Zdravljenje ledvičnega raka z metastazami pljuč

Rak na ledvicah uvršča na 8. Mesto v Ukrajini v strukturi obolevnosti raka pri moških in 12. Pri ženskah. Stanje poslabšuje dejstvo, da v času primarne obravnave 32-34% bolnikov ima oddaljene metastaze (Ml) in pri 30-40% radikalno operiranih bolnikov se pojavljajo dolgoročno. Tako se več kot polovica bolnikov, ki imajo rak ledvic, srečuje s problemom oddaljenih metastaz.

Najpogostejše oddaljene metastaze ledvičnega raka se pojavijo v pljučih. Bolnike s to patologijo lahko razdelimo na dve skupini:

• bolniki s pljučnimi metastazami, odkriti s primarnim zdravljenjem (Ml);
• bolniki, ki so bili podvrženi radikalni nefrektomiji, in metastaze v pljuča so se pojavili kasneje (MO).

Zgodovinsko gledano je zdravljenje metastatskega raka ledvic potekalo skozi več faz: na prvi stopnji je bila uporabljena le kirurška odstranitev metastaz; v drugi, od sredine sedemdesetih let se je začelo kombinirano zdravljenje, vključno s kirurškim posegom in kasnejšim imunoterapijo; v tretji fazi od leta 2006 kombinirano zdravljenje pogosteje vključuje kirurški poseg in ciljno terapijo (TT).

Uporaba ciljne terapije je pokazala zadostno učinkovitost, zaradi česar so nekateri strokovnjaki vprašali, ali je priporočljiva izvedba kirurških posegov za to skupino bolnikov. Vendar pa večina raziskovalcev še vedno verjame, da kombinacija kirurškega zdravljenja in ciljne terapije daje najboljše rezultate.

V kliniki Donetsk regionalnega protitumornega centra je 16 bolnikov operiralo na ledvični rak, ki je prav tako izvedlo kirurško odstranitev pljučnih metastaz. V šestih od njih so bile v času diagnoze (Ml) odkrite pljučne metastaze in se po 10 (MO) metastazah do pljuč pojavila nekaj časa po radikalnem zdravljenju.

Kirurško zdravljenje metastaz v pljučih z M1

Od 6 bolnikov z ml 5 je paliativno nefrektomija z resekcijo pljuč (lobectomy, odstranitev tumorja, atipičnega resekcijo) in le 1 bolnik pljučnega resekcijo (lobectomy) brez paliativno nefrektomijo. En bolnik iz te skupine, ki je doživel paliativno nefrektomijo, je umrl v postoperativnem obdobju po lobektomi zaradi pljučne embolije. Dva bolnika sta umrla mnogo pozneje na ozadju napredovanja tumorskega procesa, saj sta živela v povprečju 19,9 mesecev. Dva bolnika, ki so bili podvrženi nefrektomiji in resekciji pljuč, so živi do danes in so živeli 2,0 oziroma 44,5 meseca.

Posebej je treba omeniti primere zdravljenja dveh bolnikov s primarnim metastatskim rakom ledvic (Ml).

Pacientu A., rojenem leta 1946, je bil leta 2003 diagnoza kalcifikacije prave ledvice T3N0M1 (pulmonum). Opravljena je bila paliativna nefrektomija. Histološki zaključek: karcinom ledvičnih celic nižje stopnje, v bezgavkah - hiperplazija limfoidnega tkiva. Nato je bolnik opravil 2 programi imunoterapije z reaferonom za 6 milijonov enot. Vendar pa je bila na podlagi imunoterapije ugotovljena negativna dinamika in v naslednjih 5 letih je opravil 5 operacij za odstranitev metastaz v obeh pljučih (4 atipične resekcije in 1 lobektomijo). Trenutno je bolnik živ, brez znakov nadaljevanja bolezni.

