Zdravljenje bronhialne astme pri otrocih

Zdravljenje bronhialne astme je:

• Izvedba izločevalnih dejavnosti za zmanjšanje ali odpravo učinkov povzročiteljev alergenov.
• Farmakoterapija.
• Alergena specifična imunoterapija.
• Usposabljanje bolnikov in njihovih družin.

Indikacije za hospitalizacijo za bronhialno astmo

• Huda eksacerbacija:
  • težave pri dihanju v mirovanju, prisila, zavrnitev jesti pri dojenčkih, vznemirjenost, zaspanost ali zmedena zavest, bradikardija ali kratka sapa (več kot 30 minut);
  • glasno sesanje ali odsotnost;
  • srčni utrip (srčni utrip) več kot 120 na minuto (pri dojenčkih več kot 160 na minuto);
  • PSV je manj kot 60% primerne ali najboljše posamezne vrednosti, tudi po začetnem zdravljenju;
  • izčrpanost otroka.
• Odsotnost očitne reakcije na bronhodilatator, ki je hitra in konzervirana vsaj 3 ure.
• Pomanjkanje izboljšav po začetku zdravljenja z glukokortikosteroidi 2 do 6 ur.
• Nadaljnje poslabšanje stanja.
• Smrtno nevarne poslabšanja bronhialne astme ali zgodovino hospitalizacije v enoti za intenzivno nego, intubacijo za akutno poslabšanje bronhialne astme.
• Socialna slabost.

Farmakoterapija za bronhialno astmo

Obstajajo dve veliki skupini zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje astme pri otrocih:

• sredstva za osnovno (podporno, protivnetno) zdravljenje;
• simptomatično.

Priprave na osnovno zdravljenje bronhialne astme vključujejo:

• Pripravki s protivnetnim in / ali profilaktičnim učinkom (glukokortikosteroidi, antileukotrienska zdravila, kromoni, anti-IgE-napropati);
• dolgotrajni bronhodilatatorji (dolgotrajni beta2-adrenomimetiki, pripravki teofilina s počasnim sproščanjem).

Največja klinična in patogenetska učinkovitost je trenutno prikazana pri uporabi IGKS. Vsi pripravki osnovnega protivnetnega zdravljenja se jemljejo dnevno in dolgo časa. To načelo uporabe protivnetnih zdravil (osnovno) vam omogoča, da dosežete nadzor nad boleznijo in jo vzdržujete na ustrezni ravni. Opozoriti je treba, da RF na izhodiščno zdravljenje astme pri otrocih z uporabo kombinirane pripravke, ki vsebujejo IGCC (salmeterol + flutikazon (Seretid) in budezonid + formoterol (Symbicorta)) in 12 ur narazen. Registriran je le stabilen režim odmerjanja. Druge sheme pri otrocih niso dovoljene.

Sredstva, ki lajšajo simptome bronhialne astme:

• inhalacijski kratkodelujoči beta2-adrenomimetiki (najučinkovitejši bronhodilatatorji);
• antiholinergična zdravila;
• pripravki teofilina s takojšnjim sproščanjem;
• oralne kratkodelujoče beta2-adrenomimetike.

Ta zdravila se imenujejo tudi "prva pomoč"; jih je treba uporabiti za odpravo bronhialnih obstrukcij in sočasnih akutnih simptomov (sopenje, stiskanje v prsnem košu, kašljanje). Ta način uživanja drog (tj. Le, kadar je treba odpraviti nastajajoče simptome astme) se imenuje "na zahtevo".

Priprave za zdravljenje bronhialne astme se dajejo na različne načine: z usti, parenteralno in z vdihavanjem. Slednje je bolje. Pri izbiri pripomočka za inhalacijo upoštevamo učinkovitost zdravila, stroškov in učinkovitosti, enostavnosti uporabe in starosti bolnika. Otroci uporabljajo tri vrste pripomočkov za inhalacijo: nebulatorji, merilniki aerosolnih inhalatorjev in inhalatorji prahu.

Sredstva za dajanje bronhialne astme (starostne prednostne naloge)

Pomeni	Priporočena starostna skupina	Komentarji
Dozirni aerosolni inhalator (DAD)	> 5let	Težko je uskladiti trenutek navdiha in pritiska na balonski ventil, zlasti za otroke. Okoli 80% odmerka se poravna v orofarinksu, po vsakem vdihu je treba spirati usta
DAI. Aktivirano z navdihom	> 5 let	Uporaba te dajalne naprave je indicirana za bolnike, ki ne morejo uskladiti navdiha in pritiska na ventil običajnega DAI. Za to vrsto inhalatorja ni mogoče uporabiti nobenih obstoječih distančnikov, razen optimizatorja
Inhalator za prašek	> 5let	S primerno tehniko uporabe je lahko učinkovitost vdihovanja večja kot pri uporabi DAI. Po vsaki uporabi je treba peroralno votlino spirati, da zmanjša sistemsko absorpcijo
Spacey	> 4 leta <4 leta, ko se uporablja Obrazna maska	Uporaba distančnik zmanjša usedanje zdravila v orofarinksa, omogoča uporabo MDI z višjo učinkovitost v primeru maske (vključeno z sleyserom) se lahko uporablja pri otrocih, mlajših od 4 let
Razpršilec	<2 leti Bolniki katere koli starosti, ki ne morejo uporabiti distančnika ali distančne / maske za obraz	Optimalno dostavno vozilo za uporabo v specializiranih oddelkih in oddelkih za intenzivno nego ter pri nujni negi, saj potrebuje najmanj truda bolnika in zdravnika

