Zdravljenje bolezni Icenko-Cushing

Zdravljenje Itsenko-Cushingove bolezni. Za zdravljenje bolezni se uporabljajo patogenetične in simptomatske metode. Patogenetske metode so namenjene normalizaciji odnosa med hipofizo in nadledvično žlezo, simptomatske metode pa kompenzaciji presnovnih motenj.

Normalizacijo proizvodnje ACTH in kortizola dosežemo z obsevanjem hipofize, kirurško adenomektomijo ali blokatorji hipotalamo-hipofiznega sistema. Nekaterim bolnikom odstranimo eno ali obe nadledvični žlezi in jim predpišemo zaviralce biosinteze hormonov v skorji nadledvične žleze. Izbira metode je odvisna od stopnje izraženosti in resnosti kliničnih manifestacij bolezni.

Trenutno se po vsem svetu pri zdravljenju Itsenko-Cushingove bolezni daje prednost transsfenoidni adenomektomiji z uporabo mikrokirurških tehnik. Ta metoda velja za eno glavnih metod patogenetskega zdravljenja te hude bolezni, daje hiter pozitiven klinični rezultat in vodi do popolne remisije bolezni pri 90 % bolnikov z obnovitvijo funkcij hipotalamusa, hipofize in nadledvične žleze.

V primerih blage do zmerne resnosti bolezni se uporablja obsevanje interpituitarne regije - zunanja radioterapija: gama terapija (odmerek 40-50 Gy) in protonski snop (odmerek 80-100 Gy na tečaj).

Uporaba težkih protonskih delcev za obsevanje hipofize omogoča povečanje odmerka, znatno zmanjšanje sevalne obremenitve okoliških tkiv in izvedbo ene seje namesto 20-30 med gama terapijo. Prednost protonske terapije je hitrejši začetek remisije bolezni in visok odstotek okrevanja (90 %). Obsevanje intersticijsko-hipofizne regije povzroči bodisi izginotje večine kliničnih manifestacij bolezni bodisi nekaterih simptomov. Te spremembe se pojavijo 6-12 mesecev po koncu zdravljenja.

Kirurška odstranitev obeh nadledvičnih žlez v hujših primerih bolezni se izvaja v dveh fazah. Po odstranitvi ene nadledvične žleze in celjenju kirurške rane se izvede druga faza - odstranitev druge nadledvične žleze z avtotransplantacijo delov nadledvične skorje v podkožno tkivo. Avtotransplantacija skorje se izvede z namenom zmanjšanja odmerka hormonskega nadomestnega zdravljenja, ki je pri bolnikih po bilateralni totalni adrenalektomiji doživljenjsko. Približno tretjina bolnikov po odstranitvi nadledvičnih žlez v različnih obdobjih razvije Nelsonov sindrom, za katerega so značilni rast tumorja hipofize, huda hiperpigmentacija kože in labilna oblika adrenalne insuficience. V zadnjih letih se je zaradi razvoja novih metod zdravljenja število bolnikov, ki so jim odstranili nadledvično žlezo, močno zmanjšalo.

V večini primerov zmerne resnosti bolezni se uporablja kombinirano zdravljenje: kirurška odstranitev ene nadledvične žleze in radioterapija medvretenčno-hipofizne regije.

Metoda zdravljenja z zdravili vključuje terapijo, namenjeno zmanjšanju delovanja hipofize in nadledvičnih žlez pod vplivom zdravil, ki zavirajo izločanje ACTH, in snovi, ki blokirajo biosintezo kortikosteroidov v skorji nadledvične žleze. V prvo skupino spadajo rezerpin, difenin, ciproheptadin, bromokriptin (parlodel), v drugo - elipten, kloditan.

V nadaljnjem obdobju se za normalizacijo krvnega tlaka in zmanjšanje aktivnosti hipofize predpiše rezerpin v odmerku 1 mg/dan za 3-6 mesecev. Remisija bolezni s takšno kombinirano terapijo nastopi prej. Poleg radioterapije se uporablja tudi ciproheptadin v odmerku 80-100 mg ali parlodel - 5 mg/dan za 6-12 mesecev. Zaviralci hipotalamično-hipofiznega sistema niso priporočljivi za uporabo kot monoterapija ali pred obsevanjem hipofize, saj ta zdravila ne povzročijo vedno trajnega kliničnega izboljšanja bolezni in zmanjšajo radiosenzibilnost adenomov hipofize.

Poleg drugih vrst zdravljenja se uporabljajo tudi zdravila, ki zavirajo biosintezo hormonov v nadledvičnih žlezah, elipten in kloditan. V primeru nepopolne remisije po radioterapiji ali v kombinaciji z enostransko adrenalektomijo se kloditan predpiše v odmerku 3-5 g/dan, dokler se delovanje nadledvične skorje ne normalizira, nato pa se vzdrževalni odmerek (1-2 g) pusti dlje časa (6-12 mesecev). Elipten in kloditan se uporabljata tudi za začasno normalizacijo delovanja nadledvične skorje pri pripravi hudo bolnih bolnikov na odstranitev ene ali obeh nadledvičnih žlez. Elipten se predpiše v odmerku 1-1,5 g/dan.

