Vzroki za nizko raven natrija v krvi (hiponatremija)

Hiponatremija je zmanjšanje koncentracije natrija v krvni plazmi na manj kot 135 mmol/l. Obstajajo štiri vrste hiponatremije.

• Evvolemična hiponatremija (volumen krvi in plazme v krvnem obtoku znotraj normalnih meja, volumen zunajcelične tekočine in skupna vsebnost natrija znotraj normalnih meja).
• Hipovolemična hiponatremija (primanjkljaj volumna krvi v krvnem obtoku; zmanjšanje vsebnosti natrija in zunajcelične tekočine, pri čemer primanjkljaj natrija presega primanjkljaj vode).
• Hipervolemična hiponatremija (povečan volumen krvi v krvnem obtoku; povečana sta skupna vsebnost natrija in volumen zunajcelične tekočine, vendar voda v večji meri kot natrij).
• Lažna (izosmolarna hiponatremija) ali psevdohiponatremija (lažni rezultati laboratorijskih preiskav).

Pri euvolemični hiponatremiji bolniki nimajo znakov pomanjkanja zunajcelične tekočine in volumna krvi v krvnem obtoku, niti perifernih edemov, torej znakov zadrževanja vode v intersticijskem prostoru, vendar je skupna količina vode v telesu običajno povečana za 3-5 litrov. To je najpogostejša vrsta disnatremije pri hospitaliziranih bolnikih.

Glavni vzrok za evvolemično hiponatremijo je sindrom neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (ADH), torej stanje, za katero je značilno nenehno avtonomno sproščanje antidiuretičnega hormona oziroma povečan ledvični odziv na antidiuretični hormon v krvi. Presežek vode v telesu se zaradi njenega prekomernega uživanja nikoli ne pojavi, dokler ni motena regulacija vodnega ravnovesja. Antidiuretični hormon ima vodilno vlogo pri uravnavanju presnove natrija. Običajno se antidiuretični hormon izloča pri visoki osmolarnosti plazme. Njegovo izločanje vodi do povečanja tubularne reabsorpcije vode, zaradi česar se osmolarnost plazme zmanjša in izločanje antidiuretičnega hormona je zavirano. Izločanje antidiuretičnega hormona velja za neustrezno, kadar se kljub nizki osmolarnosti plazme (280 mosm/l) ne ustavi.

Pri euvolemični hiponatremiji se zaradi delovanja antidiuretičnega hormona na celice zbiralnih kanalčkov osmolarnost končnega urina poveča in koncentracija natrija v njem postane večja od 20 mmol/l.

Hipotiroidizem lahko spremlja hiponatremija. Zaradi pomanjkanja ščitničnih hormonov (T4 _, T3 ₎ se zmanjšata srčni izpust in glomerularna filtracija. Zmanjšanje srčnega izpusta vodi do neosmotske stimulacije izločanja antidiuretičnega hormona in oslabitve glomerularne filtracije. Posledično se zmanjša izločanje proste vode in razvije se hiponatremija. Dajanje pripravkov T4 _vodi do odprave hiponatriemije.

Podobni mehanizmi so vključeni v primarno ali sekundarno insuficienco nadledvičnih glukokortikoidov.

Uporaba analogov antidiuretičnega hormona ali zdravil, ki spodbujajo izločanje ali krepijo delovanje vazopresina v terapevtske namene, lahko prav tako povzroči razvoj hiponatremije.

Hipovolemična hiponatremija se lahko pojavi pri bolnikih s pomembno izgubo vode in elektrolitov ali pri infuziji hipotoničnih raztopin. Patogenetski mehanizmi hipovolemične hiponatremije so povezani z neosmotsko stimulacijo izločanja antidiuretičnega hormona. Zmanjšanje volumna krvi v krvnem obtoku zaradi izgube vode zaznajo baroreceptorji aortnega loka, karotidnih sinusov in levega preddvora ter ohranjajo izločanje antidiuretičnega hormona na visoki ravni kljub hipoosmolarnemu stanju krvne plazme.

Hipovolemično hiponatremijo lahko razdelimo na dve vrsti: s prekomerno izgubo natrija z urinom in zunajledvično izgubo natrija. Med glavnimi vzroki za hiponatremijo zaradi izčrpanosti, povezano z izgubo skozi ledvice, so naslednji.