Protivnetna (osnovna) zdravila za zdravljenje bronhialne astme

[1], [2], [3], [4], [5],

Vdihani glukokortikoidi in kombinirana sredstva, ki jih vsebujejo

Trenutno so inhalacijski glukokortikosteroidi najučinkovitejša zdravila za nadzor bronhialne astme, zato jih priporočamo za zdravljenje persistentne astme katerekoli resnosti. V šoloobveznih otrok, ki podpirajo ICS terapijo lahko nadzor simptomov astme, zmanjša pogostost poslabšanj in hospitalizacij, izboljšanje kakovosti življenja, izboljša funkcijo zunanjega dihanja, zmanjšuje bronhialno hiperaktivnost in zmanjšanje bronhokonstrikcijo med vadbo. IGKS pri otrocih predšolske starosti. Ki trpi zaradi bronhialne astme, vodi v klinično pomembno izboljšanje stanja. Vključno z dnevnimi in nočnimi kašlami, piskanjem in piskanjem, telesno dejavnostjo, uporabo nujnih zdravil in uporabo virov zdravstvenih sistemov. Beclomethazon se uporablja pri otrocih. Flutikazon. Budezonid. Uporaba teh zdravil v majhnih odmerkih je varna: pri imenovanju višjih odmerkov je treba upoštevati možnost razvoja neželenih učinkov. Razlikovati med nizkimi, srednjimi in visokimi odmerki zdravil, ki se uporabljajo za osnovno zdravljenje.

Izračunani ekvipotentni dnevni odmerki inhaliranih glukokortikoidov

Zdravilo

Nizki dnevni odmerek, μg

Povprečni dnevni odmerek, μg

Visoki dnevni odmerek, μg

Odmerki za otroke, mlajše od 12 let

Beclometazon dipropionat 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid "	100-200	> 200-400	> 400
Flutikazon	100-200	> 200-500	> 500

Odmerki za otroke, starejše od 12 let

Beclometazon dipropionat	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budezonid	200-400	> 400-800	> 800-1600
Flutikazon	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC del kombiniranih zdravil pri zdravljenju astme [salmeterola + flutikazon (Seretid) in formoterola + budezonida (Symbicorta)]. Veliko število kliničnih študij so pokazali, da je kombinacija dolgodelujoči beta2 agonistov in inhalacijske kortikosteroide v nizki dozi učinkovitejše od povečanja odmerka slednje. Kombinirano zdravljenje salmeterola in flutikazon (v enotnem inhalator) prispeva k boljši nadzor astme kot dolgodelujočega beta2 agonistov in inhalacijskimi kortikosteroidi v ločenih inhalatorji. Glede na dolgoročne salmeterolom zdravljenja in flutikazon skoraj vsak drugi bolnikov lahko doseže popoln nadzor nad astmo (glede na študijo, ki je zajela bolnikov, starih 12 let in več). Poudariti znatno izboljšanje učinkovitosti zdravljenja: PSV, FEV1, pogostost poslabšanj, kakovosti življenja. V primeru, da je uporaba nizkih odmerkov inhalacijskih kortikosteroidov pri otrocih ne moremo doseči nadzora astme. Priporočil prehod na uporabo kombiniranega zdravila, kar je lahko dobra alternativa povečanju odmerka IGKS. To se je pokazalo v novi bodoči, multicentrični, dvojno slepi, randomizirani, s paralelnimi skupinami študiji pri 12 tednih. Ki so primerjali učinkovitost kombinacije salmeterola in flutikazon 50/100 ug odmerkom 2-krat na dan, 2-krat višji odmerek flutikazon propionata (200 mg 2-krat na dan, za otroke stare 4-11 let 303 z obstojnimi simptomov astme kljub predhodnim zdravljenjem nizki odmerki IGKS). Ugotovljeno je bilo, da redno uporabo kombinacije flutikazon / salmeterola (Seretide) preprečuje simptome in dosega nadzor astme je enako učinkovit kot dvojni odmerek kortikosteroidov. Zdravljenje Seretide spremlja bolj izrazito izboljšanje delovanja pljuč in zmanjšanju potrebe po zdravila za lajšanje simptomov astme z dobro prenašanje: v skupini rasti Seretide zjutraj PSV 46% višje in število otrok s popolno pomanjkanje potrebe po "reševanje terapija" je 53% več kot v skupini flutikazonijevega propionata. Z uporabo kombinacije formoterol / budezonida v sestavi inhalatorja omogoča boljši nadzor simptomov astme v primerjavi z enim budesonida pri bolnikih, ki so predhodno ni pridobila simptomov kontrolne IGCC.

Vpliv IGCC na rast

Nenadzorovana ali huda bronhialna astma upočasni rast otrok in zmanjša skupno rast v odraslosti. Nobena od dolgoročno nadzorovanih preskušanj ni pokazala nobenega statističnega ali klinično pomembnega učinka na rast zdravljenja z ICSS v odmerku 100-200 μg / dan. Upočasnitev linearne rasti je možna z dolgoročnim dajanjem katerega koli IGCC v visokih odmerkih. Vendar otroci z bronhialno astmo, ki prejemajo IGKS, dosežejo normalno rast, čeprav včasih kasneje kot drugi otroci.

