Zdravljenje hipotrofije

Zdravljenje hipotrofije pri otrocih I stopnje se ponavadi izvaja v ambulantnih okoljih, otroci s hipotrofijo stopnje II in III pa so hospitalizirani. Zdravljenje hipotrofije pri teh otrocih je treba izvajati na zapleten način, to je, da vključuje uravnoteženo prehransko podporo in dietno terapijo, farmakoterapijo, ustrezno nego in rehabilitacijo bolnega otroka.

Leta 2003 so strokovnjaki WHO razvili in objavili priporočila o ravnanju z otroki s hipotrofijo, ki urejajo vse dejavnosti za nege otrok s podhranjenostjo. Identificirali so 10 osnovnih korakov:

• preprečevanje / zdravljenje hipoglikemije;
• preprečevanje / zdravljenje hipotermije;
• preprečevanje / zdravljenje dehidracije;
• Popravek elektrolitskega neravnovesja;
• preprečevanje / zdravljenje okužbe;
• popravek pomanjkanja mikrohranil;
• pazljiv začetek hranjenja;
• zagotavljanje telesne mase in rast;
• nudenje senzorične stimulacije in čustvene podpore;
• nadaljnja rehabilitacija.

Dejavnosti se izvajajo po stopnjah, ob upoštevanju resnosti stanja bolnega otroka, ki se začne s popravkom in preprečevanjem smrtno nevarnih razmer.

Prvi korak je namenjen zdravljenju in preprečevanju hipoglikemije in s tem povezanih možnih motenj zavesti pri otrocih s hipotrofijo. Če zavest ni razpadla, vendar je raven glukoze v serumu pod 3 mmol / L, je otrok prikazana bolus 50 ml 10% glukoze ali raztopino saharoze (1 žlička do 3,5 žlici sladkorja voda) skozi usta ali Nazogastrično sonda. Nato se ti otroci hranijo pogosto - vsakih 30 minut za 2 uri v prostornini 25% prostornine običajnega enkratnega hranjenja, čemur sledi prenos za hranjenje vsakih 2 urah brez nočnega prekinitve. Če je otrok nezavesti v letargija, ali ima hipoglikemične epileptičnih napadov, mora vnesti intravensko 10% raztopina glukoze s hitrostjo 5 ml / kg. Nato se korekcija izvedemo z uvedbo glukoze glukoza raztopine (50 ml 10% raztopine) ali saharoza nazogastrično in transfer pogostim hranjenjem vsakih 30 min za 2 uri in nato vsaki 2 uri brez noči prekinitve. Pokazalo se je, da imajo vsi otroci z zmanjšano koncentracijo glukoze v serumu antibakterijsko zdravljenje z zdravili širokega spektra.

Drugi korak je preprečevanje in zdravljenje hipotermije pri otrocih s PEN. Če je rektalno temperaturo otroka pod 35,5 ° C, potem je nujno potrebno, da se segreje: dal topla oblačila in kapo, zaviti toplo odejo, postelja ali otroška posteljica segrevanju v toplotno sevanje. Takega otroka je treba nujno hraniti, predpisan antibiotik širokega spektra in redno spremljanje serumske glikemije.

Tretji korak je zdravljenje in preprečevanje dehidracije. Otroci z podhranjenosti so izrazili motnje metabolizma vode, elektrolitov, TUL, so lahko nizka tudi v primerjavi z edema. Zaradi nevarnosti hitro stanje dekompenzacije in razvoj akutnega srčnega popuščanja pri otrocih s podhranjenostjo za rehidracijo ne sme uporabljati intravensko pot, razen v primerih hipovolemični šok, in pogoji, ki potrebujejo intenzivno nego. Tipične solne raztopine, uporabljene za regidratatsionnoi terapijo črevesnih okužb in predvsem v kolere, za otroke s hipotrofija ne uporabljajo zaradi previsoke vsebnosti natrijevih ionov (90 mmol / l Na ⁺ ) in nezadostne količine kalijevih ionov. Pri izpadu električne energije, uporabiti posebno raztopino za rehidracijo otrok s hipotrofija - ReSoMal (Rehydratation Raztopina za podhranjenosti), 1 liter, ki vsebuje 45 mmol natrija, 40 mmol kalijevih ionov in magnezijevih ionov 3 mmol,

Kadar otrok s kliničnimi znaki hipotrofija izražena vodena driska ali dehidracija, potem je prikazano lastni regidratatsionnoi terapijo prek oralno ali nazogastrični raztopine ReSoMal stopnja 5 ml / kg vsakih 30 min 2 uri. Pri vsaki sledeči 4-10 h raztopino dajemo 5 -10 ml / kg na uro z zamenjavo dajanje raztopine rehidracijsko za dovajanje zmesi ali materinega mleka v 4, 6, 8 in 10 ur. Tudi te otroke na tak način vsaki 2 uri brez noči prekinitve. Morajo izvesti stalno spremljanje stanja. Vsakih 30 min za 2 uri, nato pa je treba oceniti vsako uro za 12 ur, srčni utrip in dihanje stopnja in obseg uriniranje, blatu in bruhanje.

