Zdravila, ki se uporabljajo pri porodu

Posebnost farmakoterapije v porodništvu je sodelovanje zdravnikov treh specialnosti. Po grobih ocenah med porodom 32 % novorojenčkov prejme iz materinega telesa več kot šest zdravil. Tretjina jih je predpisanih zaradi zapletov nosečnice, ki jemlje druga zdravila med nosečnostjo in porodom. V zvezi s tem je treba našteti in okarakterizirati zdravila, ki se uporabljajo pri porodu (običajno s strani porodničarjev) z vidika anesteziologa in neonatologa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zdravila, ki spodbujajo porod

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oksitocin

Poveča amplitudo in pogostost kontrakcij miometrija. Pri intravenski bolusni aplikaciji v odmerku, ki presega 5-10 enot, povzroči zmanjšanje celotnega perifernega žilnega upora za 50 %, povečanje srčnega utripa za 30 % in znižanje povprečnega krvnega tlaka za 30 %, kar lahko poslabša znižanje krvnega tlaka, ki ga povzroči uporaba raztopin MA, klonidina in drugih antihipertenzivnih zdravil. Dolgotrajno dajanje oksitocina je treba izvajati z infuzijsko črpalko, saj nenadzorovano dajanje kristaloidov kot topila vodi do povečanja predobremenitve miokarda in intersticijske hiperhidracije, ki je pogosto glavni vzrok za hipoksijo pri materi in plodu. Treba je opozoriti, da dajanje eksogenega oksitocina zavira nastajanje endogenega hormona v telesu ženske. V zvezi s tem se po začetku infuzije zdravil ne sme prekiniti, saj to vodi do popolne prekinitve poroda. Pri intravenskem dajanju oksitocina se pogosto opazi znatno povečanje tonusa maternice, kar vodi do poslabšanja uteroplacentalnega pretoka krvi, patoloških dihalnih gibov ploda zaradi hipoksije, zaviranja sinteze površinsko aktivnih snovi, povečanja pojavnosti porodnih travm in znižanja pH popkovnične krvi novorojenčka.

Spremembe srčnega utripa ploda kot odziv na (standardni stresni) oksitocinski test dajejo informacije o rezervah krvnega obtoka posteljice.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metilergometrin

V majhnih odmerkih poveča moč in pogostost kontrakcij maternice, kar spremlja normalna sprostitev miometrija. Z zvišanjem odmerka se razvije podaljšana tonična kontrakcija miometrija. Intravensko dajanje metilergometrina lahko povzroči generaliziran žilni krč (povečanje OPSS), zmanjšanje venske kapacitete in zvišanje krvnega tlaka, kar povzroči zvišanje hidrostatskega tlaka v kapilarah (vključno s pljučnimi kapilarami). Zgornje spremembe lahko pri bolnicah s hudo preeklampsijo izzovejo razvoj eklampsije in pljučnega edema. V zvezi s tem se zdravila uporabljajo le za zaustavitev poporodnega krvavitve.

Kalcijevi dodatki

Kalcijev klorid in kalcijev glukonat sta uterotonika. V majhnih odmerkih (IV 2-6 ml 10% raztopine) se uporabljata (v kombinaciji s propranololom) za odpravo DRD, v terapevtskih odmerkih pa za pospešitev krčenja maternice in zmanjšanje količine izgube krvi med carskim rezom (po ekstrakciji ploda) in v poporodnem obdobju.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prostaglandini

Dinoprost (PG F2a) se predpisuje za vzbujanje in spodbujanje kontraktilne aktivnosti miometrija v različnih fazah nosečnosti (pospeševanje poroda, umetna prekinitev nosečnosti). Dinoprost lahko povzroči prehodno hipertenzijo, hud bronhospazem, zlasti pri nosečnicah s sočasno bronhialno astmo, povečano motiliteto prebavil in slabost. Dinoprost poveča srčni izpust, pospeši srčni utrip in poveča prepustnost žil. V Evropi in Severni Ameriki se intravensko dajanje dinoprosta uporablja le za prekinitev nosečnosti.

Dinoproston (PGE2) se uporablja za spodbujanje poroda. Zdravilo povzroča povečane ritmične kontrakcije miometrija noseče maternice, povečan tonus in sprostitev materničnega vratu. Dinoproston znižuje krvni tlak zaradi zmanjšanja celotnega perifernega žilnega upora, kar spremlja kompenzacijska tahikardija. Za razliko od dinoprosta dinoproston širi pljučne žile in bronhije, vendar poveča prepustnost kapilar, tako kot dinoprost. Pri 90 % nosečnic uporabo zdravil spremlja hipertermija, ki traja 40–90 minut po prenehanju infuzije. Pri dajanju dinoprostona s hitrostjo 10 mcg/min ali več se lahko razvijejo slabost, bruhanje in tremor.

