Zdravljenje hipotrofije

Zdravljenje hipotrofije pri otrocih prve stopnje se običajno izvaja ambulantno, pri otrocih s hipotrofijo druge in tretje stopnje pa v bolnišnici. Zdravljenje hipotrofije pri takih otrocih mora biti celovito, torej mora vključevati uravnoteženo prehransko podporo in dietoterapijo, farmakoterapijo, ustrezno nego in rehabilitacijo bolnega otroka.

Leta 2003 so strokovnjaki SZO razvili in objavili priporočila za obravnavo otrok s podhranjenostjo, ki so urejala vse ukrepe za nego otrok s podhranjenostjo. Določili so 10 glavnih korakov:

• preprečevanje/zdravljenje hipoglikemije;
• preprečevanje/zdravljenje hipotermije;
• preprečevanje/zdravljenje dehidracije;
• korekcija elektrolitskega neravnovesja;
• preprečevanje/zdravljenje okužb;
• odprava pomanjkanja mikrohranil;
• previden začetek hranjenja;
• zagotavljanje pridobivanja teže in rasti;
• zagotavljanje senzorične stimulacije in čustvene podpore;
• nadaljnja rehabilitacija.

Dejavnosti se izvajajo po fazah, pri čemer se upošteva resnost stanja bolnega otroka, začenši s korekcijo in preprečevanjem življenjsko nevarnih stanj.

Prvi korak je namenjen zdravljenju in preprečevanju hipoglikemije in z njo povezanih morebitnih motenj zavesti pri otrocih s hipotrofijo. Če zavest ni oslabljena, vendar je raven glukoze v serumu pod 3 mmol/l, se otroku indicira bolusno dajanje 50 ml 10 % raztopine glukoze ali saharoze (1 čajna žlička sladkorja na 3,5 žlice vode) peroralno ali po nazogastrični sondi. Nato se takšni otroci pogosto hranijo - vsakih 30 minut 2 uri v volumnu, ki ustreza 25 % volumna rednega enkratnega hranjenja, nato pa se preide na hranjenje vsaki 2 uri brez nočnega premora. Če je otrok nezavesten, letargičen ali ima hipoglikemične krče, mu je treba dati 10 % raztopino glukoze intravensko s hitrostjo 5 ml/kg. Nato se glikemija popravi z dajanjem raztopin glukoze (50 ml 10 % raztopine) ali saharoze po nazogastrični sondi in prehodom na pogosto hranjenje vsakih 30 minut 2 uri, nato pa vsaki 2 uri brez nočnega premora. Vsem otrokom z nenormalnimi ravnmi glukoze v serumu je priporočljivo antibakterijsko zdravljenje s širokospektralnimi zdravili.

Drugi korak je preprečevanje in zdravljenje hipotermije pri otrocih z BEM. Če je otrokova rektalna temperatura pod 35,5 °C, ga je treba takoj ogreti: obleči ga v topla oblačila in klobuk, zaviti v toplo odejo, položiti v ogrevano posteljico ali pod vir sevalne toplote. Takšnega otroka je treba takoj nahraniti, predpisati mu antibiotik širokega spektra in redno spremljati serumsko glikemijo.

Tretji korak je zdravljenje in preprečevanje dehidracije. Otroci s hipotrofijo imajo izrazite motnje v presnovi vode in elektrolitov, njihov BCC pa je lahko nizek tudi ob ozadju edema. Zaradi tveganja za hitro dekompenzacijo stanja in razvoj akutnega srčnega popuščanja pri otrocih s hipotrofijo se intravenske poti ne sme uporabljati za rehidracijo, razen v primerih hipovolemičnega šoka in stanj, ki zahtevajo intenzivno nego. Standardne fiziološke raztopine, ki se uporabljajo za rehidracijsko terapijo pri črevesnih okužbah in predvsem pri koleri, se pri otrocih s hipotrofijo ne uporabljajo zaradi previsoke vsebnosti natrijevih ionov (90 mmol/l Na ⁺ ) in nezadostne količine kalijevih ionov. V primeru podhranjenosti je treba uporabiti posebno raztopino za rehidracijo otrok s hipotrofijo - ReSoMal (rehidracijska raztopina za podhranjenost), katere 1 liter vsebuje 45 mmol natrijevih ionov, 40 mmol kalijevih ionov in 3 mmol magnezijevih ionov.