• Prisilna diureza:
  • jemanje diuretikov;
  • osmotska diureza;
  • sladkorna bolezen z glukozurijo;
  • hiperkalciurija;
  • uvedba kontrastnih sredstev med rentgenskimi preiskavami.
• Bolezni ledvic:
  • kronična odpoved ledvic;
  • akutni in kronični pielonefritis;
  • obstrukcija sečil;
  • policistična bolezen ledvic;
  • tubularna acidoza;
  • uporaba antibiotikov iz skupine aminoglikozidov (gentamicin).
• Insuficienca nadledvične skorje (Addisonova bolezen).

Zunajledvične izgube natrija so povezane z boleznimi prebavil (bruhanje, fistula tankega črevesa, ileostoma, biliarna fistula, kronična driska itd.). Prekomerne izgube natrija skozi kožo so možne pri obilnem potenju, na primer pri delu v vročih prostorih, v vročem podnebju, pri počasnem celjenju opeklin. V takih pogojih je koncentracija natrija v urinu manjša od 20 mmol/l.

Pri nizkem izločanju aldosterona in kortizola, ki ima mineralokortikoidne lastnosti, se zaradi zmanjšane reabsorpcije natrija v nefronih poveča osmotski očistek in zmanjša diureza vode. To vodi do zmanjšanja koncentracije natrija v telesu, kar povzroči primanjkljaj volumna intersticijske tekočine in krvi v krvnem obtoku. Sočasno zmanjšanje diureze vode povzroči hiponatremijo. Hipovolemija in zmanjšanje minutnega volumna krvnega obtoka zmanjšata SCF, kar prav tako vodi do hiponatriemije zaradi stimulacije izločanja antidiuretičnega hormona.

Pri nenadzorovani sladkorni bolezni se osmolarnost krvne plazme poveča (zaradi povečanja koncentracije glukoze), kar vodi do prehoda vode iz celične tekočine v zunajcelično tekočino (kri) in posledično do hiponatriemije. Vsebnost natrija v krvi se zmanjša za 1,6 mmol/l ob povečanju koncentracije glukoze za 5,6 mmol/l (za 2 mmol/l pri bolnikih s hipovolemijo).

Hipervolemična hiponatremija nastane kot posledica patološkega "poplavljanja" intersticijskega prostora, ki ga povzročajo kongestivno srčno popuščanje, nefrotski sindrom, ciroza jeter in druga stanja. Skupna vsebnost vode v telesu se poveča v večji meri kot vsebnost natrija. Posledično se razvije hipervolemična hiponatremija.

Lažna ali psevdohiponatremija je možna, kadar koncentracija natrija v plazmi ni zmanjšana, vendar je bila med študijo storjena napaka. Do tega lahko pride pri visoki hiperlipidemiji, hiperproteinemiji (skupne beljakovine nad 100 g/l) in hiperglikemiji. V takih primerih se poveča nevodni, natrijev delež plazme (običajno 5-7 % njenega volumna). Zato je za pravilno določitev koncentracije natrija v plazmi bolje uporabiti ionsko-selektivne analizatorje, ki natančneje odražajo dejansko koncentracijo natrija. Osmolarnost plazme pri psevdohiponatremiji je znotraj normalnih vrednosti. Takšna hiponatremija ne zahteva korekcije.

Zmanjšanje vsebnosti natrija v plazmi zaradi hiperlipidemije in hiperproteinemije lahko izračunamo na naslednji način: zmanjšanje Na (mmol/L) = koncentracija triglicerida v plazmi (g/L) × 0,002; zmanjšanje Na (mmol/L) = skupne beljakovine v serumu nad 80 g/L × 0,025.

Večina bolnikov s koncentracijo natrija v serumu nad 135 mmol/L nima kliničnih simptomov. Ko je koncentracija natrija v območju 125–130 mmol/L, prevladujoči simptomi vključujejo apatijo, izgubo apetita, slabost in bruhanje. Simptomi živčnega sistema prevladujejo, ko koncentracija natrija pade pod 125 mmol/L, predvsem zaradi možganskega edema. Mednje spadajo glavobol, zaspanost, reverzibilna ataksija, psihoza, epileptični napadi, refleksne motnje in koma. Žeje pri takih bolnikih običajno ne opazimo. Ko je koncentracija natrija v serumu 115 mmol/L in manj, bolnik kaže znake zmedenosti, se pritožuje nad utrujenostjo, glavobolom, slabostjo, bruhanjem in anoreksijo. Pri koncentraciji 110 mmol/L se poslabša zavest in bolnik pade v komo. Če se to stanje ne ustavi pravočasno, se razvije hipovolemični šok in nastopi smrt.