Zapleti bronhoskopije in ukrepi za njihovo preprečevanje

Po mnenju večine avtorjev bronhoskopija predstavlja minimalno tveganje za bolnika. Največji zbirni statistični podatki, ki povzemajo 24.521 bronhoskopij, kažejo na majhno število zapletov. Avtorji so vse zaplete razdelili v tri skupine: blagi - 68 primerov (0,2 %), hudi - 22 primerov (0,08 %), ki so zahtevali oživljanje, in smrtni - 3 primeri (0,01 %).

Po podatkih G. I. Lukomskega in sodelavcev (1982) je bilo pri 1146 bronhofibroskopskih posegih zabeleženih 82 zapletov (5,41 %), vendar je bilo opaženo minimalno število hudih zapletov (3 primeri) in ni bilo smrtnih izidov.

S. Kitamura (1990) je predstavil rezultate ankete med vodilnimi specialisti iz 495 velikih japonskih bolnišnic. V enem letu je bilo opravljenih 47.744 bronhofibroskopskih posegov. Zapleti so bili opaženi pri 1.381 bolnikih (0,49 %). Glavno skupino zapletov so sestavljali zapleti, povezani z intrabronhialno biopsijo tumorja in transbronhialno biopsijo pljuč (32 %). Narava hudih zapletov je bila naslednja: 611 primerov pnevmotoraksa (0,219 %), 169 primerov zastrupitve z lidokainom (0,061 %), 137 primerov krvavitve (nad 300 ml) po biopsiji (0,049 %), 125 primerov vročine (0,045 %), 57 primerov odpovedi dihanja (0,020 %), 53 primerov ekstrasistole (0,019 %), 41 primerov šoka zaradi lidokaina (0,015 %), 39 primerov znižanega krvnega tlaka (0,014 %), 20 primerov pljučnice (0,007 %), 16 primerov srčnega popuščanja (0,006 %), 12 primerov laringospazma, 7 primerov miokardnega infarkta (0,003 %) in 34 smrtnih primerov (0,012 %).

Vzroki smrti so bili: krvavitev po odvzemu biopsije tumorja (13 primerov), pnevmotoraks po transbronhialni biopsiji pljuč (9 primerov), po endoskopski laserski operaciji (4 primeri), šok zaradi lidokaina (2 primera), intubacija z bronhoskopom (1 primer), odpoved dihanja, povezana z izvajanjem sanacijske bronhoskopije (3 primeri), vzrok neznan (2 primera).

Od 34 bolnikov jih je 20 umrlo takoj po bronhoskopiji, 5 oseb je umrlo 24 ur po pregledu in 4 osebe so umrle teden dni po bronhoskopiji.

Zaplete, ki se pojavijo med bronhoskopijo, lahko razdelimo v dve skupini:

1. Zapleti zaradi premedikacije in lokalne anestezije.
2. Zapleti, povezani z bronhoskopijo in endobronhialnimi manipulacijami. Blago povišanje srčnega utripa in zmerno povišanje krvnega tlaka sta pogosti reakciji na premedikacijo in lokalno anestezijo med bronhofibroskopijo.

Zapleti zaradi premedikacije in lokalne anestezije

• Toksični učinki lokalnih anestetikov (v primeru prevelikega odmerjanja).

V primeru prevelikega odmerjanja lidokaina klinične simptome povzroča toksični učinek anestetika na vazomotorni center. Pojavi se krč možganskih žil, ki se kaže v šibkosti, slabosti, omotici, bledici kože, hladnem znoju in hitrem pulzu šibkega polnjenja.

Če zaradi toksičnega učinka anestetika pride do draženja možganske skorje, bolnik doživi vznemirjenost, krče in izgubo zavesti.

