Zdravljenje nevropatske bolečine

Trenutno zdravljenje nevropatske bolečine vključuje uporabo:

• antidepresivi,
• antikonvulzivi,
• tramadol,
• opioidi,
• lokalni anestetiki.

Evropske smernice za zdravljenje nevropatske bolečine

Stanje težave

• Nevropatska bolečina je razširjena v populaciji
• Nevropatska bolečina pogosto doseže visoko stopnjo intenzivnosti
• Nevropatska bolečina je pogosto povezana s komorbidnimi motnjami (depresija, anksioznost, motnje spanja), visoko stopnjo invalidnosti, zmanjšano kakovostjo življenja in zmanjšano sposobnostjo za delo.

Nevropatska bolečina je v terapevtski praksi slabo diagnosticirana in zdravljena.

Medicinska taktika

• Pozorno poslušajte pacienta (besede, ki opisujejo nevropatsko bolečino);
• Ocenite vrsto bolečine (nevropatska, nociceptivna, kombinirana, nobena od njiju);
• Diagnoza bolezni, ki je privedla do pojava nevropatske bolečine, in njeno zdravljenje, če je mogoče;
• Razvoj strategije zdravljenja, katere cilj je zmanjšanje bolečine, povečanje bolnikovih funkcionalnih sposobnosti in izboljšanje kakovosti življenja;
• Zdravljenje je treba začeti čim prej in ga izvajati aktivno.

Diagnoza nevropatske bolečine

Uporaba presejalnih metod za prepoznavanje znakov morebitne nevropatske bolečine. Merila za nevropatsko bolečino:

• Lokalizacija bolečine ustreza anatomskim conam inervacije;
• Med kliničnim pregledom se odkrijejo senzorične motnje (za dotik, vbod igle, toplotne, hladne dražljaje);
• Vzrok nevropatske bolečine je bil ugotovljen (z uporabo kliničnih ali instrumentalnih metod).

Farmakoterapija je glavno zdravljenje nevropatske bolečine.

Načela farmakoterapije so:

• Določitev zdravila za zdravljenje in njegovo predpisovanje;
• Obveščanje pacienta o bolezni, taktiki zdravljenja, možnih neželenih učinkih, trajanju zdravljenja;
• Spremljanje pacientovega upoštevanja zdravniških navodil. 50

Boleča polinevropatija (boleča polinevropatija po kemoterapiji in HIV polinevropatija sta izključeni)

• Dokazi o učinkovitosti: triciklični antidepresivi (TCA), duloksetin, venlafaksin, pregabalin, gabapentin, opioidi, tramadol (raven A);
• NNT*: TCA = 2,1–2,5, venlafaksin = 4,6, duloksetin = 5,2, rpentin = 3,9, opioidi = 2,6, tramadol = 3,4; I
• ni indicirano: pripravki kapsaicina, meksiletin, okskarbazeprin, SSRI, topiramat (raven A), memantin, mianserin, lokalni klonidin (raven B); nejasni/nasprotujoči si rezultati: karbamarin, valproat, SSRI.

Priporočila:

• TCA, pregabalin, gabapentin (zdravila prve izbire);
• IOZN - zdravila druge izbire (če ni tveganja za srčne zaplete);
• Tramadol ali močni opioidi so zdravila tretje izbire.
• NNT - Število potrebnih za zdravljenje. Kazalnik, ki predstavlja razmerje med številom bolnikov v študiji in številom bolnikov s 50-odstotnim ali več zmanjšanim številom bolnikov. Nižje kot je razmerje NNT, učinkovitejše je zdravljenje.

Postherpetična nevralgija

• Učinkovitost tricikličnih antidepresivov (TCA), pregabalina, gabapentina in opioidov je bila dokazana (raven A);
• Verjetno učinkovito: lokalni lidokain, tramadol, valproat, lokalni kapsaicin (raven B);
• NNT: triciklični antidiabetiki = 2,6, pregabalin = 4,9, gabapentin = 4,4, opioidi = 2,7, tramadol = 4,8, valproat = 2,1;
• Ni priporočljivo: antagonisti NMDA, mesiletin, lorazepam (stopnja A).

Priporočila:

• TCA, pregabalin, gabapentin so zdravila prve izbire;
• Lidokain lokalno (zlasti pri starejših in ob prisotnosti alodinije);
• Močni opioidi so zdravila druge izbire.

Trigeminalna nevralgija

Karbamazepin se je izkazal za učinkovitega (raven A), NNT = 1,8; okskarbazepin je verjetno učinkovit (raven B);

• Druga zdravila (baklofen, lamotrigin) se lahko predpišejo le, če sta karbamazepin ali okskarbazepin neučinkovita ali če je kirurško zdravljenje nezaželeno,
• Ni priporočljivo: kapljice za oči, ki vsebujejo anestetike (stopnja A).

Priporočila:

• Karbamazepin 200–1200 mg na dan ali okskarbazepin 600–1800 mg na dan;
• V primerih, odpornih na zdravila - kirurško zdravljenje.

Centralna nevropatska bolečina

Centralna bolečina po možganski kapi, bolečina po poškodbi hrbtenice:

• Verjetno učinkoviti: pregabalin, lamotrigin, gabapentin. TCA (stopnja B)
• Ni priporočljivo: valproat, meksiletin (raven B).

Nevropatska bolečina pri multipli sklerozi:

• Kanabinoidi (stopnja A) se priporočajo le, če so bila druga zdravila neučinkovita.
• Pregabalin - za centralno bolečino:
• Kanabinoidi za bolečine pri multipli sklerozi.
• Radikularna bolečina v hrbtu: ni randomiziranih kliničnih preskušanj;
• Postoperativna/posttravmatska nevropatska bolečina: zelo malo študij;
• Kompleksni regionalni bolečinski sindrom tipa 2: ni randomiziranih kliničnih preskušanj.
• Nevropatska bolečina pri infiltrativnem tumorju: gabapentin ali amitriptilin poleg opioidov,
• Posttravmatska/pooperativna nevropatska bolečina: amitriptilin ali venlafaksin;
• Fantomska bolečina: gabapentin ali morfin (?);
• Guillain-Barréjev sindrom: gabapentin.

Vrednotenje učinkovitosti zdravljenja

1. Klinični pomen je zmanjšanje bolečine za več kot 30 %;
2. Zmanjšanje pojavov, ki spremljajo nevropatsko bolečino (anketa bolnika, ocena alodinije med ponovnimi obiski);
3. Izboljšan spanec in razpoloženje;
4. Izboljšanje funkcij (pri intervjuju s pacientom se pojasni, kaj lahko stori, oceni se pacientovo vedenje in dejanja med zdravniškim pregledom);
5. Izboljšanje kakovosti življenja;
6. Možni neželeni učinki.

Točke 1, 2, 3, 4, 5 - točka 6 = splošno zadovoljstvo. Če zdravljenje z zdravili ni učinkovito, je indicirana nevrostimulacija.