Četrti korak je odpravljanje elektrolitskega neravnovesja pri otrocih s hipotrofijo. Kot je navedeno zgoraj, za otroke s hudo podhranjenost je označen s presežkom natrija v telesu, čeprav serumsko koncentracijo natrija zmanjšala. Pomanjkanje kalijevih in magnezijevih ionov zahteva korekcijo v prvih dveh tednih. Edem pri hipotrofi je povezan tudi z neravnovesjem elektrolita. Zdravljenje podhranjenost ne sme uporabljati diuretiki, saj lahko poslabša obstoječe kršitve in povzroči hipovolemični šok. V zadostnih količinah je potrebno zagotoviti redno uživanje bistvenih mineralov v telesu otroka. Priporoča uporabo kalija v odmerku 3-4 mg / kg na dan, magnezijevega - pri 0,4-0,6 mg / kg na dan. Hrano za otroke s hipotrofijo je treba pripraviti brez soli, za rehidracijo pa uporabite le ReSoMal raztopino. Za odpravo elektrolitskih motenj z uporabo posebnega elektrolitsko-mineralno raztopino, ki vsebuje (v 2.5 L), 224 g kalijevega klorida, 81 g kalijevega citrata, 76 g magnezijevega klorida, 8,2 g cinkovega acetata, 1,4 g bakrovega sulfata, 0.028 g natrijev selenat, 0,012 g kalijevega jodida, na osnovi 20 ml te raztopine na 1 liter hrane.

Peti korak je pravočasno zdravljenje in preprečevanje nalezljivih zapletov pri otrocih s hipotrofijo in sekundarno kombinirano imunsko pomanjkljivostjo.

Šesti korak se uporablja za odpravo značilnosti pomanjkanja mikrohranil za kakršno koli obliko hipotrofije. Na tem koraku je potreben izredno uravnotežen pristop. Kljub visoki pogostosti anemije zdravljenje hipotrofije ne zahteva uporabe železovih pripravkov v zgodnjih fazah nege. Popravek Sideropenia se izvede šele po stabilizaciji, brez znakov okužbe, prebavni trakt po obnovitvenih osnovnih funkcij, apetita in telesne teže v recepciji, tj ne prej kot v 2 tednih od začetka zdravljenja. V nasprotnem primeru lahko ta terapija znatno poveča resnost stanja in poslabša napoved, ko okužba stratificira. Da bi odpravili pomanjkanja mikrohranil mora zagotoviti prenos železa v odmerku 3 mg / kg na dan, cinkov - 2 mg / kg na dan, bakra - 0,3 mg / kg na dan, ter folne kisline (prvi dan - 5 mg, in nato - 1 mg / dan) z naknadnim imenovanjem multivitaminskih pripravkov ob upoštevanju individualne tolerance. Predpisi posameznih vitaminskih pripravkov so možni:

• askorbinske kisline kot 5% raztopine intravenozno ali intramuskularno, 1-2 ml (50-100 mg), 5-7-krat faza dan prilagoditev na II-III ali podhranjenost obsegu v notranjost 50-100 mg 1-2 krat dnevno v v času 3-4 tednov v fazi popravila;
• vitamin E - znotraj 5 mg / kg na dan v dveh odmerkih popoldan za 3-4 tedne v fazi prilagoditve in popravila;
• kalcijev pantotenat - znotraj 0,05-0,1 g 2-krat na dan za 3-4 tedne v fazi popravila in okrepljeno prehrano;
• piridoksin - znotraj 10-20 mg 1-krat na dan do 8 ure za 3-4 tedne v fazi prilagoditve in popravila;
• retinol - notranjost za 1000-5000 enot v 2 sprejemanjih v popoldanskih urah 3-4 tedne v fazi popravila in izboljšane prehrane.