Ob najmanjšem znaku prevelikega odmerjanja lokalnih anestetikov je treba takoj prekiniti anestezijo in opraviti pregled, sluznice sprati z raztopino natrijevega bikarbonata ali izotonično raztopino natrijevega klorida, pod kožo injicirati 2 ml 10% raztopine natrijevega kofein benzoata, bolnika položiti z dvignjenimi spodnjimi okončinami in mu dati vlažen kisik. Drugi ukrepi se izvajajo glede na sliko zastrupitve.

Za stimulacijo vazomotornih in dihalnih centrov je indicirano intravensko dajanje respiratornih analeptikov: kordiamin - 2 ml, bemegrid 0,5% - 2 ml.

V primeru močnega znižanja krvnega tlaka je treba počasi intravensko aplicirati 0,1–0,3 ml adrenalina, razredčenega v 10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida, ali 1 ml 5 % raztopine efedrina (po možnosti razredčene v 10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida). 400 ml poliglucina z dodatkom 30–125 mg prednizolona se aplicira intravensko s curkom.

V primeru srčnega zastoja se izvede zaprta masaža, intrakardialno se aplicira 1 ml adrenalina z 10 ml kalcijevega klorida in hormoni, bolnik se intubira in premesti na umetno ventilacijo.

V primeru simptomov draženja možganske skorje se naenkrat intravensko dajejo barbiturati, 90 mg prednizolona, 10-20 mg relanija. V hujših primerih, če zgornji ukrepi niso učinkoviti, se bolnik intubira in premesti na umetno ventilacijo.

• Alergijska reakcija zaradi povečane občutljivosti (intolerance) na lokalne anestetike je anafilaktični šok.

Pregled je treba takoj prekiniti, bolnika položiti v posteljo in vzpostaviti inhalacijo navlaženega kisika. 400 ml poliglucina se injicira intravensko s curkom, 1 ml 0,1% raztopine adrenalina, dodajo se antihistaminiki (2 ml 2% raztopine suprastina ali 2 ml 1% raztopine difenhidramina ali 2 ml 0,1% raztopine tavegila). Uporabiti je treba kortikosteroide - 90 mg prednizolona ali 120 mg hidrokortizon acetata.

V primeru bronhospazma se intravensko daje 10 ml 2,4% raztopine eufilina na 10 ml 40% raztopine glukoze, kalcijevi pripravki (10 ml kalcijevega klorida ali kalcijevega glukonata), hormoni, antihistaminiki in adrenalin.

V primeru hudega stridornega dihanja (edem grla) se skozi anestezijsko masko vdihava mešanica dušikovega oksida s fluorotanom in kisikom, izvede pa se tudi vse, kar se počne pri bronhospazmu. Če so ti ukrepi neučinkoviti, je treba dati relaksante in bolnika intubirati z nadaljevanjem vse indicirane terapije. Potrebno je stalno spremljanje pulza, krvnega tlaka, frekvence dihanja in EKG-ja.

• Spastične vagalne reakcije z nezadostno anestezijo sluznice dihalnih poti - laringospazem, bronhospazem, srčna aritmija.

Pri izvajanju bronhoskopije na ozadju nezadostne anestezije sluznice dihalnih poti se razvijejo spastične vagalne reakcije kot posledica draženja perifernih končičev vagusnega živca, zlasti na območju refleksogenih con (karina, izrastki lobarnih in segmentnih bronhijev), z razvojem laringo- in bronhospazma ter srčne aritmije.

Laringospazem se običajno razvije, ko se skozi glotis vstavi bronhofibroskop.

Vzroki za laringospazem:

• uvedba hladnih anestetikov;
• nezadostna anestezija glasilk;
• grobo, prisilno vstavljanje endoskopa skozi glotis;
• toksični učinki lokalnih anestetikov (v primeru prevelikega odmerjanja).

Klinične manifestacije laringospazma:

• inspiratorna dispneja;
• cianoza;
• vzbujanje.