Če ima otrok s hipotrofijo klinično izražene znake dehidracije ali vodene driske, mu je indicirana rehidracijska terapija peroralno ali preko nazogastrične sonde z raztopino ReSoMal s hitrostjo 5 ml/kg vsakih 30 minut, 2 uri. V naslednjih 4–10 urah se raztopina daje s hitrostjo 5–10 ml/kg na uro, pri čemer se dajanje rehidracijske raztopine nadomesti s hranjenjem s formulo ali materinim mlekom ob 4., 6., 8. in 10. uri zjutraj. Takšne otroke je treba hraniti tudi vsaki 2 uri brez nočnega premora. Njihovo stanje je treba stalno spremljati. Vsakih 30 minut 2 uri, nato pa vsako uro 12 ur, je treba oceniti pulz in dihanje, pogostost in količino uriniranja, blata in bruhanja.

Četrti korak je namenjen odpravljanju elektrolitskega neravnovesja pri otrocih s hipotrofijo. Kot že omenjeno, so otroci s hudo hipotrofijo značilni po presežku natrija v telesu, tudi če je raven natrija v serumu znižana. Pomanjkanje kalijevih in magnezijevih ionov zahteva korekcijo v prvih dveh tednih. Tudi edem pri hipotrofiji je povezan z elektrolitskim neravnovesjem. Pri zdravljenju hipotrofije se ne sme uporabljati diuretikov, saj lahko to le poslabša obstoječe motnje in povzroči hipovolemični šok. Zagotoviti je treba reden vnos esencialnih mineralov v zadostnih količinah v otrokovo telo. Priporočljivo je uporabljati kalij v odmerku 3-4 mmol/kg na dan, magnezij - 0,4-0,6 mmol/kg na dan. Hrana za otroke s hipotrofijo mora biti pripravljena brez soli, za rehidracijo se uporablja samo raztopina ReSoMal. Za odpravo elektrolitskih motenj se uporablja posebna elektrolitno-mineralna raztopina, ki vsebuje (v 2,5 l) 224 g kalijevega klorida, 81 g kalijevega citrata, 76 g magnezijevega klorida, 8,2 g cinkovega acetata, 1,4 g bakrovega sulfata, 0,028 g natrijevega selenata, 0,012 g kalijevega jodida, s hitrostjo 20 ml te raztopine na 1 l hrane.

Peti korak je pravočasno zdravljenje in preprečevanje nalezljivih zapletov pri otrocih s podhranjenostjo in sekundarno kombinirano imunsko pomanjkljivostjo.

Šesti korak se uporablja za odpravo pomanjkanja mikrohranil, kar je značilno za katero koli obliko hipotrofije. Ta korak zahteva zelo uravnotežen pristop. Kljub dokaj visoki incidenci anemije zdravljenje hipotrofije v zgodnjih fazah dojenja ne zahteva uporabe železovih pripravkov. Sideropenija se popravi šele po stabilizaciji stanja, ob odsotnosti znakov infekcijskega procesa, po obnovi glavnih funkcij prebavil, apetita in stabilnega pridobivanja telesne teže, torej ne prej kot 2 tedna po začetku zdravljenja. V nasprotnem primeru lahko to zdravljenje znatno poveča resnost stanja in poslabša prognozo, če se okužba naloži. Za odpravo pomanjkanja mikrohranil je treba zagotoviti vnos železa v odmerku 3 mg/kg na dan, cinka - 2 mg/kg na dan, bakra - 0,3 mg/kg na dan, folne kisline (prvi dan - 5 mg, nato pa - 1 mg/dan) z naknadnim predpisovanjem multivitaminskih pripravkov, pri čemer se upošteva individualna toleranca. Možno je predpisati posamezne vitaminske pripravke:

