Whipplova bolezen - vzroki

Leta 1992 je bila ugotovljena bakterijska narava bolezni (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Kot povzročitelj okužbe so bili identificirani grampozitivni aktinomiceti Tropheryna whippelii. Ti majhni grampozitivni bacili se v velikih količinah nahajajo v sluznici tankega črevesa in drugih organov med aktivno fazo bolezni in izginejo po intenzivni antibakterijski terapiji. Predispozicijski dejavnik za razvoj bolezni je disfunkcija imunskega sistema različnega izvora.

Whippleova bolezen se pojavlja sporadično in je tako redka, da niso bile ugotovljene epidemične značilnosti. Ni zabeleženih primerov neposrednega prenosa z ene osebe na drugo, vstopna točka okužbe pa ni znana.

Mikroorganizmi so verjetno glavni, a le delni etiološki dejavnik. Za razvoj bolezni so potrebni dodatni predispozicijski dejavniki, morda okvare imunskega sistema, vendar so rezultati ustreznih študij protislovni. Motnje humoralne imunosti pri Whippleovi bolezni so bile izključene, medtem ko motnje celične imunosti, zlasti interakcija limfocitov in makrofagov, še niso dovolj raziskane.

Kot odgovor na invazijo mikroorganizmov se v prizadetih organih razvijejo reaktivne spremembe. Infiltracija tkiv z velikimi makrofagi prispeva k pojavu kliničnih manifestacij. Na primer, infiltracija pravilne plasti sluznice tankega črevesa ne more vplivati na absorpcijo. Absorpcija poteka skozi nekoliko spremenjene enterocite. Vendar pa je nadaljnji transport hranil skozi prizadeto pravilno plast v žile sluznice in limfni prostor oviran, še bolj pa je oslabljen z infiltracijo in povečanjem bezgavk, saj to vpliva na limfno drenažo tankega črevesa, kar preprečuje normalno sproščanje absorbiranih snovi. Vendar natančen mehanizem razvoja motenj, odkritih v organih, še ni ugotovljen. Praviloma se največje spremembe pojavijo v tankem črevesu in mezenteričnih bezgavkah. Pri Whippleovi bolezni je tanko črevo zbito, gube sluznice so hrapave in edematozne. Na serozni membrani so včasih vidni majhni rumenkasti vozlički. Bezgavke mezenterija so močno povečane, možno je povečanje periportalnih, retroperitonealnih in drugih skupin bezgavk, pa tudi peritonitis.

Histološki pregled jasno razkrije poškodbo strukture črevesne sluznice. Resice tankega črevesa so skrajšane, odebeljene in ponekod deformirane. Kripte so sploščene. Pravilna plast sluznice je difuzno infiltrirana z velikimi poligonalnimi makrofagi. Njihova citoplazma je napolnjena z velikim številom glikoproteinskih PAS-pozitivnih granul, kar daje celicam penast videz. Ti makrofagi v črevesni sluznici so patognomonični za Whippleovo bolezen. Pravilna plast lahko vsebuje skupke polimorfonuklearnih levkocitov. Običajni celični elementi pravilne plasti sluznice - plazemske celice, limfociti, eozinofili - imajo normalen videz. Vendar je njihova vsebnost opazno zmanjšana, ker jih nadomešča veliko število makrofagov. V vseh plasteh črevesne stene najdemo posamezne razširjene limfne žile z maščobnimi vakuolami. V zunajceličnem prostoru pravilne plasti so maščobne kopičenja različnih velikosti. Nekatere od njih so videti kot votline, obložene z endotelijem. Kapilare so razširjene. Čeprav je arhitektura resic opazno motena, je površinski epitelij ohranjen. Prisotne so le žariščne nespecifične spremembe. Višina enterocitov je zmanjšana. Čopičasti rob je redek. V citoplazmi je zmerno kopičenje lipidov.

Elektronsko-mikroskopski pregled stratum proprie črevesne sluznice pri nezdravljenih bolnikih razkrije veliko število bacilom podobnih teles, dolgih 1–2,5 μm in širokih 0,25 μm. Bacili so lokalizirani na različnih področjih, vendar jih je največ v subepitelijski coni in okoli žil v zgornji polovici sluznice. Najdemo jih tudi v PAS-pozitivnih makrofagih, ki jih fagocitirajo in v katerih pride do degeneracije in razgradnje. "Whippleovi bacili" in njihovi produkti so odgovorni za PAS-pozitivne granule makrofagov. V nekaterih primerih lahko bacile opazimo v epitelijskih celicah in med njimi, pa tudi v polimorfonuklearnih levkocitih, plazemskih celicah in endotelijskih celicah stratum proprie.

Pod vplivom zdravljenja se struktura sluznice postopoma normalizira. Bacili izginejo iz medceličnega prostora in po 4–6 tednih je v citoplazmi makrofagov mogoče prepoznati le še degenerativne organizme. Število specifičnih makrofagov v ustrezni plasti se postopoma zmanjšuje, število normalno prisotnih celic pa se obnovi. Struktura resic in enterocitov se normalizira. Vendar pa se v nekaterih primerih kljub odsotnosti kliničnih manifestacij struktura črevesne sluznice morda ne bo popolnoma obnovila. Lahko ostanejo vztrajna žarišča PAS-pozitivnih makrofagov okoli črevesnih kript in razširjenih limfnih žil, pa tudi maščobne obloge.

Pri Whippleovi bolezni je v patološki proces pogosto vključeno tudi debelo črevo. Na prizadetih območjih je njegova sluznica infiltrirana z značilnimi makrofagi in bacili. Za diagnozo ni dovolj odkriti le PAS-pozitivnih makrofagov v debelem črevesu brez bacilov. Podobne makrofage lahko najdemo v sluznici danke in debelega črevesa pri zdravih posameznikih in jih nenehno odkrivamo pri histiocitozi in melanozi debelega črevesa.

Pri Whippleovi bolezni je bila dokazana sistemska prizadetost. PAS-pozitivne makrofage in bacile lahko najdemo v številnih organih bolnikov: v perifernih bezgavkah, srcu, nadledvičnih žlezah, osrednjem živčnem sistemu itd.

V mnogih telesnih sistemih se pri Whippleovi bolezni razvijejo nespecifične patološke spremembe, ki so posledica motene absorpcije hranil: mišična atrofija, hiperplazija obščitničnih žlez, atrofija nadledvične skorje, folikularna hiperkeratoza kože, hiperplazija kostnega mozga itd.