Pri Itsenko-Cushingovi bolezni je potrebna tudi simptomatska terapija, namenjena kompenzaciji in popravljanju presnove beljakovin, elektrolitov in ogljikovih hidratov, arterijskega tlaka in kardiovaskularne insuficience. Potrebno je zdraviti osteoporozo, gnojne zaplete, pielonefritis in duševne motnje. Anabolični steroidi se pogosto uporabljajo, najpogosteje se retabolil uporablja v odmerku 0,5 g intramuskularno enkrat na 10-15 dni, odvisno od resnosti distrofičnih motenj. Za zdravljenje hipokalemične alkaloze je priporočljivo kombinirati kalijeve in veroshpironske pripravke. Pri steroidni sladkorni bolezni se uporabljajo bigvanidi, včasih v kombinaciji s sulfonamidi. Inzulin se predpiše pred operacijo. Kardiovaskularna insuficienca zahteva parenteralno zdravljenje s srčnimi glikozidi ali pripravki digitalisa. Uporaba diuretikov mora biti omejena. V primeru septičnih manifestacij se predpišejo antibiotiki širokega spektra, pri čemer se upošteva občutljivost.

Simptomatsko zdravljenje osteoporoze je zelo pomemben problem, saj se spremembe v kosteh počasi in ne pri vseh bolnikih razvijajo v obratnem smeri, zlasti v adolescenci in po 50. letu. Zdravljenja steroidne osteoporoze je treba obravnavati s treh vidikov: pospešiti procese absorpcije kalcijevih soli iz črevesja, spodbuditi njihovo fiksacijo s kostno matrico in obnoviti beljakovinsko komponento kostnega tkiva. Povečana absorpcija kalcija se doseže s predpisovanjem derivatov vitamina D3 _, zlasti oksidevita ali zdravila alfa-D3 Teva.

Za zdravljenje steroidne osteoporoze se uporabljajo zdravila, ki zmanjšujejo resorpcijo kosti in spodbujajo tvorbo kosti.

Prva skupina vključuje pripravke kalcitonina in bisfosfonate.

Kalcitonini imajo poleg zaviranja resorpcije kosti tudi izrazit analgetični učinek. Trenutno je najpogosteje uporabljeno zdravilo Miacalcic, ki se uporablja v dveh farmacevtskih oblikah: v ampulah za intramuskularne in subkutane injekcije po 100 enot ter v vialah v obliki nosnega pršila po 200 enot. Zdravljenje s kalcitonini poteka 2-3 mesece z enakimi presledki med zdravljenjem, nato pa se zdravilo ponovno predpiše. Med odmori v zdravljenju s kalcitoninom se uporabljajo bisfosfonati, najpogosteje domači Kydofon ali alendronat (Fosamax). Obema vrstama zdravljenja se nujno dodajo kalcijevi pripravki (500-1000 mg na dan).

Zdravila, ki spodbujajo tvorbo kosti, vključujejo spojine, ki vsebujejo fluoridne soli (osin, tridin), anabolične steroide.

Eden od škodljivih mehanizmov delovanja presežka glukokortikoidov na kostno tkivo je zaviranje delovanja osteoblastov in zmanjšanje tvorbe kosti. Uporaba fluoridov, pa tudi anaboličnih steroidov pri steroidni osteoporozi, temelji na njihovi sposobnosti, da pospešijo tvorbo kosti.

V primeru imunske pomanjkljivosti, ki se je razvila na ozadju Itsenko-Cushingove bolezni, je priporočljivo zdravljenje s timalinom ali T-aktivinom, ki vplivata na imunski sistem in pospešujeta diferenciacijo in zorenje T-limfocitov. Kot biostimulant timalin izboljša reparativne procese, aktivira hematopoezo, poveča proizvodnjo alfa-interferona s segmentiranimi levkociti in γ-interferona s T-limfociti. Zdravljenje se izvaja v 20-dnevnih tečajih 2-krat na leto.

Prognoza je odvisna od trajanja, resnosti bolezni in starosti bolnika. Pri kratkem trajanju bolezni, blagi obliki in starosti do 30 let je prognoza ugodna. Po uspešnem zdravljenju opazimo okrevanje.

V zmernih primerih, z dolgim potekom po normalizaciji delovanja nadledvične skorje, pogosto ostanejo nepopravljive motnje srčno-žilnega sistema, hipertenzija, ledvična disfunkcija, sladkorna bolezen in osteoporoza.

Zaradi bilateralne adrenalektomije se razvije kronična adrenalna insuficienca, zato sta potrebna stalna nadomestna terapija in dinamično spremljanje ter preprečevanje razvoja Nelsonovega sindroma.

Z popolno regresijo simptomov bolezni se ohrani sposobnost za delo. Bolnikom se svetuje, naj se izogibajo nočnim izmenam in težkemu fizičnemu delu. Po adrenalektomiji se sposobnost za delo pogosto izgubi.

Preprečevanje Itsenko-Cushingove bolezni

Preprečevanje hipofizne oblike Itsenko-Cushingove bolezni je problematično, saj njen vzrok ni bil v celoti raziskan. Preprečevanje funkcionalnega hiperkorticizma pri debelosti in alkoholizmu obsega preprečevanje osnovne bolezni.