Zdravljenje megoureteritisa

Zdravljenje megaureterja vedno vključuje kirurški poseg (razen pri različicah bolezni, odvisnih od mehurja). V primerih, ko je megaureter posledica ureterokele, okluzivnega kamna v distalnem sečevodu ali katere koli druge ovire za odtok urina, mora biti kirurško zdravljenje megaureterja usmerjeno v njegovo odstranitev in po potrebi v kombinacijo s korekcijo sečevoda in antirefluksno plastično operacijo ustja.

Skupine kirurškega zdravljenja megaureterja glede na dostop do vezikoureteralnega sfinktra:

• intravezikalno;
• ekstravezikalno;
• skupaj.

Najbolj priljubljena intravezikalna metoda reimplantacije ureterja je Cohenova operacija (1975). Barryjeva operacija je najuspešnejša različica ekstravezikalne ureterocistoanastomoze. Med metodami ureterocistoanastomoze iz kombiniranega pristopa se najaktivneje izvaja Politano-Lidbetterjeva operacija.

Modeliranje sečevoda

Takšna značilnost ureterocistoanastomoze, kot je modeliranje, si v tem članku zasluži obsežnejšo obravnavo. Povsem očitno je, da pri izraziti razširitvi ureterja v megaureterju ni dovolj omejiti se le na obnovitev evakuacije urina. V teh pogojih je treba zmanjšati premer razširjenega ureterja, torej izvesti njegovo "zoženje". Med metodami "zoženja" ureterja so se uporabile metode Kalitsinskega, Matissena, Hodsona in Hendrena, Lopatkina-Pugačeva. Lopatkin-Lopatkina.

Ko se sečevod odreže od mehurja, se ta izprazni, kar vodi do njegove delne kontrakcije.

Z ostrimi in topimi metodami se postopoma poravnajo gube in sečevod pomakne proti ledvici. V večini primerov je megaureter prekrit z embrionalnimi vezivnotkivnimi membranami ("adhezijami"), ki delujejo kot pritrdilni mehanizem za ovinke sečevoda. Disekcija teh "adhezij" omogoča, da se sečevod, ki je običajno močno podaljšan, poravna. Takšno "slačenje" ne moti njegove prekrvavitve in inervacije, kar potrjujejo podatki kontrolnih pregledov operiranih bolnikov z normalno kontraktilno aktivnostjo sečevoda (prisotnost cistoidov na izločalnih urogramih).

Naslednja faza modeliranja je transverzalna resekcija sečevoda, da se zagotovi njegova potrebna dolžina za pravilno namestitev ureterocistoanastomoze. Resecirano tkivo stene sečevoda se pošlje na histološki pregled, ki je bistvenega pomena pri določanju časa pooperativnega oporničenja anastomoze in prognoze za obnovitev kontraktilnosti.

Naslednja faza kirurškega zdravljenja megaureterja vključuje vzdolžno poševno resekcijo distalnega sečevoda. Dolžina vzdolžne resekcije se lahko razlikuje glede na starost bolnika, vendar praviloma ustreza spodnji tretjini. N. A. Lopatkin namesto resekcije izvede podvajanje sečevoda, da bi čim bolj zmanjšal travmo sečevoda in čim bolj ohranil njegove živčno-mišične elemente. Pri podvajanju je priporočljivo uporabljati prekinjene šive in ureterocistoanastomozo po načelu "neprepustnosti za črnilni lonček".

Sečevod se zašije vzdolž stranske stene z vpojnim šivalnim materialom na neprekinjen način. Lumen sečevoda po modeliranju mora zagotavljati nemoten prehod urina v pogojih zmanjšane evakuacijske funkcije, njegov premer pa mora ustrezati velikosti antirefluksnega tunela stene mehurja. Nadaljnji potek kirurškega zdravljenja megaureterja se ne razlikuje od tistega pri standardni tehniki izvajanja ureterocistoanastomoze. Neposredno pred namestitvijo anastomoze se sečevod opori z intubacijsko drenažno cevjo potrebnega premera (10-12 CH). Glede na stopnjo izraženosti sklerotičnih sprememb v steni, ki jo določimo s histološkim pregledom, se sečevod opori za obdobje 7 do 14 dni.