V tem primeru je treba bronhoskop odstraniti iz grla, njegov distalni konec ponovno namestiti nad glotis in vbrizgati dodatno količino anestetika na glasilke (če anestezija ni zadostna). Praviloma se laringospazem hitro umiri. Če pa se po 1-2 minutah poveča zasoplost in hipoksija, se pregled prekine in bronhoskop se odstrani. Bronhospazem se razvije, ko:

• nezadostna anestezija refleksogenih con;
• preveliko odmerjanje anestetikov (toksični učinek lokalnih anestetikov);
• intoleranca na lokalne anestetike;
• uvajanje hladnih raztopin. Klinične manifestacije bronhospazma:
• ekspiratorna dispneja (podaljšan izdih);
• piskanje;
• cianoza;
• vzbujanje;
• tahikardija;
• hipertenzija.

Če se razvije bronhospazem, je potrebno:

1. Prenehajte s pregledom, položite pacienta in vzpostavite vdihavanje navlaženega kisika.
2. Pacientu dajte dva odmerka beta-stimulirajočega bronhodilatatorja za inhaliranje (simpatomimetiki: berotek, astmopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Intravensko dajte 10 ml 2,4% raztopine eufilina v 10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in 60 mg prednizolona.

Če se razvije astmatični status, je potrebno bolnika intubirati, ga prenesti na umetno prezračevanje in izvesti oživljanje.

Za srčno aritmijo je značilen pojav skupinskih ekstrasistol, bradikardije in drugih aritmij (ventrikularnega izvora). V teh primerih je treba prekiniti pregled, bolnika položiti, narediti EKG, poklicati kardiologa. Hkrati je treba bolniku intravensko dati glukozo z antiaritmiki (izoptin 5-10 ml, srčni glikozidi - strofantin ali korglikon 1 ml).

Da bi preprečili zaplete, ki nastanejo na ozadju vagalnih spastičnih reakcij, je potrebno:

1. V premedikacijo je nujno vključiti atropin, ki ima vagolitični učinek.
2. Uporabite ogrete raztopine.
3. Previdno izvajajte anestezijo sluznice, zlasti refleksogenih con, pri čemer upoštevajte optimalen čas nastopa anestezije (izpostavljenost 1-2 minuti).
4. Pri bolnikih, ki so nagnjeni k bronhospazmu, v premedikacijo vključite intravensko dajanje 10 ml 2,4% raztopine eufilina v 10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in tik pred začetkom študije dajte 1-2 odmerka katerega koli aerosola, ki ga bolnik uporablja za vdihavanje.

Da bi preprečili zaplete, ki jih povzročita premedikacija in lokalna anestezija, je treba upoštevati naslednja pravila:

• preverite individualno občutljivost na anestetike: anamnestični podatki, sublingvalni test;
• vnaprej odmerite odmerek anestetika: odmerek lidokaina ne sme presegati 300 mg;
• Če je v anamnezi intoleranca na lidokain, je treba bronhoskopijo opraviti v splošni anesteziji;
• Za zmanjšanje absorpcije anestetika je bolje uporabiti metodo nanašanja (ali namestitve) anestetika kot aerosolno (inhalacijsko, zlasti ultrazvočno) metodo, saj se absorpcija lokalnih anestetikov poveča v distalni smeri;
• Ustrezna premedikacija, mirno stanje pacienta in pravilna tehnika anestezije pomagajo zmanjšati odmerek anestetika;
• Da bi preprečili razvoj hudih zapletov, je treba med anestezijo in bronhoskopijo skrbno spremljati bolnikovo stanje ter ob prvih znakih sistemske reakcije takoj prekiniti pregled.

Zapleti, ki jih povzročajo bronhofibroskopske in endobronhialne manipulacije

Zapleti, ki jih povzroči neposredna izvedba bronhoskopije in endobronhialnih manipulacij, vključujejo:

1. Hipoksični zapleti, ki jih povzroča mehanska obstrukcija dihalnih poti zaradi vstavitve bronhoskopa in posledično nezadostne ventilacije.
2. Krvavitev.
3. Pnevmotoraks.
4. Perforacija bronhialne stene.
5. Vročinsko stanje in poslabšanje vnetnega procesa v bronhih po bronhofibroskopiji.
6. Bakteriemija.