Opozoriti je treba, da je v obeh pljučne metastaze v več operacij (citoreduktivni nefrektomijo zaporednih torakotomije različnih straneh z odstranitvijo pljučne metastaze) ni neutemeljena zastopnika dolgotrajen in boleč proces. S prihodom in razvojem torakoskopskih operacij so se pogosto uporabljale enostopenjske dvosmerne torakoskopske metastasektomije. Hkrati naša izkušnja kaže, da je s previdno vizualno in palpatorno intraoperativno spremembo včasih mogoče zaznati veliko večje število majhnih metastaz kot CT. Odkrivanje takšnih metastaz se zdi težko tudi pri videotakoskopiji.

Kirurško zdravljenje metastaz v pljučih z M0

Deset bolnikov z rakom ledvic (MO) pri kliničnih poskusih smo izvedli pljuč resekcijo (tumorja enucleation, atipične resekcijo, lobectomy, plevropulmonektomiya) metastaz, ki se je pojavila po nekaj časa po radikalno zdravljenje v obdobju od 6 do 242 mesecev (20.2 let ). V povprečju so bile metastaze odkrite po 88,8 mesecih (7,4 leta).

Od 10 bolnikov v tej skupini je 8 živih, 2 jih je umrlo od napredovanja tumorskega procesa. Povprečna pričakovana življenjska doba dveh smrtnih primerov je od trenutka diagnoze 34,2 meseca in 11 mesecev po resekciji pljuč.

Pri 8 ljudeh, ki živijo zdaj po resekciji pljuč, je minilo od 12 dni do 993 dni (32,7 meseca), v povprečju 17,7 meseca.

5 bolnikov je bila resekcija pljuč 2 in 3 krat s presledkom od 1 do 5 mesecev. Od teh je 3 živih in preživelo povprečno 24,3 meseca (2,0 leta) po prvi pljučni resekciji.

Pričakovana življenjska doba bolnikov, ki so bili z diagnozo raka ledvic (MO), ki je radikalno zdravljenje, ki je nato pojavil metastaze na pljučih, ampak pljuč resekcijo niso izvedli, potem ko je bil nefrektomija 18,4 meseca (9 bolnikov je umrlo zaradi napredovanja tumorja).

Posebno je treba omeniti primer zdravljenja bolnika K., ki je utrpel radikalno nefrektomijo za desni karcinom ledvice T3N0M0. Po treh letih je bolnik pokazal metastaze v obeh pljučih. Odstranitev več metastaz iz obeh pljuč je bila opravljena izmenično. Po 1 letu so metastaz odstranili v maksilarni sinus. Trenutno prejme ciljno terapijo, ni podatkov o nadaljevanju bolezni.

Poleg kirurškega zdravljenja so vsi bolniki prejemali imunoterapijo, večinoma intron-A v odmerkih 6-9 milijonov enot. Dan, tečaj od 30 do 60 milijonov enot. Število tečajev je potekalo od 3 do 5. Trije bolniki so prejemali ciljno zdravljenje z Nexavarjem. Hude zaplete, povezane z uporabo imunoterapije in ciljno terapijo, nismo opazili. Hkrati je pomembna pomanjkljivost konservativne terapije pomanjkanje prognostičnih dejavnikov za njegovo učinkovitost.

Kot rezultat zdravljenja in daljinskega opazovanja je mogoče izdelati naslednje sklepe.

Ob prisotnosti metastaz ledvic v pljučih (Ml), paliativna nefrektomija in kirurško odstranjevanje pljučnih metastaz ne podaljšujejo le življenja pacientov, ampak tudi zdravijo nekatere od njih.

Kadar v pljučih obstajajo metastaze ledvičnega raka, so številne operacije upravičene.

Ob prisotnosti metastaz v obeh pljučih sočasna dvosmerna torakoskopska operacija lahko zmanjša število operacij in izboljša kakovost življenja bolnikov.

Uporaba ciljne terapije in če to ni mogoče - imunoterapija lahko izboljša rezultate kirurškega zdravljenja.

Assoc. A. Kudryashov, prof. A. Yu. Popovich, Cand. Draga. Nauk Yu. V. Ostapenko, r. S. Chistyakov. Zdravljenje ledvičnega raka z metastazami v pljučih // International Medical Journal - št. 4 - 2012