Vpliv na kostno tkivo

Nobena študija ni pokazala statistično značilnega povečanja tveganja zloma kosti pri otrocih, ki so prejemali IGCC.

[6], [7], [8], [9], [10]

Vpliv na sistem hipotalamus-hipofize-nadledvične žleze

Zdravljenje IGKS v odmerku <200 mcg / dan (glede na budezonid) ne spremlja nobena pomembna depresija hipotalamus-hipofizno-nadledvičnega sistema. Za večje odmerke so klinično pomembne spremembe tudi običajno neenakomerne.

Kandidiaza usta

Klinično izražen protin je redko opažen, verjetno je povezan s sočasnim zdravljenjem z antibiotiki, visokimi odmerki inhaliranih glukokortikoidov in visoko incidenco vdihavanja. Uporaba distančnikov in ustne votline zmanjša incidenco kandidiaze.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Drugi neželeni učinki

Glede na redno bazično protivnetno zdravljenje ni prišlo do povečanja tveganja katarakte in tuberkuloze.

Leukotrienski receptorski antagonisti

Antileukotrienska zdravila delno ščitijo pred bronhospazami, ki jih povzroča fizična napora, v nekaj urah po sprejemu. Dodajanje antileukotriene zdraviti v primeru nezadostne učinkovitosti nizkih doz kortikosteroidov zagotavlja zmerno klinično izboljšanje, vključno statistično signifikantno zmanjšanje pogostnosti poslabšanj. Klinična učinkovitost zdravil antileukotriene zdravljenja se je pokazala pri otrocih, starejših od 5 let, z vsem stopnjam astme, ampak ponavadi so ti izdelki slabše nizkimi odmerki inhalacijskih kortikosteroidov. Antileukotriene drog (zafirlukast montelukast) lahko uporabimo za izboljšanje zdravljenja otrok z bronhialno astmo srednetyazholoy v tistih primerih, kjer je bolezen nezadostno nadzorovanih z uporabo nizke odmerke kortikosteroidov. Pri uporabi antagonistov levkotrienov receptorjev kot samostojnega zdravila pri bolnikih s hudo in srednetyazholoy astmo opozoriti skromno izboljšanje pljučne funkcije (pri otrocih od 6 let in starejših) in urejenosti astme (pri otrocih 2 let in starejši). Zdravilo Zafirlukast ima zmerno učinkovitost glede funkcije zunanjega dihanja pri otrocih starih 12 let in več z zmerno in hudo bronhialno astmo.

Cromones

Kromoni imajo šibek protivnetni učinek in so manj učinkoviti tudi pri nizkih odmerkih IGKS. Kromoglikična kislina je manj učinkovita od IGKS za klinične simptome, zunanjo dihalno funkcijo, telesni napor bronhialne astme, hiperreaktivnost dihalnih poti. Dolgotrajno zdravljenje s kromoglikovo kislino pri bronhialni astmi pri otrocih se ne razlikuje bistveno od placeba. Nedokromed, predpisan pred vadbo, lahko zmanjša resnost in trajanje bronhokonstrikcije, ki jo povzroča. Nedokromil, kot tudi kromogicinska kislina, je manj učinkovit kot IGKS. Kromoni so kontraindicirani pri poslabšanju bronhialne astme, ko je potrebno intenzivno zdravljenje z bronhodilatatorji hitrega delovanja. Vloga kromonov pri osnovnem zdravljenju bronhialne astme pri otrocih je omejena, zlasti v predšolski starosti, zaradi pomanjkanja dokazov o njihovi učinkovitosti. Metanaliza, izvedena leta 2000, ni omogočila nedvoumnega sklepanja o učinkovitosti kromoglikove kisline kot sredstva za osnovno zdravljenje bronhialne astme pri otrocih. Pripravki te skupine ne uporabljajo za začetek terapije zmerne in hude astme. Uporaba kromonov kot osnovnega zdravljenja je možna pri bolnikih s popolnim nadzorom simptomov bronhialne astme. Kromonov se ne sme kombinirati z dolgotrajnimi beta2-adrenomimetiki, ker uporaba teh zdravil brez IGSC poveča tveganje smrti zaradi astme.

[18], [19], [20], [21],

Preparati proti IgG

Protitelesa proti IgE sta popolnoma nov razred zdravil, ki se trenutno uporabljajo za izboljšanje nadzora nad hudo stalno atopično bronhialno astmo. Omalizumab, najbolj raziskana, prvo in edino zdravilo priporočljivo za uporabo v tej skupini, je odobrena za zdravljenje nenadzorovanega astme pri odraslih in otrocih, starejših od 12 let v različnih državah po svetu. Visoki stroški zdravljenja z omalizumabom in potreba mesečnih obiskov pri zdravniku za injiciranje uprave upravičena pri bolnikih, ki zahtevajo ponavljajoče hospitalizacij, nujno medicinsko pomoč, se uporabljajo inhaliranjem velikih odmerkov in / ali sistemskih glukokortikoidov.

