Zdravljenje alergijskega rinitisa

Farmakoterapija alergijskega rinitisa ima svoje značilnosti:

• učinek zdravil za zdravljenje alergijskega rinitisa hitro mine po njihovem umiku, zato mora biti v primeru vztrajne oblike zdravljenje dolgotrajno;
• Tahifilaksa (hitro razvijajoča se toleranca) se pri dolgotrajni uporabi zdravil ne pojavi. Izjeme so vazokonstriktorji in zaviralci histaminskih H1 receptorjev prve generacije, katerih uporaba lahko povzroči toleranco (zmanjšano občutljivost na uporabljeno zdravilo);
• Zdravila se običajno predpisujejo peroralno ali intranazalno;
• Aktivna uporaba glukokortikoidov običajno ni priporočljiva zaradi tveganja za razvoj hudih stranskih učinkov.

Če je prisoten konjunktivitis, mora zgornji režim vključevati zaviralec H1-histaminskih receptorjev ali kromone v obliki kapljic za oči.

Zdravljenje alergijskega rinitisa brez zdravil

Zdravljenje alergijskega rinitisa vključuje alergen-specifično imunoterapijo in farmakoterapijo.

Alergenospecifična imunoterapija je zdravljenje z naraščajočimi odmerki alergena, ki se najpogosteje daje subkutano (redkeje intranazalno ali sublingvalno). Podatki o učinkovitosti in varnosti subkutane imunoterapije so protislovni. Menijo, da je imunoterapija najučinkovitejša pri otrocih in mladostnikih z monovalentno senzibilizacijo in blagim potekom bolezni.

Izvajati ga je treba strogo v skladu z indikacijami.

Indikacije za subkutano specifično imunoterapijo:

• nezadostna učinkovitost zdravljenja z zdravili;
• bolnikova zavrnitev zdravljenja z zdravili;
• manifestacija neželenih učinkov zdravil;
• obdobje stabilne klinične in funkcionalne remisije:
• natančna identifikacija alergena.

Subkutano imunoterapijo mora izvajati alergolog v specializirani alergološki ordinaciji.

Pogosto se uporabljajo alternativne metode zdravljenja, kot so homeopatija, akupunktura in fitoterapija. Vendar trenutno ni znanstvenih dokazov, ki bi podpirali učinkovitost teh metod.

Zdravljenje alergijskega rinitisa z zdravili

Taktika zdravljenja z zdravili je odvisna od resnosti bolezni in vključuje določene skupine zdravil.

Za zdravljenje alergijskega rinitisa se uporabljajo antihistaminiki.

• Zdravila prve generacije: kloropiramin, klemastin, mebhidrolin, prometazin, difenhidramin,
• Zdravila druge generacije: akrivastin, cetirizin, loratadin, ebastin,
• Zdravila tretje generacije: desloratadin, feksofenadin. Antihistaminiki prve generacije (konkurenčni antagonisti histaminskih H1 receptorjev) imajo številne pomanjkljivosti. Glavne neželene lastnosti te skupine zdravil so kratkotrajno delovanje, izrazit sedativni učinek in razvoj tahifilaksije, ki zahteva pogosto zamenjavo enega zdravila z drugim (vsakih 7-10 dni). Poleg tega imajo ta zdravila učinke, podobne atropinu (suhe sluznice, zastajanje urina, poslabšanje glavkoma).

Antihistaminiki druge generacije so visoko selektivni zaviralci histaminskih receptorjev H1. Ta zdravila nimajo sedativnega učinka ali pa je ta zanemarljiv, nimajo antiholinergičnega učinka, pri jemanju ni tahifilaksije, zdravila imajo dolgotrajen učinek (lahko jih jemljemo enkrat na dan). Sodobni zaviralci histaminskih receptorjev H1 so učinkoviti pri lajšanju številnih simptomov, kot so rinoreja, kihanje, srbenje v nosu in nazofarinksu, očesni simptomi. V primerjavi z antihistaminiki prve generacije so antihistaminiki druge generacije učinkovitejši in varnejši. V tej skupini zdravil ebastin velja za enega najučinkovitejših in najhitreje delujočih. Poleg tega ima 24-urni učinek, kar omogoča njegovo uporabo ne le kot "nujnega zdravila", temveč tudi kot zdravilo za načrtovano zdravljenje alergijskega rinitisa.