Histološki pregled praviloma razkrije močno zmanjšanje živčnih in elastičnih vlaken, izrazito sklerozo mišične plasti s skoraj popolno atrofijo mišičnih snopov, fibrozo submukozne plasti in segmentni ureteritis.

Učinkovitost ureterocistoanastomoze pri megaureterju je, odvisno od metode operacije, 93-99%.

V primeru izjemno izrazitega zmanjšanja sekretorne sposobnosti ledvic (odpoved sekrecije med dinamično nefroscintigrafijo več kot 95 %) se izvede nefroureterektomija.

V primeru neposredne grožnje bolnikovemu življenju zaradi odpovedi ledvic ali gnojno-septičnih zapletov z megaureterjem se izvede "reševalna" ureterokutaneostomija (viseča, v obliki črke T, končna), ki omogoča, da bolnika rešimo iz resnega stanja. Nato se po odpravi glavnega vzroka megaureterja izvede ureterokutaneostomija.

Alternativna metoda preusmeritve urina iz ureterokutaneostomije je perkutana punkcijska nefrostomija, ki velja za manj travmatično v primerjavi z ureterokutaneostomijo. Posledično ni potrebe po ponavljajočem se kirurškem zdravljenju megaureterja za zaporo ureterokutaneostomije.

Zdravljenje megaureterja: minimalno invazivne metode

V zadnjem času se vse bolj aktivno uvajajo različne minimalno invazivne metode zdravljenja megaureterja:

• endoskopska disekcija;
• bužinaža;
• dilatacija z balonom;
• PMS stentiranje za obstruktivni megaureter;
• endoskopsko vnašanje sredstev za povečanje prostornine v odprtino sečnice pri refluksirajočem megaureterju.

Vendar pa pomanjkanje podatkov o dolgoročnih posledicah minimalno invazivnih metod zdravljenja megaureterja določa omejeno uporabo teh metod. Minimalno invazivne metode se uporabljajo predvsem pri oslabljenih bolnikih; ob prisotnosti hudih sočasnih bolezni in drugih kontraindikacij za splošno sprejete odprte metode kirurškega zdravljenja megaureterja.

Kirurško zdravljenje megaureterja pri nevromuskularni displaziji sečevoda je torej namenjeno obnovi prehoda urina iz ledvične medenice skozi sečevod v mehur, zmanjšanju dolžine in premera brez kršitve integritete njegovega nevromuskularnega aparata ter odpravi VUR. Predlaganih je bilo več kot 200 metod za korekcijo njegove displazije. Izbira metode in načina kirurškega posega je odvisna od narave in stopnje klinične manifestacije bolezni, prisotnosti zapletov in splošnega stanja bolnika.

Konzervativno zdravljenje megaureterja ni obetavno. Uporablja se lahko v predoperativnem obdobju, saj je z najbolj skrbno izbiro antibakterijskih sredstev mogoče doseči remisijo pielonefritisa za več tednov in zelo redko - za več mesecev.

Če pa se ugotovi normalno delovanje ledvic (radioizotopske raziskovalne metode), je priporočljivo začasno opustiti kirurško zdravljenje megaureterja, saj je diferencialna diagnostika med nevromuskularno displazijo ureterja, funkcionalno obstrukcijo in nesorazmerjem njegove rasti pri majhnih otrocih izjemno težka.

Če se odkrije izguba ledvične funkcije, je indicirano kirurško zdravljenje megaureterja.