[22], [23], [24], [25]

Dolgotrajni metilksantini

Teofilin je znatno bolj učinkovit kot placebo pri nadzoru simptomov bronhialne astme in izboljšanju delovanja pljuč tudi pri odmerkih pod običajno priporočenim terapevtskim območjem. Vendar pa je uporaba teofilina pri zdravljenju bronhialne astme pri otrocih je problematična zaradi možnosti težke hitro nastajajočih (srčne aritmije in smrti) in odloženi (vedenjskimi motnjami, učnimi težavami, in drugi). Stranski učinki. V zvezi s tem je uporaba teofilinov mogoča le pod strogim farmakodinamičnim nadzorom. (V večini kliničnih smernic, ki obstajajo za zdravljenje bronhialne astme, v različnih ameriških državah teofilini na splošno niso dovoljeni za uporabo pri otrocih.)

Dolgotrajno delovanje beta _2- adrenomimetikov

Klasifikacija beta _2- adrenomimetikov:

• kratkotrajno delovanje, hitro delujoče (salbutamol);
• dolgotrajno delovanje:
• hitri (formoterol);
• s počasnejšim delovanjem (salmeterol).

Salbutamol je "zlati standard" za lajšanje simptomov astme v načinu "po potrebi".

Inhalirane beta2-adrenomimetike dolgotrajnega delovanja

Priprave te skupine so učinkovite za vzdrževanje nadzora bronhialne astme. Na stalni osnovi se uporabljajo le v kombinaciji z IGKS in so predpisane, kadar standardni začetni odmerki uporabljenega IGCC ne omogočajo doseganja nadzora nad boleznijo. Učinek teh pripravkov shranjenih 12 ur. Formoterol inhaliranje doseže svoj terapevtski učinek (sprostitveni bronhialne gladke mišice) po 3 minutah največji učinek 30-60 minut po inhalaciji. Salmeterol začne delovati sorazmerno počasi, opazimo pomemben učinek 10-20 minut po vdihavanju enkratnega odmerka 50 mcg, učinek, ki ga primerjamo s salbutamolom, se pojavi 30 minut kasneje. Zaradi počasnega nastopa delovanja zdravila Salmeterol ne smemo predpisati za lajšanje akutnih simptomov bronhialne astme. Ker se delovanje formoterola razvije hitreje kot salmeterol, nam omogoča uporabo formoterola ne le za preprečevanje, temveč tudi za lajšanje simptomov. Vendar pa se v skladu s priporočili GIN A (2006) dolgotrajno delovanje beta2-adrenomimetikov uporabljajo samo pri bolnikih, ki se že redno vzdržujejo zdravljenje z IHKS.

Otroci prenašajo dolgotrajno inhalirane beta2-adrenomimetike tudi s podaljšano uporabo, njihovi neželeni učinki pa so primerljivi kot pri kratkodelujočih beta2-adrenomimetih (če se uporabljajo na zahtevo). Priprave te skupine so predpisane le v povezavi z osnovnim zdravljenjem IHKS, ker monoterapija z dolgotrajnimi beta2-adrenomimetiki brez IGKS poveča verjetnost smrti bolnikov! Zaradi nasprotujočih si podatkov o vplivu na poslabšanja astme, ta zdravila niso zdravila izbire za bolnike, ki morajo imenovati dva agenta, ki podpirajo zdravljenje in več.

Oralne beta2-adrenomimetike dolgotrajnega delovanja

Zdravila te skupine vključujejo dolgoročne odmerne oblike salbutamola. Ta zdravila lahko pomagajo pri nadzoru nočnih simptomov bronhialne astme. Uporabijo se lahko poleg IGSC, če slednji ne zagotavljajo ustreznega nadzora nad nocnimi simptomi v standardnih odmerkih. Možni neželeni učinki so kardiovaskularna stimulacija, anksioznost in tremor. V pediatrični klinični praksi se ta zdravila redko uporabljajo.

Antiholinergična zdravila

Za dolgotrajno uporabo (osnovno zdravljenje) pri otrocih z bronhialno astmo ne priporočamo inhalacijskih antiholinergikov.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Sistemski glukokortikoidi

Kljub temu, da so sistemski kortikosteroidi učinkovito proti astmi, ki jih je treba upoštevati škodljivi učinki med dolgotrajnim zdravljenjem, kot zaviranje hipotalamus-hipofiza-nadledvična sistema, povečane telesne teže, steroid diabetes, sive mrene, hipertenzija, zaostajanje rasti, imunosupresijo, osteoporoza, duševne motnje. Glede na tveganje za pojav neželenih učinkov, z dolgotrajno uporabo peroralnih kortikosteroidov, ki se uporabljajo pri otrocih z astmo le v primeru hujših poslabšanj, kot proti virusnim okužbam, in v njeni odsotnosti.

Alergena specifična imunoterapija

Imunoterapija specifična za alergene zmanjša resnost simptomov in potrebo po zdravilih, zmanjša alergensko specifično in nespecifično bronhialno hiperreaktivnost. Izvaja ga alergist.

[32], [33]

Sredstva za nujno zdravljenje (pripravki za "prvo pomoč")

Vdihani beta2-adrenomimetiki hitrega delovanja (kratkotrajno delovanje) so najučinkovitejši od obstoječih bronhodilatatorjev, služijo kot zdravila za izbiranje za zdravljenje akutnega bronhospazma. V to skupino zdravil so salbutamol, fenoterol in terbutalin.