Antihistaminiki tretje generacije so visoko selektivni zaviralci H2-histaminskih receptorjev. Nov, a že dobro preizkušen desloratadin je aktivni presnovek loratadina. Desloratadin je trenutno najmočnejši od obstoječih antihistaminikov. V terapevtskih odmerkih ima antihistaminske, antialergijske in protivnetne učinke. Glede blokiranja glavnih mediatorjev alergijskega vnetja je učinkovitost desloratadina primerljiva z deksametazonom. Učinek zdravila se pojavi v 30 minutah po zaužitju in traja 24 ur. Med jemanjem desloratadina so opazili znatno zmanjšanje zamašenosti nosu pri alergijskem rinitisu.

Feksofenadin je hitro delujoč in učinkovit antihistaminik. Hitro se absorbira, koncentracija v krvni plazmi je največja 1–5 ur po peroralni uporabi, učinek po enkratnem odmerku traja 24 ur. V terapevtskih odmerkih (do 360 mg) feksofenadin nima neželenega učinka na psihomotorične in kognitivne funkcije.

Lokalni antihistaminiki: azelastin, dimethinden-fenilefrin so na voljo v obliki nosnega pršila in kapljic za oči. Ta zdravila so priporočljiva za blage oblike bolezni (nosne oblike ustavijo rinorejo in kihanje) in za odpravo simptomov alergijskega konjunktivitisa. Prednosti teh zdravil: hiter začetek učinka (v 10-15 minutah) in dobra prenašanost. Azelastin in levokabastin se uporabljata 2-krat na dan po stranišču nosne votline.

Glukokortikoidi, ki se uporabljajo za zdravljenje alergijskega rinitisa: beklometazon, mometazon, flutikazon, hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon. Lokalni glukokortikoidi so najučinkovitejše sredstvo za vsakodnevno zdravljenje vseh oblik alergijskega rinitisa. Njihova visoka učinkovitost je posledica izrazitega protivnetnega učinka in vpliva na vse faze razvoja alergijskega rinitisa. Zmanjšujejo število mastocitov in izločanje mediatorjev alergijskega vnetja, zmanjšujejo število eozinofilcev, T-limfocitov, zavirajo sintezo prostaglandinov in levkotrienov ter zavirajo izražanje adhezijskih molekul. Vsi ti učinki vodijo do zmanjšanja tkivnega edema in normalizacije nosnega dihanja, zmanjšanja izločanja sluznih žlez, zmanjšanja občutljivosti receptorjev nosne sluznice na dražilne snovi. To pa povzroči prenehanje rinoreje in kihanja ter zaviranje specifične in nespecifične nosne hiperreaktivnosti. Bolniki dobro prenašajo sodobna glukokortikoidna zdravila. Pri njihovi uporabi ne pride do atrofije nosne sluznice in zaviranja mukociliarnega transporta. Biološka uporabnost zdravil v tej skupini je zelo nizka, kar zagotavlja njihovo sistemsko varnost. Redki neželeni učinki v obliki suhega nosu, krast ali kratkotrajnih krvavitev iz nosu so reverzibilni in so običajno povezani s prevelikim odmerkom zdravila. Glukokortikoidi so učinkoviti ne le proti alergijskemu rinitisu, temveč tudi proti sočasnim alergijskim boleznim, predvsem bronhialni astmi.

Prvi predstavnik skupine lokalnih intranazalnih glukokortikosteroidov beklometazon, ki se uporablja za zdravljenje alergijskega rinitisa in bronhialne astme od leta 1974. Beklometazon velja za "zlati standard" osnovne terapije alergijskega rinitisa. Intranazalne oblike beklometazona zmanjšujejo resnost astmatične komponente. Nasobek je odmerjeno pršilo, ki vsebuje vodno suspenzijo beklometazona, ima priročen način uporabe: 2-krat na dan. Zdravilo vpliva na receptorje nosne sluznice, je ne izsuši ali draži, kar omogoča hitro in učinkovito odpravo glavnih simptomov. Hkrati je incidenca neželenih učinkov nizka. Aldecin (zdravilo z beklometazonom) se v klinični praksi otorinolaringologov in alergologov pogosto uporablja že 10 let. Zdravilo se je izkazalo kot učinkovito in varno zdravilo za zdravljenje alergijskega rinitisa, nosne polinoze in bronhialne astme. Prisotnost dveh nastavkov (za nos in usta) olajša uporabo zdravila. Majhna količina aktivne snovi (50 mcg) v 1 standardnem odmerku omogoča individualno izbiro potrebnega dnevnega odmerka za odrasle in otroke.