Paliativne operacije (nefro-, pielo-, uretero- in epicistostomija) so neučinkovite. Indicirane so radikalne metode zdravljenja nevromuskularne displazije ureterjev. Najboljše rezultate dosežemo pri bolnikih, operiranih v 1. in 2. stadiju bolezni. Večina bolnikov je napotena na urološki pregled in zdravljenje v 3. ali 2. stadiju bolezni. V 3. stadiju so indikacije za operacijo relativne, saj je v tem času proces v ledvicah in ureterju praktično nepovraten. Posledično se lahko učinkovitost zdravljenja megaluretra poveča predvsem z izboljšanjem diagnostike te razvojne okvare, torej s širšo uvedbo uroreentgenoloških metod pregleda v prakso somatskih otroških bolnišnic in klinik.

Kirurško zdravljenje megaureterja je indicirano v kateri koli starosti po diagnozi in predoperativni pripravi v skladu s splošnimi zahtevami. Taktika čakanja pri tej bolezni ni upravičena. Plastične operacije dajejo boljši rezultat prej, ko se izvedejo.

Nefroureterektomija se uporablja le v primerih nepovratnih destruktivnih sprememb ledvice, močnega zmanjšanja njene funkcije in prisotnosti zdrave kontralateralne ledvice.

A. Ya. Pytel in A. G. Pugachev (1977) menita, da so glavne naloge rekonstruktivne plastične kirurgije za nevromuskularno displazijo sečevoda izrezovanje območja, ki ustvarja obstrukcijo, modeliranje premera na normalen kaliber, neoimplantacija v mehur in antirefluksna operacija.

Izkušnje kažejo, da preprosta reimplantacija sečevoda ne ustvari zadovoljive delujoče odprtine, saj resekcija distalnega dela poškoduje celoten kompleksen antirefluksni mehanizem. Kirurško zdravljenje megaureterja mora biti usmerjeno v normalizacijo urodinamike in odpravo VUR. Neposredna ali indirektna ureterocistoneostomija brez antirefluksne korekcije je pri večini bolnikov zapletena zaradi VUR, kar prispeva k razvoju ireverzibilnih destruktivnih procesov v ledvičnem parenhimu. Antirefluksne operacije so lahko uspešne, če je ustvarjen dolg submukozni kanal. Premer reimplantiranega sečevoda mora biti blizu normalnega. Zato pri rekonstrukciji sečevoda ni dovolj resecirati odvečne dolžine dela.

Operacije megaureterja

Bischoffova operacija

Ustrezna polovica mehurja in medenični del sečevoda se mobilizirata. Sečevod se secira, pri čemer se ohrani medenični del odseka. Razširjeni del distalnega odseka se resecira. Iz preostalega dela se oblikuje cev in sešije z ohranjenim odsekom intramuralnega odseka sečevoda. V primeru bilateralne anomalije se megaureter kirurško zdravi na obeh straneh.

J. Williams po resekciji megaloureta vsadi ureter v steno mehurja v poševni smeri in tako ustvari "manšeto" iz stene.

Operacija po V. Gregorju

Naredi se spodnji pararektalni rez. Peritonealna vrečka se topo secira in premakne na nasprotno stran. Sečevod se izpostavi in ekstraperitonealno izolira od odprtine v mehurju. Nato se izolira zadnja stena mehurja in secira do sluznice od mesta, kjer sečevod vstopa proti vrhu na razdalji 3 cm. Sečevod se namesti v rano, stena mehurja pa se nad njim zašije z vozlastimi šivi. Rana se tesno zašije.

V. Politano, V. Leadbetter: ponovno vstavljeni sečevod se najprej za 1-2 cm spusti pod sluznico mehurja in šele nato pripelje na površje ter fiksira.

Nekateri avtorji izrežejo zoženje ureteralne odprtine in njen konec zašijejo v nastalo odprtino v steni mehurja.

Operacija po NA Lopatkinu - A.Yu. Švidler

Po oblikovanju sečevoda po metodi M. Bishova se ta potopi pod serozno membrano descendentnega kolona, tj. izvede se ureteroenteropeksija. Po mnenju avtorjev sečevod dobro "vgradi" v okoliška tkiva, med črevesjem in sečevodom pa se oblikuje žilna mreža, ki zagotavlja dodatno oskrbo s krvjo. Slabost tega zdravljenja megaureterja je, da se lahko izvaja le na levi strani. Na desni strani je potopitev lahko le antiperistaltična, kar moti prehod urina. Poleg tega ta operacija ne odpravi širjenja spodnjega sečevodovega cistoida. Pomembna pomanjkljivost te metode je potreba po popolni mobilizaciji spodnjega sečevodovega cistoida, kar vodi do popolne avaskularizacije in denervacije.

