povečala. Okužba z mikoplazmo se pogosto diagnosticira v drugem ali tretjem letu življenja. C. pneumoniae se običajno odkrije pri otrocih, starejših od 5 let.

Etiologija pljučnice pri otrocih, starejših od 7 let, se praktično ne razlikuje od etiologije pri odraslih. Najpogosteje pljučnico povzročajo S. pneumoniae (do 35–40 % vseh primerov), M. pneumoniae (23–44 %), C. pneumoniae (15–30 %). Vzročniki, kot so H. influenzae tipa b, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli itd.), S. aureus in S. epidermidis, praktično niso zaznani.

Virusi lahko povzročijo tudi pljučnico, pridobljeno v skupnosti. Lahko so tako neodvisen vzrok bolezni kot tudi (veliko pogosteje) ustvarjajo virusno-bakterijske asociacije. Najpomembnejši je PC virus, ki se pojavlja v približno 50 % primerov virusnih in virusno-bakterijskih bolezni; v 25 % primerov so povzročitelji bolezni parainfluenza virusi tipov 3 in 1. Manjšo vlogo imajo virusi influence A in B ter adenovirusi. Rinovirusi, enterovirusi in koronavirusi so manj pogosto odkriti. Treba je opozoriti, da so opisane pljučnice, ki jih povzročajo virusi ošpic, rdečk in noric.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Bolnišnična (nozokomialna) pljučnica pri otrocih

Bolnišnične pljučnice se od zunajbolnišničnih pljučnic bistveno razlikujejo po spektru povzročiteljev in njihovi odpornosti na antibiotike. Spekter bakterijskih in glivičnih povzročiteljev bolnišnične pljučnice, ki ni povezana z ventilatorjem, je do neke mere odvisen od profila bolnišnice, kjer se bolnik nahaja. Tako lahko pri bolnikih terapevtskega oddelka bolnišnično pljučnico povzroči pnevmokok, pogosteje pa S. aureus ali S. epidermidis ali K. pneumoniae. Pri nedonošenčkih v drugi fazi bolnišničnega zdravljenja - S. aureus ali S. epidermidis ali K. pneumoniae ali (v redkejših primerih) Pneumocystis carinii.

Bakterijska etiologija ventilatorno povezane bolnišnične pljučnice, odvisno od oddelka, kjer se bolnik nahaja

Narava oddelka	Povzročitelji pljučnice
Oživljanje, intenzivna nega	Ps. aeruginosa S. aureus in epidermidis E. coli K. pneumoniae Acinetobacter spp. Candida spp.
Kirurgija, oddelek za opekline	Ps. aeruginosa K. pneumoniae E. coli Acinetobacter spp. S. aureus in epidermidis Anaerobi
Onkohematologija	Ps. aeruginosa K. Pljučnice E. coli in druge enterobakterije S. aureus in epidermidis Aspergillus spp.
Terapevtski oddelki	S. aureus in epidermidis K. pljučnica S. pneumoniae
Oddelki za drugo fazo oskrbe nedonošenčkov	S. aureus in epidermidis K. pljučnica Pneumocystis carinii

V etiologiji bolnišnične pljučnice (kot tudi v etiologiji zunajbolnišnične pljučnice) pri otrocih imajo respiratorni virusi pomembno mesto (do 20 % primerov). Ti patogeni povzročajo bolezen samostojno ali pogosteje v obliki virusno-bakterijske povezave, v 7 % primerov pa v obliki povezave gliv Candida z virusi ali virusi in bakterijami. Med virusi, ki povzročajo bolnišnično pljučnico, prevladujejo virusi influence A, redkeje - influence B. Še manj pogosto opazimo viruse parainfluence, adenoviruse in viruse Coxsackie B, viruse PC in viruse Coxsackie A pa v posameznih opazovanjih.

Med bolnišničnimi pljučnicami, povezanimi z ventilatorjem, ločimo zgodnje in pozne pljučnice. Njihova etiologija se razlikuje. Pljučnice, ki se razvijejo v prvih 72 urah po intubaciji, imajo običajno enako etiologijo kot zunajbolnišnične pljučnice pri bolnikih iste starosti. To je predvsem posledica dejstva, da njihovo patogenezo v prvi vrsti določa mikroaspiracija vsebine orofarinksa in s tem mikroflora, ki je kontaminirala in kolonizirala sluznice zgornjih dihal. Tako pri otrocih, starih od 2 tednov do 6-7 mesecev življenja, zgodnje zunajbolnišnične pljučnice običajno povzročajo E. coli, K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis. Pri otrocih, starih od 6-7 mesecev do 6-7 let - S. pneumoniae, čeprav so lahko prisotne tudi pljučnice, ki jih povzroča H. influenzae. Pri otrocih in mladostnikih, starejših od 7 let, pljučnice običajno povzroča M. pneumoniae in nekoliko manj pogosto S. pneumoniae.

Pri pozni ventilacijski pljučnici (ko se pljučnica razvije po 72 urah predihavanja) etiologijo bolnišnične pljučnice prevladujejo patogeni, kot so Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, pa tudi S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida itd. Razlog za to je, da pozno VAP povzroča bolnišnična mikroflora, ki kolonizira dihalne aparate, zato so tukaj primarnega pomena nefermentirajoče gramnegativne bakterije, predvsem Pseudomonas aeruginosa. Etiologija ventilatorske pljučnice je predstavljena v tabeli 76-2.