Mehanizem delovanja misoprostola (PGE2) je podoben dinoprostonu.

PG so kontraindicirani pri nosečnicah z brazgotino na maternici, klinično ozko medenico, glavkomom in hudo somatsko patologijo: organsko srčno boleznijo, hipertenzijo, peptično razjedo, sladkorno boleznijo, epilepsijo itd.; z njihovo intravensko uporabo se lahko razvije flebitis.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tokolitiki

Agonisti adrenergičnih receptorjev beta2 (terbutalin, salbutamol, fenoterol, heksoprenalin).

Zdravila se uporabljajo za odložitev in zaustavitev prezgodnjega poroda. Absolutno selektivnih agonistov beta2-adrenergičnih receptorjev ni, vsi v različni meri stimulirajo beta2-receptorje miokarda. Ob povečanju srčnega iztisa za 25–50 % do tretjega trimesečja nosečnosti stimulacija beta-adrenergičnih receptorjev dodatno poveča srčni iztis za 300 %, kar v 70 % primerov vodi do prehodnih sprememb EKG v obliki depresije segmenta ST in inverzije vala T (znaki miokardne ishemije). Pri parenteralnem dajanju tokolitikov je potrebno spremljanje s pulzno oksimetrijo (odsotnost cianoze zaradi majhne količine obnovljenega hemoglobina).

Zdravila je treba dajati z infuzijsko črpalko (natančnost odmerjanja in zmanjšanje volumna pogosto neupoštevanih raztopin, ki se transfundirajo). Antidiuretični učinek vodi do reabsorpcije natrija in vode (omejitev vnosa natrija), COPpl pa se zmanjša (pri COPpl <12 mm Hg obstaja velika verjetnost razvoja pljučnega edema). Do tretje ure tokolitične infuzije dosežeta ravni glukoze in insulina svoj maksimum, kar vodi v hipokaliemijo in ketonemijo. Kopičenje zgoraj navedenih presnovkov lahko povzroči razvoj hiperosmolarnega sindroma. Pri novorojenčkih je treba glikemijo spremljati 24 ur. Incidenca pljučnega edema med zdravljenjem z beta-adrenergičnimi zdravili je do 4 %. Sočasna uporaba beta-adrenergičnih zdravil in GCS znatno poveča tveganje za njegov razvoj.

Preprečevanje naštetih zapletov:

• predpisovanje beta-adrenergičnih agonistov po strogih indikacijah;
• omejitev (vseh!) dane tekočine na 1,5–2,5 l/dan;
• dajanje zdravil z infuzijsko črpalko;
• Začnite z infuzijo ali peroralnim dajanjem zdravil z minimalnimi odmerki, če je mogoče v kombinaciji z antagonisti kalcija, MgSO4 in progesteronom, ki omogočajo zmanjšanje njihovega odmerka.

Dober terapevtski učinek zagotavlja intravensko dajanje zaviralca oksidacije maščobnih kislin, trimetilhidrazinijevega propionat dihidrata. Zdravilo se daje tik pred tokolizo. Zaradi senzibilizirajočega učinka na beta-adrenergične receptorje se njihova afiniteta z danimi beta-adrenergičnimi agonisti poveča. To omogoča dvakratno zmanjšanje odmerka beta-adrenergičnih agonistov za doseganje potrebnega tokolitičnega učinka, kar odpravi razvoj njihovih stranskih učinkov: trimetilhidrazinijev propionat dihidrat, 10% raztopina, intravensko 5 ml, enkrat; anestezijo opravite 2 uri po prekinitvi infuzije ali 12 ur po zadnjem odmerku zdravila v obliki tablet; dajte prednost regionalnim metodam.

Magnezijev sulfat

Zdravilo se najpogosteje uporablja za zdravljenje preeklampsije in eklampsije, zelo učinkovito pa je tudi kot tokolitik. Magnezijevi ioni so, kadar se magnezijev sulfat predpisuje v velikih odmerkih, antagonisti kalcijevih ionov, kar pomaga zmanjšati njihovo znotrajcelično agresijo. Zdravilo ima antikonvulzivni in sedativni učinek, hipotenzivni učinek je zanemarljiv. Magnezijev sulfat povzroča bronho- in vazodilatacijo, povečuje pretok krvi v maternici in ledvicah, povečuje sintezo prostaciklina s strani endotelija, zmanjšuje aktivnost renina v plazmi in raven angiotenzinske konvertaze ter zmanjšuje agregacijo trombocitov. Zdravilo lahko zmanjša aktivnost maternice, variabilnost bazalnega srčnega utripa ploda (kardiotokogram), povzroči nevromuskularno in respiratorno depresijo pri novorojenčku (nedonošenčku).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Indometacin

Ima tokolitično delovanje, saj zavira sintezo progesterona, ki spodbuja kontraktilno aktivnost maternice in proizvodnjo progesterona.

