Zdravljenje kronične adrenalne insuficience

Zdravljenje kronične adrenalne insuficience je usmerjeno po eni strani v odpravo procesa, ki je povzročil poškodbo nadledvičnih žlez, po drugi strani pa v nadomestitev pomanjkanja hormonov.

Če obstaja sum na tuberkulozni proces v nadledvičnih žlezah, je treba predpisati protituberkulozna zdravila v tečajih pod nadzorom ftiziatra. Bolniki z avtoimunsko poškodbo nadledvičnih žlez se zdravijo z levomisolom in timozinom, katerih cilj je normalizirati pomanjkanje T-supresorjev. Trenutno ni deležen široke uporabe.

Priporočena prehrana za hipokorticizem naj bi vsebovala povečano količino kalorij, beljakovin, vitaminov in kuhinjske soli do 3-10 g/dan.

Nadomestno zdravljenje s sintetičnimi hormoni, ki imajo glukokortikoidne, mineralokortikoidne in anabolne učinke, je ključnega pomena za bolnike s kronično adrenalno insuficienco in ga ni mogoče v nobenem primeru preklicati. Kompenzacija adrenalne insuficience ni odvisna le od količine danega zdravila, temveč tudi od različnih stanj, povezanih s funkcionalnim stanjem telesa. Sintetični analogi hormonov se v telesu obnašajo drugače kot naravni. Znano je na primer, da se na specifično beljakovino transkortin veže približno 92 % kortizola in le 70 % njegovih sintetičnih analogov. Domneva se, da je absorpcija hormonov v prebavilih skoraj popolna, vendar so lahko pri različnih motnjah želodca in črevesja ta stanja motena. Za peroralno uporabo se uporabljajo sintetični analogi glukokortikoidnega delovanja: hidrokortizon, kortizon acetat, prednizolon, prednizon, metilprednizolon. Hidrokortizon je edini glukokortikoid, ki ima lastnosti naravnega hormona. Trenutno je v Rusiji registriran pod imenom Cortef in se uporablja v tabletah po 5, 10 in 20 mg.

Zdravljenje s kortizonom se je začelo v tridesetih letih prejšnjega stoletja in kljub pojavu številnih novih analogov do danes ni izgubilo svojega pomena. Kortizon se v jetrih v glavnem pretvori v kortizol in postane fiziološko aktiven. Najvišja koncentracija zdravila v krvi je določena 1-2 uri po dajanju, po 8-10 urah pa je skoraj nezaznavna. 9a-fluorokortizol je učinkovitejši od kortizona - že 30 minut po dajanju se njegova raven v krvi znatno poveča in doseže maksimum po 6-8 urah. Prednizolon ostane v krvi 12-36 ur, hidrokortizon, ki se daje intramuskularno, pa 4-6 ur. Za kompenzacijo kronične insuficience nadledvične žleze je potrebna uporaba kombinacije prednizolona in kortizona. Odmerek zdravil je odvisen od resnosti bolezni in stopnje kompenzacije.

V blagih primerih kronične insuficience nadledvične žleze je priporočljivo zdravljenje s kortizonom v odmerku 12,5–25 mg/dan v enem ali dveh odmerkih. Če se odmerek vzame enkrat, ga jemljemo zjutraj po zajtrku. Zdravljenje se lahko kombinira z jemanjem askorbinske kisline 1–1,5 g/dan med obroki.

Pri zmerni resnosti bolezni se običajno predpiše prednizolon - 5-7,5 mg po zajtrku, popoldne pa 25 mg kortizon acetata.

Bolniki s hudo kronično insuficienco nadledvične žleze, ki jo opazimo tako pri Addisonovi bolezni kot po odstranitvi nadledvične žleze zaradi Itsenko-Cushingove bolezni in drugih bolezni, morajo včasih predpisati glukokortikoide v treh odmerkih in jih nujno kombinirati s pripravki DOXA. Na primer, prednizolon se priporoča v odmerku 5-7,5 mg v kombinaciji z 1 tableto DOXA pod jezik po zajtrku, kortizon - v odmerkih 25 mg po kosilu in 12,5 mg po večerji. V primeru nizkega krvnega tlaka in slabega apetita se lahko receptom čez dan doda 1 tableta DOXA. Menijo, da bi morali navedeni odmerki, čeprav veljajo za shematske, nadomestiti insuficienco nadledvične žleze, če ni razlogov, ki bi zahtevali njihovo povečanje. Objektivni indikativni učinki glukokortikoidov vključujejo povečanje telesne teže, prenehanje slabosti in prebavnih motenj, zmanjšanje pigmentacije kože in sluznic ter izboljšanje ali obnovitev tolerance za vodo.

Radioimunski test aktivnosti ACTH, kortizola, aldosterona in renina v plazmi velja za malo uporabnega za sistematično ocenjevanje učinkovitosti nadomestnega zdravljenja Addisonove bolezni.