Antiholinergiki igrajo omejeno vlogo pri zdravljenju bronhialne astme pri otrocih. Metaanaliza ipratropijev bromid v kombinaciji z beta2 agonistov poslabšanje bronhialne astme Prikazan da uporaba antiholinergično zdravilo spremljajo statistično pomembna, čeprav zmerno izboljšanje pljučne funkcije in zmanjša tveganje hospitalizacije.

Priprava nujne pomoči za bronhialno astmo

Zdravilo	Odmerek	Neželeni učinki	Komentarji
Beta2-adrenomimetiki
Salbutamol (DAI)	1 odmerek - 100 mcg; 1-2 inhalacij do 4-krat na dan	Tahikardija, tremor, glavobol, razdražljivost	Priporočeno samo v načinu "na zahtevo"
Salbutamol (nebulizer)	2,5 mg / 2,5 ml
Fenoterol (DAI)	1 odmerek - 100 mcg; 1-2 inhalacij do 4-krat na dan
Fenoterol (raztopina za tretiranje nebulatorja)	1 mg / ml
Antiholinergična zdravila
Ipratropijev bromid (DPI) od 4. Leta starosti	1 odmerek - 20 mcg; 2-3 inhalacije do 4-krat na dan	Rahla suha koža in neprijeten okus v ustih	Predvsem se uporablja pri otrocih, mlajših od 2 let
Ipratropijev bromid (raztopina za nebulizacijo) od rojstva	250 μg / ml
Kombinirani pripravki
Fenoterol + ipratropia bromid (DAI)	2 inhalacije do 4-krat na dan	Tahikardija, tresenje skeletnih mišic, glavobol, razdražljivost, rahla suha koža in neprijeten okus v ustih	Značilni so neželeni učinki, navedeni za vsako kombinacijo zdravil
Fenoterol + ipratropijev bromid (raztopina za zdravljenje nebulacije)	1-2 ml
Teofilin kratkotrajno delovanje
Aminofilin (eupilin) v kateri koli odmerni obliki	150 mg; > 3 leta pri 12-24 mg / kg na dan	Slabost, bruhanje, glavobol, tahikardija, motnje srčnega ritma	Trenutno uporaba aminophylline za lajšanje simptomov astme pri otrocih ni utemeljena

Ocena stopnje nadzora bronhialne astme

Ocena stanja vsakega bolnika vključuje določitev količine sedanjega zdravljenja, stopnje izvajanja zdravnikovih priporočil in ravni nadzora bronhialne astme.

Nadzorovanje bronhialne astme je zapleten koncept, ki v skladu s priporočili GINE vsebuje niz naslednjih kazalcev:

• minimalno število ali odsotnost (manj kot 2 epizode na teden) dnevnih simptomov bronhialne astme;
• odsotnost omejitev v dnevnih aktivnostih in fizičnih naporih;
• odsotnost nočnih simptomov in prebujanja zaradi bronhialne astme;
• minimalna potreba ali pomanjkanje potrebe (manj kot 2 epizode na teden) pri bronhodilatatorjih s kratkotrajnim delovanjem;
• normalna ali skoraj normalna pljučna funkcija;
• odsotnost poslabšanja bronhialne astme.

Po GINA (2006) se razlikujejo tri ravni - nadzorovana, delno nadzorovana in nenadzorovana bronhialna astma.

Trenutno je razvita več orodij za integrirano ocenjevanje. Eden od njih - test za nadzor astme pri otrocih (Otroštvo Astma Control Test) - potrjen vprašalnik, ki omogoča zdravnik in bolnik (staršev), da hitro oceni resnost pojavnosti astme in da je treba povečati zmogljivosti zdravljenja.

Obstoječi literaturni podatki o zdravljenju bronhialne astme pri otrocih, starih 5 let in manj, ne dovoljujejo natančnih priporočil. IGKS - zdravila z najbolj dokazanimi učinki v tej starostni skupini; nizke odmerke IHRS se priporočajo v drugi fazi kot sredstvo za začetno vzdrževalno zdravljenje.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Zdravljenje bronhialne astme, katerega cilj je ohranjanje nadzora

Izbira zdravil je odvisna od sedanje ravni nadzora astme in trenutne terapije. Torej, če zdravljenje ne zagotavlja nadzora nad bronhialno astmo, je treba povečati količino terapije (iti na višjo stopnjo), dokler se ne doseže kontrola. Če traja 3 mesece ali več, je mogoče zmanjšati obseg vzdrževalnega zdravljenja, da bi dosegli najmanjšo količino in najmanjše odmerke zdravil, ki so zadostna za vzdrževanje nadzora. V primeru delnega nadzora astme mora upoštevati možnost povečanja obsega zdravljenje zaradi učinkovitejših pristopov k terapiji (to možnost povečanja odmerkov ali dodajanje drugih drog), varnost, stroški in zadovoljstvo pacienta doseže stopnjo kontrole.