Zaradi mehanske obstrukcije dihalnih poti med uvedbo bronhoskopa se tlak kisika zmanjša za 10-20 mm Hg, kar vodi do hipoksičnih motenj, ki lahko pri bolnikih z začetno hipoksemijo (tlak kisika 70 mm Hg) znižajo parcialni tlak kisika v krvi na kritično vrednost in povzročijo hipoksijo miokarda s povečano občutljivostjo na kateholamine v krvnem obtoku.

Hipoksične motnje so še posebej nevarne, če se razvijejo v kombinaciji z zapleti, kot sta laringospazem in bronhospazem, s prevelikim odmerkom lokalnih anestetikov ali na ozadju spastičnih vagalnih reakcij.

Miokardna hipoksija je izjemno nevarna za bolnike s koronarno srčno boleznijo, kroničnim obstruktivnim bronhitisom in bronhialno astmo.

Če se pri bolniku pojavi laringospazem in bronhospazem, se izvede zgoraj opisani niz ukrepov.

Če ima bolnik epileptične napade, je treba barbiturate počasi injicirati intravensko s kapalno infuzijo (natrijev tiopental ali heksenal - do 2 g zdravila v izotonični raztopini natrijevega klorida) več ur; nenehno izvajati inhalacije kisika in prisilno diurezo (kapalno dajanje 4-5% raztopine sode 200-400 ml in eufilina za povečanje diureze); predpisati hormonska zdravila za boj proti možganskemu edemu v ozadju hipoksije.

Za preprečevanje hipoksičnih motenj je treba upoštevati naslednja pravila:

• Če je mogoče, skrajšajte čas pregleda pri bolnikih z začetno hipoksijo (tlak kisika manjši od 70 mm Hg).
• Izvedite temeljito anestezijo.
• Zagotovite neprekinjeno vpihovanje navlaženega kisika.

Krvavitev iz nosu se pojavi, ko se bronhoskop vstavi transnazalno. Krvavitev oteži anestezijo, vendar se pregled ne ustavi. Praviloma se ne smejo izvajati posebni ukrepi za zaustavitev krvavitve. Vstavljeni bronhoskop zamaši lumen nosne poti, kar pomaga ustaviti krvavitev. Če se krvavitev po odstranitvi bronhoskopa na koncu pregleda nadaljuje, jo ustavimo z vodikovim peroksidom.

Da bi preprečili krvavitve iz nosu, je treba bronhoskop previdno vstaviti skozi spodnji nosni prehod, ne da bi pri tem poškodovali sluznico nosnega prehoda. Če je slednji ozek, naprave ne silite skozenj, temveč poskusite endoskop vstaviti skozi drug nosni prehod. Če tudi ta poskus ni uspešen, se bronhoskop vstavi skozi usta.

Krvavitev po biopsiji se pojavi v 1,3 % primerov. Krvavitev je enkratno sproščanje več kot 50 ml krvi v lumen bronhialnega drevesa. Najhujša krvavitev se pojavi pri biopsiji bronhialnega adenoma.

Taktika endoskopista je odvisna od vira krvavitve in njene intenzivnosti. Če se po biopsiji bronhialnega tumorja pojavi manjša krvavitev, je treba kri previdno aspirirati skozi endoskop, bronhije sprati z "ledeno" izotonično raztopino natrijevega klorida. Kot hemostatična zdravila lahko uporabite 5% raztopino aminokaprojske kisline, lokalno dajanje adroksona, dicinona.

Adroxon (0,025 % raztopina) je učinkovit pri kapilarni krvavitvi, za katero je značilna povečana prepustnost kapilarnih sten. Adroxon ne deluje pri obsežni krvavitvi, zlasti arterijski. Zdravilo ne povzroča zvišanja krvnega tlaka, ne vpliva na srčno aktivnost in strjevanje krvi.