Mometazon začne delovati v prvih 12 urah po dajanju. Uporaba mometazona enkrat na dan omogoča, da se vsi simptomi alergijskega rinitisa, vključno z zamašenim nosom, ustavijo za 24 ur, kar poveča sodelovanje bolnikov z zdravljenjem. Zaradi nizke biološke uporabnosti (manj kot 0,1 %) uporaba mometazona zagotavlja visoko sistemsko varnost (v krvi se ne zazna niti pri 20-kratnem presežku dnevnega odmerka). Mometazon ne povzroča suhosti v nosni votlini, saj vsebuje vlažilec. Pri dolgotrajni uporabi (12 mesecev) mometazon ne povzroča atrofije nosne sluznice, temveč nasprotno, pomaga obnoviti njeno normalno histološko strukturo. Zdravilo je odobreno za uporabo pri otrocih od dveh let starosti.

Flutikazon ima izrazit protivnetni učinek. V povprečnih terapevtskih odmerkih nima sistemske aktivnosti. Ugotovljeno je bilo, da flutikazon znatno zmanjša nastajanje vnetnih mediatorjev zgodnje in pozne faze alergijskega rinitisa. Nosni sprej s flutikazonom ima hiter pomirjujoč in hladilni učinek na nosno sluznico: zmanjša zamašenost, srbenje, izcedek iz nosu, nelagodje v paranazalnih sinusih in občutek pritiska okoli nosu in oči. Zdravilo se sprošča v stekleničkah, opremljenih s priročnim odmernim razpršilom. Zdravilo se uporablja enkrat na dan.

Sistemski glukokortikoidi (hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon) se uporabljajo za zdravljenje hudih oblik alergijskega rinitisa med poslabšanjem v kratkem poteku, kadar so druge metode neučinkovite. Režim zdravljenja se izbere individualno.

Stabilizatorji membrane mastocitov: kromoni (kromoglikat) in ketotifen. Stabilizatorji membrane mastocitov se uporabljajo za preprečevanje intermitentnega alergijskega rinitisa ali za odpravo intermitentnih simptomov bolezni, saj ta zdravila nimajo zadostnega učinka na nosno obstrukcijo. Membransko-stabilizirajoči učinek teh zdravil se razvije počasi (v 1-2 tednih), druga pomembna pomanjkljivost pa je potreba po 4-krat na dan, kar bolnikom povzroča znatne nevšečnosti. Treba je opozoriti, da kromoni nimajo stranskih učinkov. To omogoča njihovo uporabo pri otrocih in nosečnicah.

Vazokonstriktorji: nafazolin, oksimetazolin, tetrizolin, ksilometazolin. Vazokonstriktorji (alfa-adrenergični agonisti) se uporabljajo v obliki kapljic ali pršil. Učinkovito in hitro za kratek čas obnovijo nosno dihanje. Pri kratkih ciklih zdravljenja (do 10 dni) ne povzročajo nepopravljivih sprememb v nosni sluznici. Vendar pa se pri daljši uporabi razvije "rebound" sindrom: pojavijo se vztrajni edem sluznice nosne školjke, obilna rinoreja in spremembe v morfološki strukturi nosne sluznice.

Zaviralci M-holinergičnih receptorjev: ipratropijev bromid. Zdravilo praktično nima sistemske antiholinergične aktivnosti, lokalno blokira M-holinergične receptorje in zmanjšuje rinorejo. Uporablja se za zdravljenje zmernih in hudih oblik persistentnega alergijskega rinitisa kot del kompleksne terapije.

Mukolitiki: acetilcistein in karbocistein je priporočljivo predpisati za dolgotrajne intermitentne oblike.

Glede na to, da je alergijsko vnetje kroničen proces, je treba terapevtska prizadevanja osredotočiti na pravilno izbiro osnovne terapije. Zdravila osnovne terapije so lahko glukokortikoidi in kromoni.

Kot simptomatska sredstva pri alergijskem rinitisu se uporabljajo vazokonstriktorji in zaviralci H1-histaminskih receptorjev. Izjema so blage oblike sezonskega (intermitentnega) alergijskega rinitisa, ko se lahko uporabljajo le te skupine zdravil.

Nadaljnje upravljanje

Bolniki z alergijskim rinitisom potrebujejo redne zdravniške preglede pri otorinolaringologu in alergologu. To je posledica tveganja za razvoj polipoznega rinosinusitisa in bronhialne astme pri bolnikih z alergijskim rinitisom. Bolniki naj otorinolaringologa obiščejo 1-2 krat letno.