• askorbinska kislina v obliki 5% raztopine intravensko ali intramuskularno 1-2 ml (50-100 mg) 5-7-krat na dan med fazo prilagajanja pri hipotrofiji II-III stopnje ali peroralno 50-100 mg 1-2-krat na dan 3-4 tedne med fazo reparacije;
• vitamin E - peroralno 5 mg/kg na dan v 2 odmerkih popoldne 3-4 tedne med fazo prilagajanja in reparacije;
• kalcijev pantotenat - peroralno 0,05-0,1 g 2-krat na dan 3-4 tedne med fazo reparacije in izboljšane prehrane;
• piridoksin - peroralno 10-20 mg enkrat na dan pred 8. uro zjutraj 3-4 tedne med fazo prilagajanja in reparacije;
• retinol - peroralno 1000-5000 ie v 2 odmerkih popoldne 3-4 tedne med fazo reparacije in izboljšane prehrane.

Sedmi in osmi korak vključujeta uravnoteženo prehransko terapijo, ki upošteva resnost stanja, okvarjeno delovanje prebavil in toleranco na hrano. Zdravljenje hude hipotrofije pogosto zahteva intenzivno terapijo, stopnja okvare presnovnih procesov in funkcij prebavnega sistema pa je tako velika, da običajna dietna terapija ne more bistveno izboljšati njihovega stanja. Zato je pri hudih oblikah hipotrofije indicirana kompleksna prehranska podpora z uporabo enteralne in parenteralne prehrane.

Parenteralno prehrano v začetnem obdobju je treba izvajati postopoma, pri čemer se uporabljajo le aminokislinski pripravki in koncentrirane raztopine glukoze. Maščobne emulzije pri hipotrofiji se v programe parenteralne prehrane dodajajo šele po 5-7 dneh od začetka zdravljenja zaradi njihove nezadostne absorpcije in velikega tveganja za razvoj stranskih učinkov in zapletov. Da bi se izognili tveganju za razvoj hudih presnovnih zapletov, kot sta sindrom hiperalimentacije in "sindrom ponovnega hranjenja" , je v primeru PEM potrebna uravnotežena in minimalna parenteralna prehrana. "Sindrom ponovnega hranjenja" je kompleks patofizioloških in presnovnih motenj, ki jih povzročajo zaporedno izčrpavanje, prenasičenost, premik in moteno medsebojno delovanje presnove fosforja, kalija, magnezija, vode in natrija ter ogljikovih hidratov ter polihipovitaminoza. Posledice tega sindroma so včasih usodne.