Ob upoštevanju teh pomanjkljivosti sta N. A. Lopatkin in L. N. Lopatkina (1978) razvila novo metodo kirurškega zdravljenja megaureterja, ki je sestavljena iz tvorbe intramuralnega ventila ob ohranjanju vaskularizacije in inervacije ureterja, njegove mišične plasti, ter zoženja lumna razširjenega dela v režo podoben s pomočjo podvajanja.

Operacija N. Lopatkina-LN Lopatkina

V dimeljski regiji se naredi ločen rez. Zgornji kot reza lahko doseže rebrni lok. Razširjeni del sečevoda se mobilizira. Posebnost te faze je izjemno previden odnos do sečevodovih žil. Najbolj prizadeto območje, ki je izgubilo kontraktilnost (običajno spodnji cistoid), se resecira ne vzdolž meje intercistoidne stenoze, temveč se umakne 1 cm, torej vzdolž spodnjega cistoida. Vzdolž preostalih razširjenih cistoidov (s popolno ohranitvijo žil) se na opornici z neprekinjenim šivom iz kromiranega katguta, začenši od intercistoidne stenoze, oblikuje sečevodova duplikacija. Šivi naj se zbližajo. Posebnost ureterocistoanastomoze je nastanek antirefluksnega grebena iz lopute spodnjega cistoida (pred njegovo odprtino).

Odprtina je podobna polžu. Podvojitev sečevoda tako zoži lumen, nastali slepi kanal pa deluje kot anatomski ventil: v trenutku uriniranja ali ko se intravezikalni tlak poveča, tok urina steče v sečevod in napolni oba njegova kanala. Slepi kanal, prepoln z urinom, se s svojimi stenami dotakne prehodnega kanala in blokira pretok urina iz mehurja v medenico.

Kirurško zdravljenje megaureterja, ki sta ga predlagala N. A. Lopatkin in L. N. Lopatkina (1978), se kvalitativno razlikuje od posegov, ki temeljijo na resekciji sečevoda po širini. Avtorja dosežeta zoženje lumna sečevoda ne z izrezovanjem traku določene širine, temveč z ustvarjanjem duplikata. Ta tehnika ima številne prednosti. Resekcija po širini moti oskrbo nenormalnega sečevoda s krvjo na precejšnji razdalji. Ko se dolga rana zaceli, se sečevod spremeni v togo cev z močno oslabljeno kontraktilnostjo. Nastanek duplikata ne moti njegove oskrbe s krvjo, zaradi "podvojitve" stene pa se peristaltična aktivnost sečevoda nekoliko okrepi. Pri neoimplantaciji "podvojitev" stene, ki tvori greben okoli umetne odprtine, preprečuje refluks.

AV Lyulko (1981) to operacijo izvede na naslednji način. Sečevod se ekstraperitonealno odkrije z rezom v obliki palice in mobilizira vzdolž razširjenega dela. Nato se spodnji cistoid, ki se umakne 2 cm od stene mehurja, resecira in njegov distalni konec se skozi odprtino invaginira v mehur. Vzdolž preostalih razširjenih cistoidov osrednjega dela sečevoda, pri čemer se ohrani njegova mezenterij in žile, se z neprekinjenim katgutnim šivom na opornici oblikuje duplikat. Nato se osrednji konec s posebej izdelano sponko skozi njegov invaginirani distalni konec vstavi v mehur. Oba konca se zašijeta s prekinjenimi katgutnimi šivi. Če je distalni konec invaginiranega sečevoda zelo ozek in ga ni mogoče speljati, se ga vzdolžno secira in dodatno pritrdi na duplikat z ločenimi katgutnimi šivi.

