Zdravljenje hipertrofične kardiomiopatije

Zdravljenje hipertrofične kardiomiopatije v zadnjih desetletjih ni doživelo pomembnih sprememb in ostaja predvsem simptomatsko. Poleg uporabe različnih zdravil se trenutno izvaja tudi kirurška korekcija bolezni. Glede na to, da so se v zadnjih letih spremenile predstave o prognozi hipertrofične kardiomiopatije, je priporočljivost agresivne taktike zdravljenja pri večini bolnikov s hipertrofično kardiomiopatijo vprašljiva. Pri tem je ocena dejavnikov nenadne smrti izjemnega pomena.

Simptomatsko zdravljenje hipertrofične kardiomiopatije je namenjeno zmanjšanju diastolične disfunkcije, hiperdinamične funkcije levega prekata in odpravljanju srčne aritmije.

Uporabljajo se naslednje metode zdravljenja:

• splošni dogodki;
• farmakoterapija;
• kirurško zdravljenje.

Splošni ukrepi vključujejo predvsem prepoved športnih dejavnosti in omejitev znatnega fizičnega napora, ki lahko povzroči poslabšanje miokardne hipertrofije, povečanje intraventrikularnega gradienta in tveganje za nenadno smrt tudi pri asimptomatskih bolnikih. Za preprečevanje infekcijskega endokarditisa v situacijah, povezanih z razvojem bakteriemije, je pri obstruktivnih oblikah hipertrofične kardiomiopatije priporočljiva antibiotična profilaksa, podobno kot pri bolnikih s srčnimi napakami.

Zdravljenje hipertrofične kardiomiopatije brez zdravil

Otroci z asimptomatsko boleznijo ne potrebujejo zdravljenja z zdravili. So pod dinamičnim opazovanjem, med katerim se ocenjuje narava in resnost morfoloških in hemodinamskih motenj. Posebej pomembna je identifikacija dejavnikov, ki določajo neugodno prognozo in povečano tveganje za nenadno smrt, zlasti skritih prognostično pomembnih aritmij.

Zdravljenje hipertrofične kardiomiopatije z zdravili

Prisotnost kliničnih manifestacij obstruktivne hipertrofične kardiomiopatije (omedlevica, dispneja, omotica) z normalno sistolično funkcijo je indikacija za dajanje zdravil, ki izboljšajo diastolično relaksacijo in zmanjšajo gradient tlaka v levem prekatu [kalcijevi antagonisti (verapamil) ali zaviralci beta (propranolol, atenolol)]. Običajno imajo dober simptomatski učinek, čeprav ne preprečijo nenadne smrti in ne vplivajo na naravni potek bolezni.

Pri bolnikih z obstruktivno pljučno boleznijo je priporočljivo uporabljati kardioselektivni zaviralec adrenergičnih receptorjev beta atenolol, čeprav so izkušnje z njegovo uporabo pri hipertrofični kardiomiopatiji pri otrocih nekoliko manjše kot pri uporabi propranolola.

Treba je opozoriti, da lahko samoprekinitev zdravljenja z zaviralci beta povzroči nenadno smrt. Zdravljenje je treba začeti z zelo majhnimi odmerki zdravil, pri čemer je treba skrbno spremljati hemodinamske parametre. Odmerek se postopoma povečuje več tednov, dokler klinične manifestacije ne izginejo. Če monoterapija ni dovolj učinkovita, se uporabi kombinirano zdravljenje s propranololom in verapamilom.

Amiodaron velja za učinkovito zdravilo za zdravljenje hipertrofične kardiomiopatije. Zdravilo pomaga odpraviti subjektivne simptome in povečati toleranco na telesno aktivnost. Ima antiaritmični učinek, saj preprečuje nastanek supraventrikularnih in ventrikularnih tahiaritmij.

Pogosto se v napredovali fazi patološkega procesa, predvsem pri neobstruktivni obliki hipertrofične kardiomiopatije, razvije progresivna sistolična disfunkcija in hudo srčno popuščanje, povezano s preoblikovanjem levega prekata (tanjšanje njegovih sten in razširitev votline). Takšen razvoj bolezni se pojavi pri 2–5 % bolnikov s hipertrofično kardiomiopatijo in označuje končno (dilatirano) fazo posebnega, hudega in pospešenega procesa, ki ni odvisen od bolnikove starosti in trajanja manifestacije bolezni. Povečanje sistolične velikosti levega prekata običajno prehiti diastolično dilatacijo in prevlada nad njo. Klinične značilnosti te faze so hudo, pogosto refraktorno kongestivno srčno popuščanje in izjemno slaba prognoza. Strategija zdravljenja takšnih bolnikov se spreminja in temelji na splošnih načelih terapije kongestivnega srčnega popuščanja ter vključuje skrbno dajanje zaviralcev ACE, zaviralcev receptorjev angiotenzina II, diuretikov, srčnih glikozidov, zaviralcev beta in spironolaktona. Ti bolniki so potencialni kandidati za presaditev srca.