Zdravljenje hude hipotrofije se izvaja z uporabo kontinuiranega enteralnega hranjenja po sondi: neprekinjen počasen pretok hranil v prebavila (želodec, dvanajstnik, jejunum) z njihovo optimalno izrabo kljub patološkemu procesu. Hitrost pretoka hranilne mešanice v prebavila ne sme presegati 3 ml/min, kalorična obremenitev - ne več kot 1 kcal/ml, osmolarnost pa ne več kot 350 mosmol/l. Potrebna je uporaba specializiranih izdelkov. Najbolj upravičena je uporaba mešanic na osnovi globokega hidrolizata mlečnih beljakovin, ki zagotavljajo maksimalno absorpcijo hranil v pogojih znatnega zaviranja prebavne in absorpcijske sposobnosti prebavnega trakta. Druga zahteva za mešanice za otroke s hudo hipotrofijo je odsotnost ali nizka vsebnost laktoze, saj imajo ti otroci hudo pomanjkanje disaharidaze. Pri izvajanju kontinuiranega enteralnega hranjenja po sondi je treba upoštevati vsa pravila asepse in po potrebi zagotoviti sterilnost hranilne mešanice, kar je mogoče le pri uporabi že pripravljenih tekočih hranilnih mešanic. Ker je poraba energije za prebavo in asimilacijo hranil precej nižja kot pri bolusnem dajanju prehranske mešanice, je ta vrsta prehrane najbolj upravičena. Ta vrsta dietne terapije izboljša prebavo v votlini in postopoma poveča absorpcijsko sposobnost črevesja. Neprekinjeno enteralno hranjenje po sondi normalizira gibljivost zgornjih prebavil. Beljakovinska komponenta (ne glede na polelementarno ali polimerno dieto) v takšni prehrani modulira sekretorno in kislinsko tvorno funkcijo želodca, vzdržuje ustrezno eksokrino delovanje trebušne slinavke in izločanje holecistokinina, zagotavlja normalno gibljivost žolčnega sistema in preprečuje razvoj zapletov, kot sta žolčni blato in holelitiaza. Beljakovina, ki vstopi v jejunum, modulira izločanje himotripsina in lipaze. Trajanje obdobja neprekinjenega enteralnega hranjenja po sondi se giblje od nekaj dni do nekaj tednov, odvisno od resnosti motene tolerance na hrano (anoreksija in bruhanje). S postopnim povečevanjem kalorične vsebnosti hrane in spreminjanjem njene sestave se preide na bolusno dajanje prehranske mešanice s hranjenjem 5-7-krat na dan z neprekinjenim hranjenjem po sondi ponoči. Ko količina dnevnih hranjenj doseže 50-70 %, se neprekinjeno hranjenje po sondi popolnoma prekine.

Zdravljenje zmerne in blage hipotrofije se izvaja s tradicionalno dietoterapijo, ki temelji na načelu pomlajevanja s hrano in postopni spremembi prehrane z dodeljevanjem:

• faza prilagajanja, previdnost, minimalna prehrana;
• faza reparativne (vmesne) prehrane;
• faza optimalne ali izboljšane prehrane.

V obdobju določanja tolerance na hrano se otrok prilagodi potrebnemu volumnu ter se popravi presnova vode, mineralov in beljakovin. V obdobju priprave se popravi presnova beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov, v obdobju okrepljene prehrane pa se poveča energijska obremenitev. Če obstaja hipotrofija, se v začetnih obdobjih zdravljenja volumen zmanjša in pogostost hranjenja poveča. Potrebna dnevna količina hrane za otroka s hipotrofijo je 200 ml/kg oziroma 1/5 njegove dejanske telesne teže. Volumen tekočine je omejen na 130 ml/kg na dan, v primeru hudega edema pa na 100 ml/kg na dan.

Priporočeni režim hranjenja za podhranjenost v fazi »Previdnega hranjenja« (WHO, 2003)

Dan	Pogostost	Enkratni volumen, ml/kg	Dnevni volumen, ml/kg na dan
1–2	Čez 2 uri	11	130
3–5	Čez 3 ure	16	130
6–7+	Čez 4 ure	22	130

Pri prvi stopnji hipotrofije obdobje prilagajanja običajno traja 2-3 dni. Prvi dan se predpiše 2/3 potrebnega dnevnega volumna hrane. V obdobju določanja tolerance na hrano se njegov volumen postopoma povečuje. Ko se doseže potreben dnevni volumen hrane, se predpiše okrepljena prehrana. V tem primeru se količina beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov izračuna na podlagi potrebne telesne teže (predpostavimo, da se količina maščobe izračuna na podlagi povprečne telesne teže med dejansko in zahtevano težo). Pri drugi stopnji hipotrofije se prvi dan predpiše 1/2-2/3 potrebnega dnevnega volumna hrane. Manjkajoči volumen hrane se dopolni z jemanjem rehidracijskih raztopin peroralno. Obdobje prilagajanja se konča, ko je dosežen potreben dnevni volumen hrane.

