Zdravljenje akutne adrenalne insuficience

Pri akutni adrenalni insuficienci je nujno uporabiti nadomestno zdravljenje s sintetičnimi zdravili glukokortikoidnega in mineralokortikoidnega delovanja ter izvesti ukrepe za izhod bolnika iz šoka. Pravočasno zdravljenje pušča več možnosti za izhod bolnika iz krize. Najbolj smrtno nevarni so prvi dnevi akutnega hipokorticizma. V medicinski praksi ni razlike med krizo pri bolnikih, ki se pojavi med poslabšanjem Addisonove bolezni po odstranitvi nadledvičnih žlez, in komatoznim stanjem, ki se pojavi kot posledica akutnega uničenja nadledvične skorje pri drugih boleznih.

Od glukokortikoidnih zdravil je treba v pogojih akutne adrenalne insuficience dati prednost hidrokortizonu. Daje se intravensko s curkom in kapljično, v ta namen se uporablja hidrokortizon hemisukcinat ali adrezon (kortizon). Za intramuskularno dajanje se hidrokortizon acetat uporablja v obliki suspenzije. Pri akutni adrenalni krizi se običajno kombinirajo vse tri metode dajanja hidrokortizona. Začnejo se s hidrokortizon sukcinatom - 100-150 mg intravensko s curkom. Enaka količina zdravila se raztopi v 500 ml enakih količin izotonične raztopine natrijevega klorida in 5% raztopine glukoze ter se daje kapljično 3-4 ure s hitrostjo 40-100 kapljic na 1 minuto. Hkrati z intravenskim dajanjem vodotopnega hidrokortizona se daje suspenzija zdravila po 50-75 mg vsake 4-6 ur. Odmerek je odvisen od resnosti stanja in rezultatov zvišanja krvnega tlaka, normalizacije elektrolitskih motenj. V prvem dnevu je skupni odmerek hidrokortizona od 400-600 mg do 800-1000 mg, včasih tudi več. Intravensko dajanje hidrokortizona se nadaljuje, dokler se bolnik ne izvleče iz kolapsa in se krvni tlak ne dvigne nad 100 mm Hg, nato pa se njegovo intramuskularno dajanje nadaljuje 4-6-krat na dan v odmerku 50-75 mg s postopnim zmanjševanjem odmerka na 25-50 mg in povečanjem intervalov dajanja na 2-4-krat na dan 5-7 dni. Nato se bolniki prenesejo na peroralno zdravljenje s prednizolonom (10-20 mg/dan) v kombinaciji s kortizonom (25-50 mg).

Dajanje glukokortikoidov je treba kombinirati z dajanjem mineralokortikoidov - DOXA (deoksikortikosteron acetat). Zdravilo se daje intramuskularno po 5 mg (1 ml) 2-3-krat prvi dan in 1-2-krat drugi dan. Nato se odmerek DOXA zmanjša na 5 mg na dan ali po 1-2 dneh. Ne smemo pozabiti, da se oljna raztopina DOXA absorbira počasi, učinek se lahko pojavi šele po nekaj urah od začetka injiciranja.

Vzporedno z uvedbo hormonov se izvajajo terapevtski ukrepi za boj proti dehidraciji in šoku. Količina izotonične raztopine natrijevega klorida in 5% raztopine glukoze prvi dan je 2,5-3,5 litra. V primeru ponavljajočega se bruhanja je na začetku zdravljenja priporočljivo intravensko dajanje 10-20 ml 10% raztopine natrijevega klorida, v primeru hude hipotenzije in anoreksije pa ponovno dajanje. Poleg izotonične raztopine natrijevega klorida in glukoze se po potrebi predpiše poliglukon v odmerku 400 ml krvne plazme.

Nezadostna učinkovitost zdravljenja Addisonove krize je lahko povezana z nizkim odmerkom hormonskih zdravil ali solnih raztopin ali s hitrim zmanjšanjem odmerka zdravil. Uporaba prednizolona namesto hidrokortizona, ki ima majhen učinek na zadrževanje tekočine, vodi do počasnejše kompenzacije presnovnih procesov med Addisonovo krizo.

Zapleti hormonske terapije so povezani s prevelikim odmerjanjem zdravil. Najpogostejši med njimi so edematični sindrom, edem okončin, obraza, votlin, parestezija, paraliza. Ti simptomi so povezani s hipokaliemijo in dovolj je, da zmanjšamo odmerek zdravila DOXA ali začasno prekinemo jemanje zdravila, prekinemo dajanje kuhinjske soli, da se ti simptomi zmanjšajo. V teh primerih se kalijev klorid predpiše v raztopini ali prašku do 4 g/dan, pri akutni hipokaliemiji pa je indicirano intravensko dajanje 0,5 % raztopine kalijevega klorida v 500 ml 5 % raztopine glukoze. V primeru možganskega edema se daje manitol, indicirani so diuretiki. Preveliko odmerjanje glukokortikoidov spremlja razvoj duševnih zapletov - od motenj razpoloženja in spanja do hude tesnobe, ki se včasih pojavi s halucinacijami. Zmanjšanje odmerka kortikosteroidov na vzdrževalni odmerek običajno ustavi te duševne manifestacije.

Izvaja se simptomatsko zdravljenje. Če krizo povzročajo nalezljive bolezni, se uporablja antibakterijsko zdravljenje s širokospektralnimi antibiotiki in sulfanilamidnimi zdravili. Za kompenzacijo kardiopulmonalne insuficience se uporabljajo intravenske infuzije korglukona in strofantina v ustreznih odmerkih pod nadzorom elektrokardiograma.

Prognoza. Smrtnost zaradi krvavitev v nadledvični žlezi je visoka - do 50 %. Prognoza je odvisna od zgodnje in pravilne diagnoze. Pravočasno zdravljenje žilnega kolapsa, sepse in drugih vzrokov akutne krize naredi prognozo manj brezupno, vendar po okrevanju znaki disfunkcije nadledvične žleze ostanejo in bolniki potrebujejo vseživljenjsko nadomestno zdravljenje s sintetičnimi analogi hormonov - nadledvične skorje.

Preprečevanje akutne insuficience nadledvične žleze

Pravočasno prepoznavanje in zdravljenje začetne ali subakutne adrenalne insuficience sta pomembna za preprečevanje napredovanja krize. Razvoj predhodnikov krize ali akutnega hipokorticizma je mogoče preprečiti pri bolnikih s kroničnim hipokorticizmom med večjimi in manjšimi operacijami, infekcijskimi procesi, nosečnostjo in porodom. Za profilaktične namene se predpisuje parenteralno dajanje glukokortikoidov in pripravkov DOXA v manjših odmerkih kot pri Addisonovi krizi. Dan pred operacijo se hidrokortizon daje intramuskularno po 25-50 mg 2-4-krat na dan, DOXA - 5 mg/dan. Na dan operacije se odmerek zdravila poveča 2-3-krat. Med operacijo se hidrokortizon daje - 100-150 mg intravensko kapalno in 50 mg intramuskularno vsake 4-6 ur 1-2 dni. Parenteralno dajanje hidrokortizona se po operaciji nadaljuje 2-3 dni. Nato se postopoma preide na nadomestno zdravljenje s tabletami prednizolona, kortizona in DOXA. Sprva odmerek presega običajnega, trajanje je odvisno od splošnega stanja bolnika. Ko se odpravi resnost kirurškega stresa, se prenese na odmerke zdravil, ki so se uporabljali pred operacijo.