Faza zdravljenja za doseganje nadzora nad bronhialno astmo (na podlagi smernic GINA, 2006)

Za večino zdravil, ki se uporabljajo pri bronhialni astmi, je značilno razmeroma ugodno razmerje med koristjo in tveganjem v primerjavi s sredstvi za zdravljenje drugih kroničnih bolezni. Vsaka faza vključuje možnosti zdravljenja, ki lahko služijo kot alternativa pri izbiri podpornega zdravljenja bronhialne astme, čeprav niso enake učinkovitosti. Obseg zdravljenja se poveča od stopnje 2 do stopnje 5; čeprav je na stopnji 5 izbira zdravljenja odvisna tudi od razpoložljivosti in varnosti zdravil. Večina bolnikov s simptomi trdovratno astmo prej niso prejemali vzdrževalno zdravljenje bi ga morali začeti iz faze 2. Če se klinični znaki astme pri prvem pregledu zelo izrazita in kažejo na pomanjkanje nadzora, se zdravljenje začne s korakom 3.

Korespondenca stopenj zdravljenja s kliničnimi značilnostmi bronhialne astme

Faze zdravljenja	Klinične lastnosti pacientov
1. Korak	Kratkoročni (do nekaj ur) simptomi bronhialne astme čez dan (kašelj, piskanje, kratka sapa, ki se pojavijo <2-krat na teden) ali njeni redki nocni simptomi. V interiktualnem obdobju ni nobenih manifestacij astme in nočnih prebujanj, funkcija pljuč je v normalnem območju. PSV <80% ustreznih vrednosti
2. Korak	Simptomi bronhialne astme pogosteje 1-krat na teden, vendar manj pogosto 1-krat 8 dni. Poslabšanje lahko moti aktivnost bolnika in nočni spanec. Nočni simptomi so pogostejši kot 2-krat na mesec. Funkcionalni parametri zunanjega dihanja v mejah starostne norme. V interiktualnem obdobju ni simptomov bronhialne astme in nočnih prebujanj, prenašanje telesne aktivnosti se ne zmanjša. PSV> 80% pravilnih vrednosti
3. Korak	Simptomi bronhialne astme so opaženi vsak dan. Poslabšanje moti otrokovo fizično aktivnost in nočni spanec. Nočni simptomi se pojavijo več kot enkrat na teden. V interiktivni dobi so opaženi epizodični simptomi, spremembe funkcij zunanjega dihanja ostajajo. Sprejemljivost telesne dejavnosti se lahko zmanjša. PSV 60-80% ustreznih vrednosti
4. Korak	Pogosti (večkrat na teden ali na dan, večkrat na dan) pojav simptomov bronhialne astme, pogosti nočni napadi zadušitve. Pogosto poslabšanje bolezni (1 na 1-2 meseca). Omejevanje telesne aktivnosti in izrazito poslabšanje funkcije zunanjega dihanja. V obdobju remisije ostajajo klinične in funkcionalne manifestacije bronhialne obstrukcije. PSV <60% zahtevanih vrednosti
5. Korak	Dnevni dnevni in nočni simptomi, večkrat na dan. Huda omejitev fizične aktivnosti. Izgovarjane krvavitve pljučne funkcije. Pogosto poslabšanje (1-krat na mesec in pogosteje). V obdobju remisije še vedno obstajajo znatne klinične in funkcionalne manifestacije bronhialne opstrukcije. PSV <60% zahtevanih vrednosti

V vsaki fazi zdravljenja morajo bolniki uporabljati zdravila za hitro lajšanje simptomov bronhialne astme (hitrih bronhodilatatorjev).

Vendar je njihova redna uporaba eden od znakov nenadzorovane bronhialne astme, kar kaže na potrebo po povečanju vzdrževalnega zdravljenja. Zato je zmanjšanje ali odsotnost potrebe po nujnem zdravljenju pomemben cilj in merilo učinkovitosti zdravljenja.

Korak 1 - uporaba zdravil za lajšanje simptomov, kot je potrebno, je le za bolnike, ki niso prejemali vzdrževalnega zdravljenja. V primeru pogostejšega nastopa simptomov ali občasnega poslabšanja se bolnikom pokažejo redna vzdrževalna terapija (glej korak 2 ali več) poleg zdravil za lajšanje simptomov, kot je potrebno.

Koraki 2-5 vključujejo kombinacijo zdravila za olajšanje simptomov (po potrebi) z rednim vzdrževalnim zdravljenjem. Kot začetno podporno terapijo za bronhialno astmo pri bolnikih katerekoli starosti v stopnji 2 se IGHS priporoča v majhnih odmerkih. Alternativne so inhalacijske antiholinergične droge, kratkodelujoče peroralne beta2-adrenergike ali kratko delujoči teofilin. Za te droge pa je značilen počasnejši začetek delovanja in večja incidenca neželenih učinkov.