V prvem tednu prehodnega obdobja se količina beljakovin in ogljikovih hidratov izračuna na podlagi teže, ki ustreza dejanski telesni teži pacienta, plus 5 % le-te, maščob pa na podlagi dejanske teže. V drugem tednu se količina beljakovin in ogljikovih hidratov izračuna na podlagi dejanske teže plus 10 % le-te, maščob pa na podlagi dejanske teže. V tretjem tednu pogostost hranjenja ustreza starosti, količina beljakovin in ogljikovih hidratov se izračuna na podlagi dejanske teže plus 15 % le-te, maščob pa na podlagi dejanske teže. V četrtem tednu se količina beljakovin in ogljikovih hidratov izračuna približno na podlagi pričakovane telesne teže, maščob pa na podlagi dejanske teže.

V obdobju okrepljene prehrane se vsebnost beljakovin in ogljikovih hidratov postopoma povečuje, njihova količina se izračuna na podlagi pričakovane teže, količina maščob pa na podlagi povprečne teže med dejansko in pričakovano. V tem primeru energijska in beljakovinska obremenitev dejanske telesne teže presega obremenitev pri zdravih otrocih. To je posledica znatnega povečanja porabe energije pri otrocih v obdobju okrevanja s hipotrofijo. V prihodnje se otrokova prehrana približa normalnim parametrom z razširitvijo palete izdelkov, povečanjem dnevne količine zaužite hrane in zmanjšanjem števila obrokov. Spremeni se sestava uporabljenih mešanic, poveča se kalorična vsebnost in vsebnost esencialnih hranil. V obdobju okrepljene prehrane se uporabljajo hiperkalorične prehranske mešanice. Vnos beljakovin se korigira s skuto, beljakovinskimi moduli; vnos maščob - z mešanicami maščobnih modulov, smetano, rastlinskim ali maslom; vnos ogljikovih hidratov - s sladkornim sirupom, kašami (glede na starost).

Približna sestava začetnih formul za dojenčke* (WHO, 2003)

	F-75 (izstrelitev)	F-100 (kasnejši)	F-135 (nadaljevanje)
Energija, kcal/100 ml	75	100	135
Beljakovine, g/100 ml	0,9	2,9	3.3
Laktoza, g/100 ml	1.3	4.2	4,8
K, mmol/100 ml	4,0	6.3	7,7
Na, mmol/100 ml	0,6	1,9	2,2
Md, mmol/100 ml	0,43	0,73	0,8
Zn, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si, mg/100 ml	0,25	0,25	0,34
Energijska vsebnost beljakovin, %	5	12	10
Delež energije iz maščob, %	36	53	57
Osmolarnost, mosmol/l	413	419	508

* Za revne države v razvoju.

Volumen hranjenja je treba postopoma povečevati pod strogim spremljanjem otrokovega stanja (pulz in dihanje). Če se med naslednjima dvema 4-urnima hranjenjema dihanje poveča za 5 utripov na minuto, pulz pa za 25 ali več na minuto, se volumen hranjenja zmanjša in nadaljnje povečanje volumna enkratnega hranjenja upočasni (16 ml/kg na obrok - 24 ur, nato 19 ml/kg na obrok - 24 ur, nato 22 ml/kg na obrok - 48 ur, nato pa se vsak naslednji obrok poveča za 10 ml). Če se dobro prenaša, se v fazi okrepljene prehrane zagotovi visokokalorična prehrana (150-220 kcal/kg na dan) s povečano vsebnostjo hranil, vendar količina beljakovin ne presega 5 g/kg na dan, maščob - 6,5 g/kg na dan, ogljikovih hidratov - 14-16 g/kg na dan. Povprečno trajanje stopnje okrepljene prehrane je 1,5-2 meseca.