Vzroki za ventilatorno bolnišnično pljučnico pri otrocih

Pljučnica, povezana z ventilatorjem	Povzročitelji pljučnice
Zgodnje	Etiologija ustreza starostni etiološki strukturi zunajbolnišnične pljučnice.
Pozno	Ps. aeruginosa, Acinetooacter spp., S. Marsensens, S. Aureus, K. Pneumoniae, E. Coli, Candida spp.

Posebej velja omeniti etiologijo pljučnice pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo. Pri otrocih s primarnimi celičnimi imunskimi pomanjkljivostmi, okuženih z virusom HIV in bolnikih z aidsom pljučnico najpogosteje povzročajo glive Pneumocystis carinii in Candida, pa tudi M. avium-intracellulare in herpesvirus, citomegalovirus. Pri humoralnih imunskih pomanjkljivostih pljučnico najpogosteje povzroča S. pneumoniae, pa tudi stafilokoki in enterobakterije, pri nevtropeniji pa gramnegativne enterobakterije in glive.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki pljučnice pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo

Skupine pacientov	Povzročitelji pljučnice
Bolniki s primarno celično imunsko pomanjkljivostjo	Pnevmocistitis Glive iz rodu Candida
Bolniki s primarno humoralno imunsko pomanjkljivostjo	Pnevmokok Stafilokoki Enterobakterije
Bolniki s pridobljeno imunsko pomanjkljivostjo (okuženi z virusom HIV, bolniki z aidsom)	Pneumocystis Citomegalovirusi Herpesvirusi Mycobacterium tuberculosis Glive Candida
Bolniki z nevtropenijo	Gram-negativne enterobakterije Glive iz rodu Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza pljučnice pri otrocih

Pri patogenezi pljučnice ima določeno vlogo nizka raven protiinfekcijske zaščite pri otrocih (v primerjavi z odraslimi). To je še posebej značilno za majhne otroke, zato je njihova nagnjenost k razvoju pljučnice večja. Poleg tega je pomembna relativna insuficienca mukociliarnega očistka, zlasti ob razvoju respiratorne virusne okužbe, s katero se pljučnica pri otroku, še posebej v zgodnji starosti, praviloma začne. Prav tako je treba opozoriti, da je sluznica dihal med razvojem vnetja nagnjena k edemu in nastanku viskoznega sputuma, kar prav tako moti mukociliarni očistek pri otroku.

Znani so štirje glavni patogenetski mehanizmi za razvoj pljučnice: mikroaspiracija orofaringealnih izločkov, vdihavanje aerosola, ki vsebuje mikroorganizme, hematogeno širjenje mikroorganizmov iz zunajpljučnega vira okužbe in neposredno širjenje okužbe iz sosednjih prizadetih organov.

Od zgoraj omenjenih mehanizmov je pri otrocih najpomembnejša mikroaspiracija orofaringealnih izločkov. Igra pomembno vlogo pri patogenezi tako zunajbolnišnične kot bolnišnične pljučnice. Pri mikroaspiraciji ima velik pomen tudi obstrukcija dihalnih poti (zlasti v primerih bronhoobstruktivnega sindroma, ki je tako pogost pri majhnih in predšolskih otrocih). Pogosto opazimo kombinacijo teh mehanizmov. Aspiracija velikih količin vsebine iz zgornjih dihal in/ali želodca je značilna za novorojenčke in otroke v prvih mesecih življenja in se pojavi med hranjenjem in/ali bruhanjem, pa tudi pri regurgitaciji.

Kadar mikroaspiracija (ali aspiracija, ali vdihavanje aerosola, ki vsebuje mikroorganizme) sovpada s kršitvijo mehanizmov nespecifične odpornosti otrokovega telesa, na primer pri ARVI, se ustvarijo ugodni pogoji za razvoj pljučnice. Za patogenezo sta zelo pomembna tudi hematogeno širjenje mikroorganizmov iz zunajpljučnega žarišča okužbe in neposredno širjenje okužbe iz sosednjih prizadetih organov. Vendar pa ti mehanizmi pogosteje igrajo pomembno vlogo pri razvoju sekundarne pljučnice.

Dejavniki, ki predisponirajo za mikroaspiracijo in posledično za razvoj pljučnice:

• starost do 6 mesecev, zlasti nedonošenčki;
• encefalopatija različnega izvora (posthipoksična, z možganskimi malformacijami in dednimi boleznimi, konvulzivni sindrom);
• disfagija (sindrom bruhanja in regurgitacije, ezofagealno-trahealne fistule, ahalazija, gastroezofagealni refluks);
• bronhoobstruktivni sindrom pri respiratornih okužbah, vključno z virusnimi;
• mehanske kršitve zaščitnih pregrad (nazogastrična sonda, endotrahealna intubacija, traheostomija, gastroduodenoskopija);
• ponavljajoče se bruhanje s črevesno parezo, hudimi nalezljivimi in somatskimi boleznimi;
• izvajanje umetnega prezračevanja; razvoj kritičnega stanja zaradi osnovne bolezni;
• prisotnost razvojnih napak (zlasti srčnih in pljučnih napak);
• nevromuskularna blokada.