Zdravljenje raka ledvic z metastazami v pljučih

Rak ledvic se v Ukrajini uvršča na 8. mesto v strukturi onkološke obolevnosti pri moških in na 12. mesto pri ženskah. Stanje še poslabšuje dejstvo, da ima ob začetnem zdravljenju 32–34 % bolnikov oddaljene metastaze (Ml), pri 30–40 % radikalno operiranih bolnikov pa se pojavijo pozneje. Tako se več kot polovica bolnikov z rakom ledvic sooča s problemom oddaljenih metastaz.

Najpogosteje se oddaljene metastaze raka ledvic pojavijo v pljučih. Bolnike s to patologijo lahko razdelimo v dve skupini:

• bolniki z metastazami na pljučih, odkritimi med prvim posvetovanjem (Ml);
• bolniki, ki so jim opravili radikalno nefrektomijo in pri katerih so se pljučne metastaze razvile pozneje (MO).

Zdravljenje metastatskega raka ledvic je v preteklosti potekalo skozi več faz: prva faza je vključevala le kirurško odstranitev metastaz; druga, ki se je začela sredi sedemdesetih let prejšnjega stoletja, je vključevala kombinirano zdravljenje, vključno s kirurškim posegom in poznejšo imunoterapijo; tretja faza, od leta 2006, pa je vključevala kombinirano zdravljenje, ki pogosto vključuje kirurški poseg in ciljno terapijo (TT).

Uporaba ciljno usmerjene terapije je pokazala zadostno učinkovitost, kar je nekatere strokovnjake spodbudilo k dvomu o smiselnosti izvajanja kirurških posegov pri tej skupini bolnikov. Vendar pa večina raziskovalcev še vedno meni, da kombinacija kirurškega zdravljenja in ciljno usmerjene terapije daje najboljše rezultate.

V kliniki Doneškega regionalnega protitumorskega centra je bilo zaradi raka ledvic operiranih 16 bolnikov, ki so jim kirurško odstranili tudi pljučne metastaze. Pri 6 od njih so bile metastaze v pljučih odkrite že ob diagnozi (Ml), pri 10 (MO) pa so se metastaze v pljučih pojavile nekaj časa po radikalnem zdravljenju.

Kirurško zdravljenje pljučnih metastaz pri M1

Od 6 bolnikov z M1 5 je bila opravljena paliativna nefrektomija z resekcijo pljuč (lobektomija, odstranitev tumorja, atipična resekcija), pri enem bolniku pa le resekcija pljuč (lobektomija) brez paliativne nefrektomije. En bolnik iz te skupine, ki je bil podvržen paliativni nefrektomiji, je umrl v pooperativnem obdobju po lobektomiji zaradi pljučne embolije. Dva bolnika sta umrla veliko kasneje zaradi napredovanja tumorja, saj sta živela v povprečju 19,9 meseca. Dva bolnika, ki sta bila podvržena nefrektomiji in resekciji pljuč, sta še vedno živa in sta živela 2,0 oziroma 44,5 meseca.

Posebej je treba omeniti zdravljenje dveh bolnikov s primarnim metastatskim rakom ledvic (Ml).

Pacientu A., rojenemu leta 1946, so leta 2003 diagnosticirali kalcinom desne ledvice T3N0M1 (pljučnica). Opravljena je bila paliativna nefrektomija. Histološki zaključek: slabo diferenciran karcinom ledvičnih celic, hiperplazija limfoidnega tkiva v bezgavkah. Nato je pacient prejel 2 ciklusa imunoterapije z reaferonom v odmerku 6 milijonov enot. Vendar pa je bila na ozadju imunoterapije opažena negativna dinamika in v naslednjih 5 letih je bil deležen 5 operacij za odstranitev metastaz v obeh pljučih (4 atipične resekcije in 1 lobektomija). Trenutno je pacient živ in nima znakov nadaljevanja bolezni.