Glavni kazalnik ustreznosti dietne terapije je pridobivanje telesne teže. Dober pridobivanje je tisto, ki presega 10 g/kg na dan, povprečen pridobivanje je 5–10 g/kg na dan, nizek pridobivanje pa je manj kot 5 g/kg na dan. Možni vzroki za slabo pridobivanje telesne teže:

• neustrezna prehrana (pomanjkanje nočnih hranjenj, napačen izračun prehrane ali brez upoštevanja povečanja telesne teže, omejevanje pogostosti ali količine hranjenja, neupoštevanje pravil za pripravo prehranskih mešanic, pomanjkanje korekcije med dojenjem ali rednim hranjenjem, nezadostna oskrba otroka);
• pomanjkanje določenih hranil, vitaminov;
• trenutni infekcijski proces;
• duševne težave (prežvekovanje, bruhanje, pomanjkanje motivacije, duševne bolezni).

Deveti korak vključuje senzorično stimulacijo in čustveno podporo. Otroci s hipotrofijo potrebujejo nežno, ljubečo oskrbo, prijazno komunikacijo med starši in otrokom, masažo, terapevtske vaje, redne vodne postopke in sprehode na svežem zraku. Z otroki se je treba igrati vsaj 15–30 minut na dan. Najbolj optimalna temperatura zraka za otroke s hipotrofijo je 24–26 °C z relativno vlažnostjo 60–70 %.

Deseti korak vključuje dolgoročno rehabilitacijo, vključno z:

• prehrana, ki je zadostna po pogostosti in količini, ustrezna po kalorijah in vsebnosti esencialnih hranil;
• dobra oskrba, senzorična in čustvena podpora;
• redni zdravniški pregledi;
• ustrezna imunoprofilaksa;
• korekcija vitaminov in mineralov.

Farmakoterapija je tesno povezana s korekcijo prehrane. Nadomestno zdravljenje je predpisano vsem otrokom s hipotrofijo. To zdravljenje vključuje encime, najoptimalnejše so mikrosferične in mikroinkapsulirane oblike pankreatina. Encimski pripravki se predpisujejo dolgotrajno s hitrostjo 1000 U/kg lipaze na dan v 3 odmerkih med obroki ali med glavnimi obroki. Obvezen pogoj za zdravljenje hipotrofije je predpisovanje vitaminskih in mikroelementnih pripravkov (6. korak). V fazi prilagajanja, pa tudi v drugih fazah z nizko toleranco na hrano ali brez povečanja telesne teže, je upravičeno predpisati inzulin s hitrostjo 1 U na 5 g v kombinaciji z intravenskim dajanjem koncentriranih raztopin glukoze. V fazi presnovne obnove, s stalnim povečanjem telesne teže, za njeno utrditev in nekaj stimulacije je indicirano predpisovanje drugih zdravil z anaboličnim učinkom:

• inozin - peroralno pred obroki, 10 mg/kg na dan v 2 odmerkih popoldne 3-5 tednov;
• orotična kislina, kalijeva sol - peroralno pred obroki, 10 mg/kg na dan v 2 odmerkih popoldne 3-5 tednov med fazo okrepljene prehrane z zadovoljivo toleranco na hrano (ali med jemanjem encimskih pripravkov), s slabim pridobivanjem telesne teže;
• levokarnitin - 20% raztopina peroralno 30 minut pred obroki, 5 kapljic (za nedonošenčke), 10 kapljic (za otroke, mlajše od enega leta), 14 kapljic (za otroke od 1 leta do 6 let) 3-krat na dan 4 tedne;
• ali ciproheptadin peroralno v odmerku 0,4 mg/kg enkrat na dan ob 20.00–21.00 2 tedna.

Zdravljenje hipotrofije z izrazitim primanjkljajem telesne teže in višine na ozadju nadomestnega (osnovnega) zdravljenja z vitamini in encimi (v primeru zaostanka kostne starosti za starostjo potnega lista) mora spremljati intramuskularno dajanje nandrolona v odmerku 0,5 mg/kg enkrat na mesec 3-6 mesecev.