Zdravljenje črevesne divertikuloze

Zdravljenje črevesne divertikuloze je namenjeno izboljšanju kakovosti življenja bolnikov z divertikularno boleznijo, za to pa je potrebno lajšanje simptomov.

Pravočasno zdravljenje akutnega divertikulitisa za preprečevanje življenjsko nevarnih zapletov. Merila za učinkovitost zdravljenja divertikulitisa so doseganje klinične in laboratorijske remisije ali vsaj zaustavitev akutnega vnetnega procesa in sindroma bolečine. Preprečevanje zapletov divertikularne bolezni.

Indikacije za hospitalizacijo

Divertikuloza črevesja brez divertikulitisa ali brez poslabšanja kroničnega divertikulitisa se zdravi ambulantno. Potreba po hospitalizaciji se pojavi v naslednjih primerih:

• akutni divertikulitis (poslabšanje kroničnega divertikulitisa);
• huda zastrupitev;
• nezmožnost uživanja hrane skozi usta;
• bolnik je starejši od 85 let;
• hude sočasne bolezni;
• visoka vročina (39–41 °C);
• simptomi peritonealnega draženja;
• izrazita levkocitoza - več kot 15x 10 ⁹ /l (v starosti je morda ni več);
• prisotnost imunosupresije pri bolniku, vključno z jatrogeno, na primer zaradi jemanja glukokortikoidov.

Indikacije za posvet s specialistom

Če se razvijejo zapleti črevesne divertikuloze, je potrebno vključiti kirurga tako za posvetovanje kot za določitev indikacij za kirurško zdravljenje.

Zdravljenje črevesne divertikuloze brez zdravil

Način

Treba je zavrniti čistilne klistirje in, če je mogoče, odvajala. Koristen učinek zagotavlja razširitev telesne aktivnosti zaradi pospešitve prehoda črevesne vsebine in zmanjšanja tlaka v črevesnem lumnu.

Dieta

Bolnikom z nezapleteno divertikularno boleznijo je priporočljivo, da svojo prehrano obogatijo s prehranskimi vlakninami (razen zelo grobih vlaknin: repa, redkev, hren, ananas, kaki) - več kot 32 g/dan, saj prehranske vlaknine zmanjšujejo pritisk v lumnu debelega črevesa.

Če takšno dieto slabo prenašate, je priporočljivo uživati hrano, bogato s prehranskimi vlakninami, v majhnih porcijah, narezano na kocke, zelenjavo pa po kuhanju. Priporočljivo je omejiti uživanje živil, ki tvorijo pline (zelje, grozdje itd.), ter izključiti stročnice in gazirane pijače. Potrebno je piti zadostno količino tekočine - 1,5-2 litra (če ni kontraindikacij).

Trenutno ni priporočljivo izločati živil, ki vsebujejo majhna semena in oreščke.

[ 1 ], [ 2 ]

Zdravljenje črevesne divertikuloze z zdravili

Nezapletena črevesna divertikuloza

Naslednje skupine zdravil se uporabljajo ambulantno za črevesno divertikulozo.

• Antispazmodiki
• Zaviralci kalcijevih kanalčkov: mebeverin (200 mg 2-krat na dan), pinaverijev bromid (50 mg 3-krat na dan).
• Antiholinergiki: hioscin butibromid, platifilin.
• Miotropni antispazmodiki: papaverin, benciklan ali drotaverinijev klorid.

Predpisovanje antispazmodikov zmanjša bolečinski sindrom. Odmerek, trajanje in način uporabe se izberejo individualno.

Regulatorji blata

Izogibati se je treba stimulativnim odvajalom, saj lahko povečajo črevesni tlak in povzročijo bolečine. Priporočljiva so osmotska odvajala in sredstva, ki povečajo volumen črevesne vsebine. Osmotsko odvajalo za uravnavanje blata je laktuloza. Začetni odmerek je 15–45 ml na dan, vzdrževalni odmerek je 10–30 ml na dan v enem odmerku zjutraj. Odmerek se prilagodi po 2 dneh, če ni učinka. Ovojnica semen trpotca je pripravek, narejen iz ovojnic semen indijskega trpotca ( Plantago).ovata. Priporočljivo je jemati zdravilo v odmerku 2-6 vrečk na dan. Učinek je posledica mehčanja črevesne vsebine in povečanja njenega volumna. V primeru sindroma driske - adstringenti, adsorbenti (dioktaedrski smektit, bizmutovi pripravki). V primeru napenjanja se predpisujejo adsorbenti, simetikon. Previdnostni ukrepi: izogibajte se uporabi zdravil iz skupine morfina in podobnih sintetičnih spojin, ki povečajo tonus gladkih mišic.