Zdravilo Adroxon je treba dajati skozi kateter, vstavljen skozi biopsijski kanal endoskopa neposredno na mesto krvavitve, potem ko ga predhodno razredčite v 1-2 ml "ledeno mrzle" izotonične raztopine natrijevega klorida.

Dicinon (12,5 % raztopina) učinkovito ustavlja kapilarno krvavitev. Zdravilo normalizira prepustnost žilne stene, izboljša mikrocirkulacijo in ima hemostatičen učinek. Hemostatski učinek je povezan z aktivacijskim učinkom na tvorbo tromboplastina. Zdravilo ne vpliva na protrombinski čas, nima hiperkoagulacijskih lastnosti in ne spodbuja nastajanja krvnih strdkov.

Če se pojavi obsežna krvavitev, mora endoskopist ukrepati naslednje:

• potrebno je odstraniti bronhoskop in pacienta namestiti na stran krvavečega pljuča;
• če ima bolnik dihalno stisko, sta ob ozadju umetnega prezračevanja pljuč indicirana intubacija in aspiracija vsebine sapnika in bronhijev skozi širok kateter;
• Morda bo treba opraviti rigidno bronhoskopijo in tamponado mesta krvavitve pod vizualnim nadzorom;
• Če krvavitev ne preneha, je indicirana operacija.

Glavni zaplet transbronhialne biopsije pljuč, tako kot pri direktni biopsiji, je krvavitev. Če se po transbronhialni biopsiji pljuč pojavi krvavitev, se sprejmejo naslednji ukrepi:

• opraviti temeljito aspiracijo krvi;
• bronhus se opere z "ledeno mrzlo" izotonično raztopino natrijevega klorida, 5% raztopino aminokaprojske kisline;
• Adrokson in lidicinon se dajeta lokalno;
• Uporablja se metoda "zagozditve" distalnega konca bronhoskopa na ustju bronhusa, iz katerega teče kri.

Krvavitev se lahko pojavi tudi med punkcijsko biopsijo. Če igla med punkcijo bifurkacijskih bezgavk ni strogo sagitalna, lahko prodre v pljučno arterijo, veno, levi atrij in poleg krvavitve povzroči tudi zračno embolijo. Kratkotrajno krvavitev z mesta vboda je mogoče enostavno ustaviti.

Da bi se izognili krvavitvi med biopsijo, je treba upoštevati naslednja pravila:

• Nikoli ne jemljite biopsije iz krvaveče lezije.
• Trombov ne odstranjujte z biopsijskimi kleščami ali koncem endoskopa.
• Ne jemljite biopsij iz žilnih tumorjev.
• Pri biopsiji adenoma je treba izbrati avaskularna območja.
• Biopsije ni mogoče izvesti, če obstajajo kakršne koli motnje sistema strjevanja krvi.
• Pri izvajanju transbronhialne biopsije pljuč pri bolnikih, ki dolgotrajno prejemajo kortikosteroide in imunosupresive, je potrebna previdnost.
• Tveganje za krvavitev med punkcijsko biopsijo se znatno zmanjša, če se uporabljajo igle majhnega premera.

Transbronhialno biopsijo pljuč lahko zaplete pnevmotoraks. Pnevmotoraks povzroči poškodba visceralne plevre, ko so biopsijske klešče vstavljene pregloboko. Ko se razvijejo zapleti, bolnik občuti bolečine v prsih, težave z dihanjem, zasoplost in kašelj.

V primeru omejenega parietalnega pnevmotoraksa (kolab pljuč za manj kot 1/3) sta indicirana počitek in strogo mirovanje v postelji 3-4 dni. V tem času se zrak absorbira. Če je v plevralni votlini znatna količina zraka, se izvede punkcija plevralne votline in odsesavanje zraka. V prisotnosti valvularnega pnevmotoraksa in dihalne odpovedi je potrebna obvezna drenaža plevralne votline.