V stopnji 3 imenuje kombinacijo z majhnim odmerkom inhalacijskih glukokortikosteroidov z inhalacijskimi beta2 agonistov v dolgodelujočega obliki fiksne kombinacije. Zaradi aditivnega učinka kombiniranega zdravljenja imajo bolniki običajno nizke odmerke IGKS; povečanje odmerka kortikosteroidov je potrebno le pri bolnikih, pri katerih nadzor astme ni bilo doseženo po 3-4 mesecih zdravljenja. Izkazalo se je, da beta-2-agonisti formoterol dolgo ukrepov, ki je značilna hitrega začetka delovanja, kadar se uporablja kot monoterapija ali v fiksni kombinaciji z budezonid, nič manj učinkovita za lajšanje akutnih oblikah astme kot beta2 agonisti kratko delujoči. Vendar pa je v monoterapiji formoterol za lajšanje simptomov ni priporočljivo, in to zdravilo je vedno uporablja le v povezavi z kortikosteroidov. V vseh otrok, zlasti tistih, starih 5 let in mlajši, kombinirana terapija študiral v manjšem obsegu kot pri odraslih. Vendar pa je nedavna študija pokazala, da dolgo delovanje je dodatek beta 2 agonisti bolj učinkovito kot povečanje odmerka kortikosteroidov. Druga možnost je povečati odmerek IGKS v povprečju. Bolniki vseh starosti, sprejemnega medija ali inhaliranju velikih odmerkov kortikosteroidov po merjenju inhalatorja aerosola priporoča uporabo distančnika za izboljšanje dovajanje zdravila do respiratornega trakta, zmanjša tveganje za žrela stranskih učinkov in sistemske absorpcije zdravila. Druga alternativna izvedba za zdravljenje Stopnji 3 - kombinacija nizkim odmerkom inhalacijskih glukokortikosteroidov z antileukotriene drogo lahko namesto dodeli majhen odmerek teofilina zadržanim sproščanjem. Te možnosti zdravljenja niso raziskovali pri otrocih, starih 5 let in manj.

Izbira zdravil v 4. Koraku je odvisna od predhodnih imen iz korakov 2 in 3. Vendar mora vrstni red dodajanja dodatnih sredstev temeljiti na dokazih o njihovi primerjalni učinkovitosti, pridobljeni v kliničnih študijah. Če je mogoče, je treba bolnike, ki niso dosegli nadzora bronhialne astme v tretji fazi, seznaniti s specialistom, da bi izključili alternativne diagnoze in / ali bronhialno astmo, ki je težko zdraviti. Prednostni pristop k zdravljenju v koraku 4 je uporaba kombinacije glukokortikoidov v srednjem ali visokem odmerku z dolgodelujočim inhaliranim beta2-adrenomimetikom. Dolgoročna uporaba IGSC v velikih odmerkih spremlja povečano tveganje neželenih učinkov.

Zdravljenje stopnje 5 je potrebno za bolnike, ki ne dosežejo učinka pri uporabi velikih odmerkov IGKS v kombinaciji z dolgodelujočim beta2-adrenomimetiki in drugimi zdravili za vzdrževalno zdravljenje. Dodajanje peroralnega glukokortikoida drugim zdravilom za vzdrževalno zdravljenje lahko poveča učinek, vendar ga spremljajo hudi neželeni pojavi. Bolnik je treba opozoriti na nevarnost neželenih učinkov; prav tako je treba upoštevati možnost vseh drugih možnosti zdravljenja bronhialne astme.

Če je nadzor nad bronhialno astmo dosežen v ozadju osnovnega zdravljenja s kombinacijo IGKS in beta2-adrenomimetike dolgoročnega delovanja in se vzdržuje vsaj 3 mesece, je možno postopno zmanjšanje njenega obsega. Začeti je treba z zmanjšanjem odmerka IHCS za največ 50% v treh mesecih z nadaljnjim zdravljenjem z dolgotrajnim delovanjem beta2-adrenomimetike. Medtem ko ohranja poln nadzor nad ozadjem uporabe majhnih odmerkov IGKS in dolgotrajno delujočih beta2-agonistov 2-krat na dan, je treba preklicati zadnjo in nadaljevati z uporabo IGKS. Doseganje nadzora na kromonah ne zahteva zmanjšanja njihovega odmerka.

Druga shema zmanjšanje volumna osnovnega zdravljenja pri bolnikih, ki prejemajo dolgodelujoče beta2 agonistov in inhalacijskih kortikosteroidov vključuje prvo odpoved v prvi fazi pa še naprej monoterapiji glukokortikoidi v odmerku, ki je bil na fiksno kombinacijo. Kasneje se količina IGKS postopoma zmanjša za največ 50% v treh mesecih, pod pogojem, da ostane popoln nadzor nad bronhialno astmo.

Monoterapija z dolgotrajnimi učinki beta2-agonistov brez IGCC je nesprejemljiva. Saj je možno povečati tveganje smrti bolnikov z bronhialno astmo. Podporno zdravljenje je prekinjeno, če poln nadzor nad bronhialno astmo traja z minimalnim odmerkom protivnetnega zdravila in v 1 letu ni simptomov simptomov.

Z zmanjšanjem obsega protivnetnega zdravljenja je treba upoštevati spekter občutljivosti pacientov na alergene. Na primer, pred sezono cvetenja pri bolnikih s senzibilizacijo bronhialne astme in cvetnega prahu je strogo prepovedano zmanjševati odmerke osnovnih zdravil, nasprotno pa je treba povečati obseg zdravljenja za to obdobje.