Akutni divertikulitis

V primeru akutnega divertikulitisa ali poslabšanja kroničnega divertikulitisa je priporočljiva hospitalizacija v kirurški (proktološki) bolnišnici, infuzijska terapija s plazma-nadomestnimi in razstrupljevalnimi raztopinami ter dajanje širokospektralnih antibakterijskih zdravil, ki dobro prodirajo v tkiva in so aktivna proti črevesni mikroflori (cefalosporini druge generacije, nitroimidazoli, fluorokinoloni itd.).

1. faza (začetek in vrhunec vnetja) - 7-10 dni. 2-3 dni se vnos hrane popolnoma izključi in predpiše peroralna in parenteralna rehidracija. Slednja je boljša pri hujših stanjih bolnika. Po nekaj dneh se prehrana previdno razširi. Predpisovanje prehrane, obogatene s prehranskimi vlakninami, je možno šele po popolni odpravi akutnega divertikulitisa. V primeru bruhanja, napihnjenosti je indicirana uvedba nazogastrične sonde. Izvaja se razstrupljevalna terapija. Uporabljajo se antibiotiki, učinkoviti proti gramnegativni in anaerobni mikroflori. Uporabijo se lahko naslednje sheme:

• monoterapija - cefalosporin druge generacije ali zaščiteni penicilin (učinkovitost monoterapije po nekaterih študijah ni slabša od učinkovitosti uporabe več antibiotikov);
• zdravljenje z dvema antibiotikoma: zdravilo, ki deluje proti anaerobni mikroflori + aminoglikozid, cefalosporin tretje generacije ali monobaktam; zdravljenje s tremi antibiotiki: ampicilinom, gentamicinom in metronidazolom.

Če po 2-3 dneh ni učinka zdravljenja, je treba izključiti nastanek abscesa.

V primeru zmerno izraženega vnetnega procesa (odsotnost zastrupitve, znaki peritonealnega draženja, normalna ali subfebrilna telesna temperatura) se antibiotiki predpisujejo peroralno. Najprimernejši je amoksicilin + klavulanska kislina (zaščiten penicilin) peroralno v odmerku 875 mg vsakih 12 ur.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravila in odmerki

Cefoksitin (cefalosporin druge generacije) - 2 g intravensko vsakih 6 ur.

Ampicilin + sulbaktam (zaščiten penicilin) - 3 g intravensko vsakih 6 ur.

Tikarcilin + klavulanska kislina (zaščiten penicilin) - 3,1 g intravensko vsakih 6 ur.

Imipenem + cilastatin (β-laktamski antibiotik) - 500 mg intravensko vsakih 6 ur.

Metronidazol 500 mg IV vsakih 6 ur v kombinaciji z (ena od možnosti):

• gentamicin v dnevnem odmerku 3-5 mg/kg, razdeljenem na 2~3 odmerke;
• ceftriakson v odmerku 1 g intravensko vsakih 24 ur; ciprofloksacin v odmerku 400 mg intravensko vsakih 12 ur.

Ampicilin v odmerku 2 g intravensko vsakih 6 ur v kombinaciji z gentamicinom v dnevnem odmerku 3-5 mg/kg, razdeljenem na 2-3 odmerke, in metronidazolom 500 mg intravensko vsakih 6 ur.

Proti bolečinam se parenteralno predpisujejo spazmolitiki in antiholinergiki. Indicirana je regulacija delovanja črevesja: pri zaprtju - vazelinsko olje (ne dlje kot 5-7 dni), makrogol, ovojnica semen plantane; pri driski - adsorbenti, adstringenti.