Sedmi in osmi koraki vključujejo uravnoteženo prehrano, ob upoštevanju resnosti stanja, poslabšanja funkcije prebavil in tolerance hrane. Zdravljenje hude hipotrofije pogosto zahteva intenzivno terapijo, stopnja motenj njihovih metabolnih procesov in funkcije prebavnega sistema so tako velike, da običajno dietno zdravljenje ne more bistveno izboljšati svojega stanja. Zato je v hudih oblikah podhranjenosti prikazana kompleksna prehranska podpora z enteralno in parenteralno prehrano.

Parenteralno prehrano začetno obdobje je treba izvajati postopoma z izključno uporabo pripravkov, amino kisline in koncentrirane raztopine glukoze. Maščobne emulzije z podhranjenost dodamo parenteralno programa hranilne šele po 5-7 dneh zdravljenja zaradi pomanjkanja absorpcije in visokim tveganjem neželenih učinkov in zapletov. Da bi se izognili nevarnosti hudih presnovnih zapletov, kot so "ponovno moč" sindrom in hyperalimentation ( "ponovno napajanje sindrom»), mora biti uravnotežena in minimalna parenteralna prehrana pri PEM. "Ponovno zažene moč" sindrom - kompleksni patofiziološki in presnovne motnje z zaporednim izčrpanosti, prenasičenosti povzročene, in premik vznemirja reakcijo fosfor, kalij, magnezij, natrij in presnovo vode in ogljikovih hidratov in polyhypovitaminosis. Posledice tega sindroma so včasih s smrtnim izidom.

Zdravljenje hude podhranjenosti izvedemo s pomočjo neprekinjenega enteralno hranjenje po sondi: kontinuirno počasno pretoka hranil v prebavilih (želodec, dvanajstnik, jejunum) z njihovo optimalno uporabo, kljub patološkega procesa. Stopnja mešanice hranil vstopa prebavila ne sme presegati 3 ml / min, kalorična obremenitev - ne več kot 1 kcal / ml in osmolarnost - manj kot 350 mOsm / L. Potrebno je uporabljati specializirane izdelke. Najbolj upravičena uporaba zmesi na osnovi globokem mlečni proteinski hidrolizat ki povečali absorpcijo hranil znatna inhibicija digeriranja in sesalno sposobnost prebavnega kanala. Drugi pogoj je, da so mešanice za otroke s hudo podhranjenostjo, - odsotnost ali nizka vsebnost laktoze, saj imajo ti otroci izrazito disaccharidase pomanjkljivost. Pri izvajanju neprekinjeno enteralno hranjenje po sondi morajo biti v skladu z vsemi aseptičnega in, če je potrebno - zagotoviti sterilnost nutritivni formuli, ki je možna le pri uporabi končnih zmesi tekočih hranil. Ker je poraba energije za prebavo in absorpcijo hranil precej nižja kot v mešanici bolusni hranil, največ pogled moč utemeljiti. Ta vrsta dietne terapije izboljša prebavo v votlini in postopoma poveča absorpcijsko sposobnost črevesja. Stalno vnos enteralne sonde normalizira funkcijo motorja zgornjega gastrointestinalnega trakta. Proteinska komponenta (samostojno ali polimer razpolovni elementarna dieta) prehrane na primer modulira kislinske sekretornih funkcijo v želodcu in vzdržuje ustrezno eksokrine trebušne slinavke funkcijo in izločanje holitsistokinina zagotavlja normalno motiliteto žolčem sistem in preprečuje nastanek zapletov, kot so žolčnih blata in žolčnih kamnov. Beljakovina, ki vstopa v jejunum, modulira izločanje kemotripsina in lipaze. Obdobje trajanja konstantno enteralne hranjenja cevi giblje od nekaj dni do nekaj tednov, odvisno od resnosti okvarjene tolerance za hrano (anoreksijo in bruhanje). Postopoma povečanje kalorično vsebnost hrane ter spremembo njene sestave, pri prehodu v zmesi hranil bolusnem na 5-7 enkratnem dnevnem krmljenju s konstantno pitanjem po hranjenju ponoči. Ko prostornina dnevnega hranjenja doseže 50-70%, je konstantno hranjenje sonde popolnoma preklicano.

Zdravljenje zmerne in blage do zmerne hipotrofije se izvaja z uporabo tradicionalne dietne terapije, ki temelji na načelu pomlajevanja hrane in postopne spremembe prehrane z dodelitvijo:

• stopnja adaptivne, previdne, minimalne prehrane;
• faza reparacije (vmesne) prehrane;
• faza optimalne ali izboljšane prehrane.