Kirurško zdravljenje hipertrofične kardiomiopatije

Pri znatnem številu bolnikov s hipertrofično kardiomiopatijo tradicionalna farmakoterapija ne omogoča učinkovitega nadzora simptomov bolezni, nizka kakovost življenja pa bolnikov ne zadovoljuje. V takih primerih se je treba odločiti o možnosti uporabe drugih pristopov zdravljenja. Potencialni kandidati za kirurško zdravljenje so vsaj 5 % vseh bolnikov s hipertrofično kardiomiopatijo (z izrazito asimetrično hipertrofijo interventrikularnega septuma in subaortnim gradientom tlaka v mirovanju, ki je enak 50 mm Hg ali več). Klasična kirurška tehnika vključuje izrezovanje hipertrofiranega območja interventrikularnega septuma. Operacija zagotavlja dober simptomatski učinek s popolno odpravo ali znatnim zmanjšanjem intraventrikularnega gradienta tlaka pri 95 % bolnikov in znatnim zmanjšanjem končnega diastoličnega tlaka v levem prekatu pri večini bolnikov. V nekaterih primerih, če obstajajo dodatne indikacije za zmanjšanje resnosti obstrukcije in mitralne regurgitacije, se sočasno izvede valvuloplastika ali zamenjava mitralne zaklopke z nizkoprofilno protezo. Nadaljnje dolgotrajno zdravljenje z verapamilom izboljša dolgoročne rezultate operacije, saj izboljša diastolično funkcijo levega prekata, česar s kirurškim zdravljenjem ne dosežemo.

V zadnjih letih narašča zanimanje za raziskovanje možnosti uporabe sekvenčnega dvokomornega stimuliranja s skrajšanim atrioventrikularnim (AV) zamikom kot alternative kirurškemu zdravljenju pri bolnikih z obstruktivno hipertrofično kardiomiopatijo. Vendar pa učinkovitost te metode trenutno ni dokazana, zato je njena uporaba omejena.

Druga alternativna metoda zdravljenja refraktorne obstruktivne hipertrofične kardiomiopatije je transkatetrska alkoholna ablacija septuma. Tehnika vključuje infuzijo 1-3 ml 95% etilnega alkohola skozi balonski kateter v perforirajočo septalno vejo, kar povzroči infarkt hipertrofiranega dela interventrikularnega septuma, ki prizadene 3 do 10% miokardne mase levega prekata (do 20% mase interventrikularnega septuma). To vodi do znatnega zmanjšanja resnosti obstrukcije iztočnega trakta in mitralne insuficience ter objektivnih in subjektivnih simptomov bolezni. V 5-10% primerov je zaradi razvoja AV bloka visoke stopnje potrebna implantacija trajnega srčnega spodbujevalnika. Poleg tega do danes pozitiven učinek transkatetrske ablacije na prognozo ni bil dokazan, kirurška umrljivost (1-2%) pa se ne razlikuje od umrljivosti med septalno miomektomijo, ki trenutno velja za "zlati standard" za zdravljenje bolnikov s hipertrofično kardiomiopatijo s hudimi simptomi in obstrukcijo iztočnega trakta levega prekata, odporno na zdravljenje z zdravili.

Strategija zdravljenja hipertrofične kardiomiopatije je torej precej kompleksna in vključuje individualno analizo celotnega kompleksa kliničnih, anamnestičnih, hemodinamskih parametrov, rezultatov genske diagnostike in stratifikacije tveganja za nenadno smrt, oceno značilnosti poteka bolezni in učinkovitosti uporabljenih možnosti zdravljenja. Na splošno racionalna farmakoterapija v kombinaciji s kirurškim zdravljenjem in elektrokardioterapijo omogoča dober klinični učinek, preprečuje nastanek hudih zapletov in izboljšuje prognozo pri pomembnem deležu bolnikov s hipertrofično kardiomiopatijo.

Napoved

Glede na novejše raziskovalne podatke, ki temeljijo na široki uporabi ehokardiografije in (zlasti) genetskih študij družin bolnikov s hipertrofično kardiomiopatijo, je klinični potek te bolezni očitno ugodnejši, kot se je prej mislilo. Le v posameznih primerih bolezen hitro napreduje in se konča s smrtjo.

Kot kažejo dolgoročna opazovanja z uporabo ehokardiografije, se razvoj hipertrofije levega prekata pri hipertrofični kardiomiopatiji pojavlja predvsem med puberteto (pri starosti 12-14 let). Debelina miokarda levega prekata se v tem primeru v 1-3 letih približno podvoji. Ugotovljeno preoblikovanje levega prekata običajno ne spremlja klinično poslabšanje in večina teh otrok ostane asimptomatskih. Pri bolnikih, starih od 18 do 40 let, se nadaljnje odebeljevanje interventrikularnega septuma pojavlja redko in ga ne spremljajo spremembe kardiohemodinamike. V odrasli dobi lahko pride do procesa preoblikovanja levega prekata s postopnim tanjšanjem miokarda in dilatacijo ventrikularne votline.

Na podlagi rezultatov dolgoročnih opazovanj je bila pri nekaterih bolnikih, vključno z otroki, ugotovljena transformacija hipertrofične kardiomiopatije v dilatativno kardiomiopatijo. Razvoj dilatacije levega prekata in sistolične srčne odpovedi je povezan z dispnejo, sinkopo, atrijsko fibrilacijo in znatnim povečanjem miokardne mase prekatov.

Kljub relativno ugodnemu poteku se pri hipertrofični kardiomiopatiji pogosto pojavijo zapleti, ki postanejo neposredni vzrok smrti bolnikov. Pri majhnih otrocih je najpogostejši vzrok smrti refraktorno kongestivno srčno popuščanje. Starejši otroci in odrasli v večini primerov umrejo nenadoma.