Za preprečevanje pnevmotoraksa je potrebno:

1. Strogo upoštevanje metodoloških značilnosti pri izvajanju transbronhialne biopsije pljuč.
2. Obvezen dvoprojekcijski nadzor položaja biopsijskih klešč, rentgenski nadzor po izvedbi biopsije.
3. Transbronhialne biopsije pljuč se ne sme izvajati pri bolnikih z emfizemom ali policistično pljučno boleznijo.
4. Transbronhialne biopsije pljuč se ne sme izvajati na obeh straneh.

Perforacija bronhialne stene je redek zaplet in se lahko pojavi pri odstranjevanju ostrih tujkov, kot so žeblji, bucike, igle, žica.

Predhodno je treba preučiti rentgenske posnetke, ki jih je treba posneti v direktni in stranski projekciji. Če med odstranjevanjem tujka pride do perforacije bronhialne stene, je indicirano kirurško zdravljenje.

Da bi preprečili ta zaplet, je treba pri odstranjevanju ostrih tujkov zaščititi bronhialno steno pred ostrim koncem tujka. To storite tako, da z distalnim koncem bronhoskopa pritisnete na bronhialno steno in ga odmaknete od ostrega konca tujka. Topi konec tujka lahko obrnete tako, da oster konec pride iz sluznice.

Po bronhoskopiji se lahko temperatura zviša, splošno stanje se lahko poslabša, tj. se lahko razvije "resorptivna vročica" kot odziv na endobronhialne manipulacije in absorpcijo produktov razpadanja ali alergijsko reakcijo na raztopine, ki se uporabljajo pri bronhialni sanaciji (antiseptiki, mukolitiki, antibiotiki).

Klinični simptomi: poslabšanje splošnega stanja, povečana količina sputuma.

Rentgenski pregled razkrije fokalno ali konfluentno infiltracijo pljučnega tkiva.

Nujna je razstrupljevalna terapija in uporaba antibakterijskih zdravil.

Bakteriemija je hud zaplet, ki se pojavi kot posledica poškodbe bronhialne sluznice med endobronhialnimi manipulacijami v okuženih dihalih (zlasti ob prisotnosti gramnegativnih mikroorganizmov in Pseudomonas aeruginosa). Pride do vdora mikroflore iz dihal v kri.

Klinično sliko zaznamuje septično stanje. Zdravljenje je enako kot pri sepsi.

Da bi preprečili bakteriemijo, je treba bronhoskop in pomožne instrumente temeljito razkužiti in sterilizirati, bronhialno drevo pa je treba obdelati atravmatično.

Poleg vseh zgoraj navedenih ukrepov je treba sprejeti dodatne previdnostne ukrepe, da se izognemo zapletom, zlasti pri ambulantnem izvajanju bronhoskopije.

Pri določanju indikacij za bronhoskopijo je treba upoštevati obseg pričakovanih diagnostičnih informacij in tveganje študije, ki ne sme presegati nevarnosti same bolezni.

Tveganje pregleda je večje, starejši kot je bolnik. Še posebej je treba upoštevati starostni faktor pri izvajanju pregleda v ambulantnem okolju, ko zdravnik nima možnosti pregledati številnih telesnih funkcij, kar bi omogočilo objektivno oceno bolnikovega stanja in stopnje tveganja bronhoskopije.

Pred pregledom mora zdravnik pacientu razložiti, kako se mora obnašati med bronhoskopijo. Glavni cilj pogovora je vzpostaviti stik s pacientom in mu olajšati občutek napetosti. Potrebno je skrajšati čas čakanja na prihajajoči pregled.

V prisotnosti pacienta so izključeni kakršni koli zunanji pogovori, zlasti informacije negativne narave. Med bronhoskopijo in po njej endoskopist ne sme izkazovati čustev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]