V obdobju določanja tolerance za hrano se otrok prilagodi svoji zahtevani količini in se presnovi presnova voda in mineralov ter beljakovin. V obdobju popravila se korigirajo presnovki beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov, v obdobju izboljšane prehrane pa se poveča energijska obremenitev. Če pride do hipotrofije, v začetnih obdobjih zdravljenja zmanjšamo količino in povečamo pogostost krmljenja. Potrebna dnevna prostornina hrane pri otroku s hipotrofijo je 200 ml / kg ali 1/5 dejanske telesne mase. Količina tekočine je omejena na 130 ml / kg na dan in pri hudi edemi - 100 ml / kg na dan.

Priporočena shema hranjenja za hipotrofijo v fazi "Previdna prehrana" (WHO, 2003)

Dan	Pogostost	Enotna prostornina, ml / kg	Dnevna prostornina, ml / kg na dan
1-2	Po 2 urah	11	130
3-5	Po 3 urah	16	130
6-7 +	Po 4 urah	22	130

Pri prvi stopnji hipotrofije obdobje prilagajanja običajno traja 2-3 dni. Prvega dne je predpisana 2/3 zahtevane dnevne količine hrane. V obdobju ugotavljanja tolerance za hrano se njegova prostornina postopno poveča. Ko je predpisana potrebna dnevna prostornina hrane, se izboljša prehrana. Hkrati se na telesni masi izračuna število beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov (izračunamo količino maščobe na povprečno telesno maso med dejansko maso in količino maščobe, ki jo potrebujemo). Na II stopnji hipotrofije je prvi dan predpisana 1 / 2-2 / 3 potrebnega dnevnega vnosa hrane. Manjka količina hrane se dopolni z vnosom rehidracijskih raztopin. Obdobje prilagajanja se konča, ko se doseže zahtevana dnevna prostornina hrane.

V prvem tednu prehodnega obdobja se količina beljakovin in ogljikovih hidratov izračuna na maso, ki ustreza dejanskemu telesnemu masu pacienta, plus 5%, masti pa na dejansko maso. V drugem tednu se količina beljakovin in ogljikovih hidratov izračuna na dejansko maso plus 10%, maščobe pa na dejansko maso. V tretjem tednu pogostost hranjenja ustreza starosti, količina beljakovin in ogljikovih hidratov se izračuna na dejansko maso plus 15%, maščobe - na dejansko maso. V četrtem tednu se količina beljakovin in ogljikovih hidratov izračuna približno na telesni masi, maščobo - na dejansko maso.

Med obdobjem izboljšane prehrane se vsebnost beljakovin in ogljikovih hidratov postopno povečuje, njihovo število se začne računati na težo, količina maščob - na povprečni masi med dejanskim in potrebnim. Hkrati energijska in beljakovinska obremenitev dejanske telesne mase presega obremenitev zdravih otrok. To je posledica znatnega povečanja porabe energije pri otrocih med obnavljanjem hipotrofije. V prihodnosti se otrokovo prehrano približa običajnim parametrom s širjenjem palete izdelkov, povečanjem dnevnega vnosa hrane in zmanjšanjem količine krme. Spremenite sestavo uporabljenih zmesi, povečajte vsebnost kalorij in vsebnost osnovnih hranil. V obdobju intenzivne prehrane se uporabljajo hiperkalorične hranilne mešanice. Korekcijo vnosa beljakovin izvaja skuta, beljakovinski moduli; poraba maščob - maščobne modularne mešanice, smetana, zelenjave ali masla; poraba ogljikovih hidratov - sladkorni sirup, kaša (po starosti).

Približna sestava mlečnih formul * (WHO, 2003)

	F-75 (začetek)	F-100 (pozneje)	F-135 (pozneje)
Energija, kcal / 100 ml	75	100	135
Protein, g / 100 ml	0.9	2.9	3.3
Laktoza, g / 100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol / 100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol / 100 ml	0.6	1.9	2.2
Mg, mmol / 100 ml	0,43	0,73	0.8
Zn, mg / 100 ml	2.0	2.3	3.0
Si, mg / 100 ml	0,25	0,25	0,34
Delež proteinske energije,%	5	12. Mesto	10
Odstotek maščobe v maščobah,%	36	53	57
Osmolarija, MOSMOL / L	413	419	508

* Za revne države v razvoju.