2. faza (vnetje se umiri) - 7-10 dni. Dieta se postopoma širi. Antibakterijsko zdravljenje se nadaljuje po indikacijah (v tem primeru je obvezna sprememba zdravila). Uravnava se črevesna motiliteta, daje se vitaminska terapija.

3. faza - vzdrževalno zdravljenje in opazovanje. Izvaja se ambulantno. Indiciran je niz ukrepov, podoben tistemu pri zdravljenju divertikularne bolezni zunaj poslabšanja divertikulitisa.

Kirurško zdravljenje črevesne divertikuloze

Kirurško zdravljenje črevesne divertikuloze je indicirano pri zapletih bolezni, ki predstavljajo neposredno grožnjo bolnikovemu življenju - perforacija divertikula v trebušno votlino, črevesna obstrukcija, obilne krvavitve, prisotnost fistul (medčrevesnih, črevesno-vezikalnih, črevesno-vaginalnih), ponavljajoči se divertikulitis, zapleten z nastankom abscesa. Zdravljenje črevesne divertikuloze se izvaja na kirurškem oddelku.

Periintestinalni absces - pričakovana taktika (pri abscesih, manjših od 2 cm, ki se nahajajo v bližini mezenterija debelega črevesa, so upravičene konzervativne taktike). Medenični, retroperitonealni abscesi, peritonitis - indikacije za kirurško zdravljenje. V primeru abscesov je možna perkutana drenaža pod rentgenskim nadzorom.

Izbira kirurške metode je v vsakem posameznem primeru odvisna od številnih dejavnikov: narave zapletov, razširjenosti procesa, vnetnih sprememb v tkivu divertikuluma, črevesne stene in okoliških tkivih, prisotnosti perifokalnega vnetja ali peritonitisa. Pomembno vlogo imajo sočasne bolezni, ki jih pogosto opazimo pri starejših. Zaželeno je, da se resekcija debelega črevesa izvede načrtovano s sočasno namestitvijo anastomoze. Operacija se izvede 6-12 tednov po lajšanju akutnega napada divertikulitisa.

Taktike upravljanja

Asimptomatska črevesna divertikuloza, diagnosticirana naključno, ne zahteva posebnega zdravljenja. Da bi preprečili napredovanje bolezni in preprečili morebitne zaplete, se bolniku priporoča prehrana, bogata z rastlinskimi vlakninami.

V primeru divertikuloze z izrazitimi simptomi se uporablja kompleks terapevtskih ukrepov: odvajalna dieta, antispazmodiki, zdravila, ki uravnavajo motorično funkcijo črevesja. Pri večini bolnikov s klinično izraženo divertikularno boleznijo debelega črevesa daje konzervativno zdravljenje črevesne divertikuloze trajen pozitiven učinek.

V primeru divertikulitisa so predpisani antibiotiki, črevesni antiseptiki in osmotska odvajala.

Nadaljnje zdravljenje bolnika

Indiciran je letni zdravniški pregled in rutinski ambulantni pregled.

Po odpravi akutnega divertikulitisa je potreben pregled za izključitev drugih patologij debelega črevesa (predvsem raka, ki ga odkrijemo pri 6 % bolnikov z divertikularno boleznijo) - kolonoskopija je indicirana 1 mesec po odpravi divertikulitisa.

Po odpravi divertikulitisa je potrebno skrbno spremljanje, da se izključijo njegovi zapleti (absces, fistule, črevesna stenoza): skrbno zbiranje anamneze, po potrebi - navpična rentgenska slika trebušne votline, irigoskopija z barijevim klistirjem, CT trebušne votline.

Pri spremljanju bolnika z divertikularno boleznijo je treba pravočasno prepoznati divertikulitis, katerega glavni klinični znaki so bolečine v trebuhu in povišana telesna temperatura.

Izobraževanje pacientov

Bolniku je treba zagotoviti popolne informacije o njegovi bolezni in ga opozoriti na znake in nevarnosti akutnega divertikulitisa.

Podati je treba podrobna prehranska priporočila.

Bolniku je treba svetovati, naj poveča telesno aktivnost.