Vazopresorska zdravila

Idealni porodniški vazopresor bi moral zvišati materin krvni tlak, ne da bi zmanjšal uteroplacentalni pretok krvi, in imeti pretežno beta-adrenergični in omejen alfa-adrenergični učinek.

Efedrin je zdravilo izbire za arterijsko hipotenzijo pri nosečnicah.

Alfa-adrenergični agonisti (fenilefrin) in snovi, ki stimulirajo α- in β-adrenergične receptorje (epinefrin in norepinefrin), zvišajo materin krvni tlak v škodo uteroplacentalnega pretoka krvi. Vendar pa obstajajo dokazi, da fenilefrin, uporabljen v majhnih odmerkih, ne poslabša uteroplacentalnega pretoka krvi. Uporablja se, kadar je efedrin neučinkovit ali kontraindiciran. Dopamin se predpisuje po strogih indikacijah, kadar koristni učinek za mater odtehta možno tveganje za plod.

Kontraindikacije: idiopatska hipertrofična subaortna stenoza, saj v tem primeru ni izboljšanja hemodinamskih parametrov zaradi prisotnosti ovire za polnjenje prekatov in/ali odtok iz njih.

Infuzijsko-transfuzijska terapija

V primeru nezapletenega carskega reza pred zarezo maternice je volumen infuzije vsaj 400–600 ml, skupni volumen pa 1200–2000 ml (koloidi in kristaloidi).

Spodaj je protokol za infuzijsko-transfuzijsko terapijo za krvavitve v porodništvu, ki opredeljuje njegovo kvalitativno sestavo (tabela 23.3). Ker je hemoragični šok multisistemski sindrom, ki se razvije kot posledica izgube krvi, ki se ne nadomešča pravočasno, morata biti čas začetka in hitrost infuzije optimalna: stabilno vzdrževanje hemodinamskih parametrov in minutne diureze na varni ravni.

Transfuzijo FFP lahko nadomestimo z uvedbo plazemskih koagulacijskih faktorjev. Če krvavitev povzroči razvoj/poslabšanje DIC sindroma in je situacija omogočila oceno koagulacijskega, antikoagulacijskega in fibrinolitičnega potenciala krvi, pri čemer se ugotovi normalna (subnormalna) koagulacija, zmanjšanje kazalnikov fizioloških antikoagulantov in fibrinoliza, je indicirana transfuzija supernatalne frakcije FFP (FFP, iz katere je bil odstranjen krioprecipitat). Pri zdravljenju DIC sindroma je učinkovit odmerek FFP 15–30 ml/kg. Če je potrebno aktivirati AT III (I. in II. stopnja sindroma), se v posodo z odtajano plazmo doda heparin:

Sveže zamrznjena plazma intravensko 15–30 ml/kg, pogostost dajanja je odvisna od klinične ustreznosti.

Heparin v sveže zamrznjeni plazmi 0,1-0,25 U/ml plazme, pogostost dajanja je določena s klinično izvedljivostjo. Transfuzija eritrocitov se izvede, ko se hemoglobin zniža na < 80 g/l in Ht < 25% (objektivna ocena je mogoča le ob upoštevanju infuzije in fiziološke hemodilucije, praviloma konec prvega dne po krvavitvi). V zvezi s tem je za rešitev vprašanja volumna, hitrosti in kakovostne sestave infuzijsko-transfuzijske terapije med krvavitvijo in v prvih urah po njej potrebno celovito spremljanje hemoglobina, hematokrita in FSC, volumna izgube krvi, minutne diureze, SaO2 in avskultatorne slike pljuč.

Indikacija za transfuzijo trombocitov je zmanjšanje števila trombocitov na < 70 x 103/ml.

Razmerje med koloidi in kristaloidi ne sme biti manjše od 2:1, volumen dekstranov pa ne sme presegati 20 ml/kg.

Glavni cilj korekcije koloidno-osmotskega stanja pri hemoragičnem šoku je preprečiti znižanje koloidno-osmotskega stanja pod 15 mm Hg in povečanje osmolalnosti nad 40 mOsm/kg.

Obsežna izguba krvi narekuje potrebo po dolgotrajnem mehanskem prezračevanju.

Raztopine dekstroze se uporabljajo intraoperativno le po porodu ploda ali pri nosečnicah s tveganjem za razvoj hipoglikemije (tveganje za razvoj hipoglikemije pri plodu/novorojenčku).

Prisotnost sočasnih bolezni srčno-žilnega sistema in dihal zahteva individualen pristop tako k anesteziji kot k infuzijski terapiji.