Količino hranjenja je treba postopoma povečevati pod strogim nadzorom otrokovega stanja (pulzno in dihalno stopnjo). Če za 2 nadaljnjih 4 urnih hranjenjem je stopnja respiratornega poveča za 5 minut, in srčni utrip poveča za 25 ali več na m, prostornina hranjenje zmanjšana, in naknadno povečanje obsega enega samega hranjenja počasno (16 ml / kg za hranjenje - 24 ur , nato 19 ml / kg za krmljenje - 24 ur, nato 22 ml / kg za krmljenje - 48 ur, nato pa vsako nadaljnjo hranjenje povečamo za 10 ml). Z dobro prenašanje na stopnji napajalnikov zagotavljajo visoko kalorično (150-220 kcal / kg na dan) z visoko vsebnostjo hranil pa količina beljakovin ne presega 5 g / kg na dan, maščobe - 6,5 g / kg na dan, ogljikovih hidratov - 14-16 g / kg na dan. Povprečno trajanje okrepljene prehrane je 1,5-2 mesece.

Glavni pokazatelj primernosti dietne terapije je povečanje telesne mase. Šteje se, da je dobro povečanje večje od 10 g / kg na dan, srednje - 5-10 g / kg na dan in nizko - manj kot 5 g / kg na dan. Možni vzroki za slabo telesno težo:

• nepravilna prehrana (brez nočnih krmljenja, napačen izračun moči ali brez telesne mase, frekvenca ali mejna moč priprave obseg nepravilnosti mešanice hranil, brez popravkov v prsni ali običajni prehrani, pomanjkanje skrbi za otroka);
• pomanjkanje specifičnih hranil, vitaminov;
• trenutni infektivni proces;
• duševne težave (motnje, bruhanje, pomanjkanje motivacije, duševne bolezni).

Deveti korak zagotavlja senzorično stimulacijo in čustveno podporo. Otroci s hipotrofijo potrebujejo nežno, ljubečo oskrbo, prijazno komunikacijo staršev z otrokom, izvajajo masažo, terapevtsko gimnastiko, redne vodne postopke in hojo na prostem. Otroke je treba igrati najmanj 15-30 minut na dan. Najbolj optimalna temperatura zraka za otroke s hipotrofijo je 24-26 ° C, relativna vlažnost pa 60-70%.

Deseti korak zagotavlja dolgoročno rehabilitacijo, vključno z:

• hrana, ki zadostuje za pogostost in prostornino, primerna za vsebnost kalorij in vsebino osnovnih hranil;
• dobra skrb, čutna in čustvena podpora;
• redni zdravstveni pregledi;
• ustrezna imunoprofilaksa;
• korekcija vitaminov in mineralov.

Farmakoterapija je tesno povezana s prehranskimi korekcijami. Nadomestna terapija je predpisana za vse otroke s hipotrofijo. Sestava te terapije vključuje encime, najbolj optimalne mikrosferične in mikrokapsulirane oblike pankreatina. Enzimski pripravki se dolgo časa predpisujejo pri izračunu 1000 lipidov / kg dnevne lipaze v treh obrokih med obroki ali v osnovnih obrokih. Predpogoj za zdravljenje hipotrofije je imenovanje pripravkov vitaminov in mikroelementov (korak 6). V fazi prilagajanja, in tudi v drugih fazah z majhno toleranco do hrane ali v odsotnosti povečanja telesne mase upravičujejo označba insulina s hitrostjo od 1 do 5 g enot v kombinaciji z intravenskim dajanjem koncentriranih raztopin glukoze. V fazi obnove metabolizma s stalnim povečanjem telesne mase za njeno pritrjevanje in nekaj stimulacije je indicirano imenovanje drugih zdravil z anaboličnim učinkom:

• inozin - v notranjosti pred obrokom pri odmerku 10 mg / kg na dan v dveh odmerkih v popoldanskih urah 3-5 tednov;
• orotska kislina, kalijeva sol - podal do hrane 10 mg / kg na dan v 2 uro popoldan 3-5 tednov Napajanje Faza z zadostno toleranco za živila (ali ki so prejemali encimskih preparatov) z višanjem slabo telesna teža;
• levocarnitine - 20% raztopina znotraj 30 minut pred obrokom do 5 kapljic (nedonošenčkih), 10 kapljic (otrok do enega leta) in 14 kapljic (za otroke od 1 do 6 let) 3-krat na dan 4 tedne;
• ali ciproheptadin z notranjim odmerkom 0,4 mg / kg 1-krat na dan ob 20-21 urah 2 tedna.

Zdravljenje hipotrofija izraženo pomanjkanje telesne teže in rasti na menjavo ozadju (baza) zdravljenje vitamini in encimi (v primeru kostne starosti zamika potni list) morajo biti skupaj z imenovanjem nandrolon intramuskularno je z 0,5 mg / kg 1 krat na mesec za 3-6 mesece .