Povečanje obsega zdravljenja kot odziva na izgubo nadzora nad bronhialno astmo

Izguba obseg se zdravljenje bronhialne astme kontrole (povečanje pogostosti in resnosti simptomov astme, inhaliranje beta2-agonisti zahteve za 1-2 dni, upad vrha toka ali poslabšanje tolerance vaje) se mora povečati. Zdravljenje zvezek bronhialne astme krmili v 1 letu v skladu s spektrom senzibilizacijo povzroči znatne alergene. Za edema pri bolnikih z akutno astmatičnih bronhialna oviranje pojavile motnje z uporabo kombinacije bronhodilatatorji beta 2-agonisti, antiholinergiki, Methylxanthines) in glukokortikoidi drog. Prednost imajo oblike vdihovanja, ki omogočajo hiter učinek z minimalnim celotnim vplivom na telo dojenčka.

Obstoječi priporočila za zmanjšanje odmerkov različnih drog osnovna lahko zdravljenje z dovolj visoko stopnjo LE (prednostno B), ki pa so na osnovi podatkov iz študij, ki ovrednotenih Samo klinični parametri (simptomi, FEV1) ne določa znižano njihove količine zdravljenja na vnetne aktivnosti in strukturne spremembe v astmi. Zato priporočila za zmanjšanje količine terapije zahtevajo nadaljnje raziskave, katerih cilj je oceniti procese, na katerih temelji bolezen, in ne le klinične manifestacije.

Potreba za dolgoročno vzdrževanje kombinirano zdravljenje astme potrjujejo študije ocenjujejo učinkovitost različnih farmakoloških načinov. V prvem letu smo izvedli randomizirano, dvojno slepo študijo, nato pa še v naslednjih 2 leti - odprte, čim bliže rutinski klinični praksi. Bolniki, zdravljeni z salmeterola + flutikazon (Seretid, 50/250 mg 2-krat na dan) za 3-krat manj pogosto postane potrebno povečati obseg zdravljenja kot skupin bolnikov, ki uporabljajo načini flutikazon propionata (250 mg 2-krat na dan) in salmeterol (50 MCG 2-krat na dan). Uporaba kombiniranega zdravljenja bistveno v primerjavi z zmanjšano astme poslabšanj, izboljšanje bronhialno obstrukcijo in zmanjšanje bronhialne hiperodzivnosti v primerjavi z bolniki vsako od zdravil, ki so prejeli posebej. Po 3 letih je bil popoln nadzor astme dosežena pri 71% bolnikov, zdravljenih z Seretide in 46% zdravljenih s flutikazon propionat. Pri vseh ugotovitvah je bila ugotovljena dobra prenašanje preučevanih zdravil. V tej študiji odraslih bolnikov Prvi primer kaže, da je za doseganje obvladovanja astme pri večini bolnikov z možno dolgotrajno zdravljenje Seretide.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Zdravljenje bolnikov z namenom doseganja nadzora nad bronhialno astmo

Namen zdravljenja bronhialne astme je doseči in ohraniti nadzor nad kliničnimi manifestacijami bolezni. S pomočjo zdravljenja, ki jo je v sodelovanju s pacientom in njegovimi družinskimi člani razvil zdravnik, lahko ta cilj doseže večina bolnikov. Odvisno od trenutne ravni nadzora, se vsakemu bolniku dodeli zdravljenje, ki ustreza eni od petih "faz terapije"; v procesu se nenehno ocenjuje in korigira na podlagi sprememb stopnje kontrole astme.

Celoten cikel zdravljenja vključuje:

• ocena ravni nadzora bronhialne astme;
• zdravljenje, namenjeno njenemu doseganju;
• zdravljenje za ohranitev nadzora.

Izobraževanje pacientov

Izobraževanje je bistvena in pomembna sestavina integriranega programa za zdravljenje otrok z bronhialno astmo, to pomeni vzpostavitev partnerstva med pacientom, njegovo družino in zdravstvenim delavcem. Dobro medsebojno razumevanje je zelo pomembno kot podlaga za nadaljnjo izpostavljenost zdravljenju (skladnost).

Naloge izobraževalnih programov:

• obveščanje o potrebi po odpravi dejavnosti;
• usposabljanje pri uporabi zdravil;
• obveščanje o osnovah zdravljenja;
• usposabljanje za spremljanje simptomov bolezni, piklofometrija (pri otrocih, starejših od 5 let), vzdrževanje dnevnika samokontrole;
• priprava posameznega akcijskega načrta za poslabšanje.

Prognoza bronhialne astme

Pri otrocih z ponavljajočih se epizod piskanje v ozadju akutne virusne okužbe brez znakov družinsko anamnezo atopije in atopijskih bolezni, simptomi ponavadi izginejo v predšolskem obdobju, in astma ne bo več zgodilo, čeprav je mogoče ohranitev minimalnih sprememb v delovanju pljuč in bronhialno hiperreaktivnost. Če naletite na piskanje v zgodnjem otroštvu (do 2 let), brez drugih simptomov družinsko atopije verjetnost, da bodo shranjene in kasneje v življenju, ni visoka. Pri majhnih otrocih s pogostimi epizodami piskanje, astma, in družinsko anamnezo atopičnega znaki, tveganje za astmo pri starosti 6 je močno povečal. Moški - dejavnik tveganja za astmo v pred puberteto, vendar obstaja velika verjetnost, da astma proti odraslosti izginejo. Ženski spol je dejavnik tveganja za obstojnost bronhialne astme v odraslosti.