Korekcija motenj: preeklampsija, eklampsija in HELLP sindrom

Preeklampsija je generalizirana endotelijska poškodba (GEI), ki jo spremlja MODS, in temelji na povečani vaskularni prepustnosti, hemodinamskih motnjah in sorodnih motnjah. Po klasifikaciji Svetovne zdravstvene organizacije je preeklampsija stanje, pri katerem se po 20. tednu nosečnosti razvijejo hipertenzija, edem in proteinurija. Hipertenzija, ki se pojavi pred 20. tednom nosečnosti in prej, velja za kronično (običajno gre za hipertenzijo). Hipertenzija, ki se razvije kasneje, je manifestacija gestoze in je značilna po generalizirani endotelijski poškodbi. Proteinurija in/ali edem, ki se pojavita pred 20. tednom nosečnosti, sta pogosteje posledica kronične hipertenzije ali bolezni ledvic. Vendar pa ima približno 20 % žensk s preeklampsijo in eklampsijo sistolični krvni tlak < 140 mm Hg in diastolični krvni tlak < 90 mm Hg.

Eklampsija je multisistemska motnja, za katero so značilni posamezni ali večkratni napadi (ki niso povezani z drugimi možganskimi boleznimi) pri bolnicah s preeklampsijo med nosečnostjo, porodom ali v 7 dneh po porodu. Glavni vzrok napadov je možganska ishemija, ki jo povzroča disfunkcija žilne stene. Možganski edem pri nosečnicah z eklampsijo se redko odkrije, pogosteje je jatrogenega (neracionalna infuzijsko-transfuzijska terapija) ali sekundarnega (anoksija med napadi) izvora.

Da bi bila diagnoza hipertenzije objektivna in zdravljenje optimalno, je treba strogo upoštevati pravila za merjenje krvnega tlaka. Krvni tlak je treba izmeriti v mirovanju trikrat z razmikom 1 minute (povprečna vrednost je blizu dejanske) na zgornjih in spodnjih okončinah (diagnoza prednjega akupresurnega kolčnega sklepa) v levem bočnem položaju. Potrebno je pravilno izbrati manšeto in zabeležiti diastolični krvni tlak.

Proteinurija je opredeljena kot izguba 300 mg beljakovin v dnevnem urinu ali več kot 1 g/l v katerem koli delu urina.

Edem se pojavi pri 80 % zdravih nosečnic in je pogosto posledica sindroma ACC (zato je potrebna celovita ocena).

Porodničarji dobro poznajo edematozno obliko preeklampsije, ki ima izjemno neugodno prognozo. V zvezi s tem je treba oceniti dodatne kriterije, ki vključujejo trombocitopenijo, okvaro vida, delovanje ledvic (zmanjšana filtracija, prerenalna oligurija) in pojav nevroloških simptomov.

Zmanjšanje števila trombocitov na 150 x 103/ml ali manj se ugotovi pri 30 % nosečnic s preeklampsijo. 15 % nosečnic s hudo preeklampsijo (pogosto z razvojem HELLP sindroma) ima hudo trombocitopenijo - 100 x 103/ml ali manj.

Okvarjena avtoregulacija in prehodnost možganskih žil (disfunkcija SAS in poškodba endotelija) vodita v njegovo ishemijo, ki povzroča motnje vida (diplopija, fotofobija itd.) in pojav nevroloških simptomov. Pri 80 % nosečnic z eklampsijo je glavobol predhodil razvoju eklampsije. Nevrološki simptomi so lahko manifestacija hipoglikemije, ki pogosto otežuje preeklampsijo.

HELLP sindrom je oblika hude preeklampsije in različica MODS (s pogostim razvojem DIC), ki se razvija predvsem pri večplodnih ženskah, za katero je značilna visoka materinska (do 75 %) in perinatalna (79: 1000) umrljivost. Zgodnji znaki sindroma so slabost, bruhanje, bolečine v epigastriju in desnem hipohondriju, hud edem. Laboratorijske spremembe se pojavijo že dolgo pred opisanimi težavami. Pomembno je določiti aktivnost LDH, ki odraža stopnjo poškodbe hepatocitov in resnost hemolize. Razmerje med ALT in AST pri HELLP sindromu je približno 0,55. Treba je opozoriti, da za razliko od hude preeklampsije pri HELLP sindromu glavne laboratorijske spremembe dosežejo največ 24–48 ur po porodu. Razvoj sindroma lahko spremljajo resni zapleti: DIC (21 %), ablacija posteljice (16 %), akutna odpoved ledvic (7,5 %), pljučni edem (6 %), nastanek subkapsularnih hematomov in ruptura jeter, odstop mrežnice (0,9 %).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]