AV Lyulko in TA Chernenko (1981) sta izvedla eksperimentalne študije, ki so pokazale, da nastala "papila" ne atrofira, temveč se splošči in prekrije z epitelijem sečnega mehurja. Tudi pri ustvarjanju visokega intravezikalnega tlaka nastala anastomoza v večini primerov prepreči nastanek VUR.

Izjemno težko je razviti načrt zdravljenja za bolnike z bilateralno nevromuskularno displazijo ureterja v III. stadiju bolezni s simptomi kronične ledvične odpovedi. Pri takih bolnikih se lahko kirurško zdravljenje izvede v dveh fazah. Najprej se namestijo nefrostomske cevi, nato pa se izvede radikalni kirurški poseg na distalnih odsekih. V zadnjih letih se ta taktika opušča. Najprej se izvaja intenzivna razstrupljevalna terapija, antibakterijsko zdravljenje in režim prisilnega pogostega uriniranja.

Po nekaj izboljšanja stanja, zmanjšanju aktivnosti simptomov pielonefritisa, se izvede radikalna operacija z naknadno daljšo drenažo operiranega sečevoda in mehurja. Pri takih bolnikih je učinkovita enostopenjska operacija na obeh straneh, saj v pooperativnem obdobju obstaja zelo veliko tveganje za poslabšanje pielonefritisa ali razvoj njegovih gnojnih oblik v ledvici, ki jo drenira neoperiran sečevod. V primerih, ko bolnikovo stanje ne dovoljuje enostopenjske korektivne operacije na obeh straneh, se na drugi strani uporabi nefrostomija.

Kirurški poseg zaradi nevromuskularne displazije ureterjev je treba obravnavati kot eno od faz kompleksne terapije. Pred in po operaciji je treba bolnikom predpisati protivnetna zdravila strogo pod nadzorom antibiogramov. Majhnim otrokom (mlajšim od 3 let) in starejšim otrokom s kliničnimi manifestacijami kronične ledvične odpovedi v neposrednem pooperativnem obdobju se poleg intenzivnega antibakterijskega zdravljenja predpiše infuzijska terapija 5-7 dni. Potrebni so spremljanje in korekcija elektrolitske sestave krvne plazme, normalizacija kislinsko-baznega ravnovesja. Indicirane so transfuzije krvi v delnih odmerkih, odvisno od otrokove starosti, v intervalih 2-3 dni, in vitaminska terapija. Za hitrejšo sanacijo ureteralnih sečil je potrebno drenažne cevi, vstavljene v ureterje in mehur, oprati z raztopino dimetilsulfoksida ali drugih antiseptikov.

Po odpustu iz bolnišnice morajo biti bolniki pod ambulantnim nadzorom urologa, pediatrični bolniki pa pod nadzorom pediatra. Vsakih 10-14 dni neprekinjeno 10-12 mesecev je potrebno izvajati antibakterijsko zdravljenje s spremembo zdravil, po možnosti na podlagi podatkov bakteriološke analize urina in antibiograma. Priporočljivo je kombinirati peroralno dajanje antibakterijskih sredstev z njihovo lokalno uporabo z iontoforezo (iontoforeza antiseptikov, kalijevega jodida, neostigmin metil sulfata, strihnina, induktotermije, električne stimulacije). Imenovanje hialuronidaze, pirimidinskih baz, aloe in drugih biogenih stimulansov v pooperativnem obdobju pomaga izboljšati prekrvavitev operiranega sečevoda, zmanjšati sklerozo in okrepiti reparativne procese v steni sečil in okoliških tkivih.

Nadaljnje upravljanje

Ambulantno spremljanje bolnikov, ki so bili operirani zaradi megaureterja, mora izvajati urolog in nefrolog, pediatrične bolnike pa pediater. Dobra prehodnost PMS in odsotnost poslabšanj pielonefritisa v 5 letih omogočata, da otroka odstranimo iz registra.

Napoved

Pooperativna prognoza za megaureter je v veliki meri odvisna od ohranitve delovanja ledvic.