Pri zmerni do hudi kronični insuficienci nadledvične žleze je treba večini bolnikov z Addisonovo boleznijo in vsem bolnikom po adrenalektomiji poleg glukokortikoidnih zdravil dati tudi zdravila z mineralokortikoidnim učinkom. Dnevna potreba po deoksikortikosteron acetatu je 5–10 mg. Pripravki DOXA so na voljo v različnih oblikah za peroralno in intramuskularno uporabo. Tablete DOXA po 5 mg se uporabljajo sublingvalno. 0,5 % oljna raztopina DOXA se uporablja 1 ml intramuskularno. Zdravilo s podaljšanim sproščanjem, trimetil acetat deoksikortikosterona, se predpisuje intramuskularno po 1 ml enkrat na 10–12 dni. Najbolj aktiven sintetični mineralokortikoid je fludrokortizon acetat. Na Poljskem se proizvaja pod imenom Cortinef, v Združenem kraljestvu pa – Florinef. Zdravilo v odmerku 0,05–0,1 mg se uporablja kot vzdrževalno zdravilo. V obdobju dekompenzacije bolezni se njegov odmerek poveča za 2–3-krat. Objektivni kazalniki delovanja mineralokortikoidov vključujejo zvišanje krvnega tlaka, normalizacijo razmerja med natrijem in kalijem, zvišanje ravni natrija v plazmi in zmanjšanje vsebnosti kalija.

Za nadomestno zdravljenje pri kronični insuficienci nadledvične žleze obstaja več pomembnih pogojev. Odmerek in čas dajanja zdravil je treba predpisati ob upoštevanju proizvodnje in dnevnega ritma izločanja kortikosteroidov pri zdravi osebi: 2/3 dnevnega odmerka se daje od 7. do 9. ure zjutraj in % - popoldne; zdravila se vedno predpisujejo po obroku. Uporaba kortikosteroidov več let lahko povzroči motnje prebavil; pri stresu, okužbah, operacijah, poškodbah se odmerek gluko- in mineralokortikoidov poveča 2-3-krat v primerjavi z vzdrževalnim odmerkom.

V primeru prebavnih motenj pri bolnikih s kronično insuficienco nadledvične žleze se peroralna zdravila nadomestijo s parenteralnim dajanjem hidrokortizona v odmerku 50–100 mg 4–6-krat na dan in DOXA v odmerku 5–15 mg, dokler se stanje ne kompenzira.

Treba se je osredotočiti na posebnosti vodenja bolnikov po odstranitvi nadledvične žleze zaradi Itsenko-Cushingove bolezni. Po odstranitvi ene nadledvične žleze hormonska terapija ni predpisana, saj preostala nadledvična žleza kompenzira potrebo telesa po hormonih. Po odstranitvi druge nadledvične žleze (II. stopnja) bolniki takoj prvi dan prejmejo 75-100 mg vodotopnega hidrokortizona intravensko kapalno. Hkrati se intramuskularne injekcije hidrokortizona predpisujejo po naslednji shemi: 1-2 dni - 50-75 mg vsake 3 ure, 3. dan - 50 mg vsake 4-5 ur, 4-5. dan - 50 mg vsake 5 ur, 6-7. dan - 50 mg vsakih 8 ur, 9-10. dan - 50 mg 2-krat na dan. Praviloma se od 8. do 9. dne bolniki postopoma prehajajo na peroralne kortikosteroide, fiksni odmerek zdravil pa se določi med opazovanjem. Prednizolon se predpisuje v odmerku 5-15 mg/dan ali 5 mg zdravila zjutraj z 1 tableto DOXA ali 1 tableto Cortinef in 25 mg kortizona popoldne. Če hipertenzija pri bolnikih po odstranitvi nadledvičnih žlez vztraja, se odmerek nadomestnega zdravljenja predpiše enak kot pri bolnikih brez hipertenzije, uporabljajo pa se tudi zdravila DOXA. Hormonsko nadomestno zdravljenje se kombinira z antihipertenzivnimi zdravili, prednost pa se daje zdravilom z rauwolfijo. Treba je opozoriti, da se lahko Addisonova kriza pri bolnikih z insuficienco nadledvične žleze in hipertenzijo pojavi na ozadju visokega krvnega tlaka. V teh pogojih bolniki potrebujejo terapijo, namenjeno odpravljanju Addisonove krize.

Po manjših kirurških posegih bolniki s kronično insuficienco nadledvične žleze (odprtje abscesa, biopsija, ekstrakcija zoba) dobijo 50 mg hidrokortizona intramuskularno 3-krat prvi dan, 50 mg 2-krat drugi do tretji dan, od tretjega do četrtega dne pa bolnik preide na običajni odmerek kortikosteroidnih zdravil v tabletah.