Treba je opozoriti, da v primeru metastaz v obeh pljučih izvedba več operacij (citoreduktivna nefrektomija in zaporedne torakotomije z različnih strani z odstranitvijo metastaz v pljučih) ni brez razloga dolgotrajen in boleč postopek. S pojavom in razvojem torakoskopskih operacij so se pogosto uporabljale enostopenjske bilateralne torakoskopske metastazektomije. Hkrati naše izkušnje kažejo, da je s skrbno vizualno in palpatorno intraoperativno revizijo včasih mogoče odkriti bistveno večje število majhnih metastaz kot s CT. Odkrivanje takšnih metastaz se zdi težavno tudi pri videotorakoskopiji.

Kirurško zdravljenje pljučnih metastaz pri M0

Deset bolnikov z rakom ledvic (RC) je bilo v kliniki podvrženih resekcijam pljuč (enukleacija tumorja, atipična resekcija, lobektomija, plevropulmonektomija) zaradi metastaz, ki so se pojavile nekaj časa po radikalnem zdravljenju, v razponu od 6 do 242 mesecev (20,2 leta). V povprečju so bile metastaze odkrite po 88,8 meseca (7,4 leta).

Od 10 bolnikov v tej skupini jih je 8 živih, 2 pa sta umrla zaradi napredovanja tumorja. Povprečna pričakovana življenjska doba 2 umrlih je 34,2 meseca od postavitve diagnoze in 11 mesecev po resekciji pljuč.

Pri 8 trenutno živečih bolnikih se je čas po resekciji pljuč gibal od 12 dni do 993 dni (32,7 meseca), s povprečjem 17,7 meseca.

Pet bolnikov je imelo resekcijo pljuč 2- in 3-krat v presledku 1-5 mesecev. Od teh so trije živi in so po prvi resekciji pljuč živeli povprečno 24,3 meseca (2,0 leta).

Povprečni čas preživetja bolnikov z diagnozo raka ledvic (RC), ki so bili deležni radikalnega zdravljenja in so se jim nato razvile pljučne metastaze, vendar niso bili podvrženi resekciji pljuč, je bil po nefrektomiji 18,4 meseca (9 bolnikov je umrlo zaradi napredovanja tumorja).

Posebej velja omeniti primer pacienta K., ki je bil zaradi karcinoma desne ledvice T3N0M0 podvržen radikalni nefrektomiji. Tri leta kasneje so bile v obeh pljučih odkrite metastaze. Več metastaz je bilo odstranjenih ena za drugo iz obeh pljuč. Leto kasneje je bila odstranjena še metastaza v maksilarnem sinusu. Trenutno prejema ciljno terapijo; ni podatkov o nadaljevanju bolezni.

Poleg kirurškega zdravljenja so vsi bolniki prejemali imunoterapijo, predvsem intron-A v odmerkih 6-9 milijonov enot vsak drugi dan, odmerek za tečaj od 30 do 60 milijonov enot. Število tečajev je bilo od 3 do 5. Trije bolniki so prejemali ciljno terapijo z zdravilom Nexavar. Nismo opazili nobenih hujših zapletov, povezanih z uporabo imunoterapije in ciljne terapije. Hkrati je pomembna pomanjkljivost konzervativne terapije pomanjkanje prognostičnih dejavnikov za njeno učinkovitost.

Kot rezultat zdravljenja in dolgoročnega opazovanja je mogoče sklepati naslednje.

V prisotnosti metastaz raka ledvic v pljučih (Ml) lahko paliativna nefrektomija in kirurška odstranitev pljučnih metastaz ne le podaljšata življenje bolnikov, temveč nekatere od njih tudi ozdravita.

Če rak ledvic metastazira v pljuča, je upravičenih več operacij.

Ob prisotnosti metastaz v obeh pljučih izvedba enostopenjskih bilateralnih torakoskopskih operacij zmanjša število operacij in izboljša kakovost življenja bolnikov.

Uporaba ciljno usmerjene terapije, kadar to ni mogoče, imunoterapije, lahko izboljša rezultate kirurškega zdravljenja.

Izr. prof. A. Ju. Popovič, dr. med. Ju. V. Ostapenko, RS Čistjakov. Zdravljenje raka ledvic z metastazami v pljučih // Mednarodni medicinski časopis - št. 4 - 2012