Pri bolnikih s kronično insuficienco nadledvične žleze, ki se podvržejo načrtovanim kirurškim posegom, se hidrokortizon daje intramuskularno v odmerku 50 mg vsakih 8 ur dan pred operacijo. Na dan operacije se intramuskularno daje 75 mg hidrokortizona, med operacijo pa se intravensko kapalno daje 75–100 mg vodotopnega hidrokortizona v fiziološki raztopini ali 5 % raztopini glukoze. 1. do 2. dan po operaciji se hidrokortizon daje intramuskularno v odmerku 50–75 mg vsakih 6 ur. 3. do 4. dan – 50 mg vsakih 8 ur, 5. do 6. dan – 50 mg 2-krat na dan, prednizolon pa se uporablja peroralno v odmerku 5–10 mg na dan. 7. dan se intramuskularno daje 50 mg hidrokortizona in 5 mg prednizolona 2–3-krat na dan. Od 8. dne naprej bolniki preidejo na običajno nadomestno peroralno zdravljenje s kortikosteroidi v skladu s fiksnim odmerkom, individualnim za vsakega bolnika. Poleg tega bolniki v prvih 3-4 dneh prejmejo 5-10 mg DOXA v obliki enkratne intramuskularne injekcije. V pooperativnem obdobju je potrebno skrbno spremljanje bolnikovega stanja. V ta namen je treba vsako uro meriti krvni tlak. V primeru znakov adrenalne insuficience je treba nujno začeti z dodatnim intravenskim dajanjem vodotopnega hidrokortizona s hitrostjo 75 mg na 1-1,5 ure. Količina uporabljenih hormonov mora biti velika, trajanje njihove uporabe pa se lahko razlikuje glede na bolnikovo stanje, resnost kirurškega posega in zaplete.

V primeru nujne operacije se 75-100 ml hidrokortizona injicira intramuskularno tik pred operacijo, nato pa po dani shemi.

Med zdravljenjem kronične insuficience nadledvične žleze se lahko pojavijo simptomi prevelikega odmerjanja glukokortikoidnih in mineralokortikoidnih zdravil. To se kaže v hitrem pridobivanju telesne teže, glavobolih, mišični oslabelosti, zvišanem krvnem tlaku, zastajanju tekočine, otekanju obraza, znižani ravni kalija v plazmi in zvišani ravni natrija. Odmerek uporabljenih zdravil je treba zmanjšati za vsaj polovico. Simptomi prevelikega odmerjanja izzvenijo počasi v 4–8 tednih. Vzdrževalni odmerek je treba zmanjšati po odpravi hiperkorticizma, ki ga povzroča zdravilo.

Do tega pojava pogosto pride, ko so glukokortikosteroidi predpisani v povečanih odmerkih. Dodajanje DOXA k terapiji omogoča zmanjšanje odmerka glukokortikoidnih hormonov in kompenzacijo adrenalne insuficience.

Skratka, treba je upoštevati značilnosti nadomestnega zdravljenja pri bolnicah s kronično insuficienco nadledvične žleze med nosečnostjo, v kombinaciji s sladkorno boleznijo, boleznimi ščitnice in obščitničnih žlez. Odmerek nadomestnega zdravljenja med nosečnostjo ostaja enak, po 3. mesecu je potrebno rahlo povečanje. Vse bolnice so pred porodom hospitalizirane. Med porodom se hormoni dajejo pod enakimi pogoji kot med načrtovanimi operacijami. Pri kombinaciji kronične insuficience nadledvične žleze in sladkorne bolezni je priporočljivo najprej nadomestiti insuficienco nadledvične žleze, nato pa povečati odmerek insulina. Pri bolnicah s kombinacijo kronične insuficience nadledvične žleze in hipotiroidizma ali tirotoksikoze se najprej doseže popolna kompenzacija insuficience nadledvične žleze, nato pa se doda bodisi tiroksin bodisi antitiroidno zdravljenje. Isti pogoji so izpolnjeni tudi pri hipoparatiroidizmu. Bolnice s kronično insuficienco nadledvične žleze je treba spremljati in jim brezplačno zagotoviti kortikosteroide.

Napoved

Uporaba sintetičnih hormonov za nadomestno zdravljenje pri kronični insuficienci nadledvične žleze je odprla široke možnosti za zdravljenje te bolezni in podaljšanje življenja bolnikov.

Prognoza bolezni je odvisna od prisotnosti aktivne tuberkuloze v drugih organih (miliarni, ledvični, pljučni) in bolnikove občutljivosti na antibakterijsko zdravljenje.

V primeru avtoimunske okvare nadledvičnih žlez je bolnikova prihodnost odvisna od kombinirane okvare drugih endokrinih žlez, na primer pri razvoju sladkorne bolezni.

Bolnikovo stanje in življenje sta odvisna od pravilne izbire odmerkov zdravil, njihove kombinacije, skrbnega dajanja in samokontrole.

Sočasne bolezni, ki otežujejo potek kronične adrenalne insuficience, predstavljajo veliko nevarnost. Pravilna taktika pri sočasnih boleznih in kirurških posegih ter pri vodenju poroda lahko prepreči razvoj krize in njenih posledic.

[ 1 ]

Delovna zmogljivost

Premestitev pacienta na lahko delo, brez težkega fizičnega napora, nočnih izmen in standardiziranega delovnega dne pomaga ohranjati sposobnost za delo.

Preprečevanje kronične adrenalne insuficience se nanaša na ukrepe za zmanjšanje pojavnosti tuberkuloze in avtoimunskih bolezni. Ta vprašanja so povezana s socialnimi in okoljskimi problemi.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]