Zdravljenje in preprečevanje akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa

Zdravljenje akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa obsega naslednje:

• Vpliv na etiološki dejavnik - streptokokna okužba (bolniki in njihovi sorodniki).
• Normalizacija krvnega tlaka, zmanjšanje oteklin.
• Vzdrževanje vodno-elektrolitnega ravnovesja.
• Zdravljenje zapletov (encefalopatija, hiperkaliemija, pljučni edem, akutna odpoved ledvic).
• Imunosupresivna terapija - za nefrotski sindrom in dolgotrajni potek bolezni.

Glede na povezavo med akutnim nefritisom in streptokokno okužbo zdravljenje akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa zahteva dajanje antibiotika iz skupine penicilinov v prvih dneh bolezni (na primer fenoksimetilpenicilin - 125 mg vsakih 6 ur 7-10 dni) in v primeru alergije nanje eritromicin (250 mg vsakih 6 ur 7-10 dni). Takšno zdravljenje je predvsem indicirano, če se bolezen pojavi po faringitisu, tonzilitisu, kožnih lezijah, zlasti s pozitivnimi rezultati kožnih in grlnih kultur, pa tudi z visokimi titri antistreptokoknih protiteles v krvi. Dolgotrajno antibakterijsko zdravljenje akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa je potrebno pri razvoju akutnega nefritisa v kontekstu sepse, vključno s septičnim endokarditisom.

Akutni poststreptokokni glomerulonefritis - režim in prehrana

V prvih 3-4 tednih bolezni, v primeru obsežnega edema, makrohematurije, visoke hipertenzije in srčnega popuščanja, je potrebno strogo upoštevati počitek v postelji.

V akutni fazi bolezni, zlasti pri izrazitih znakih nefritisa (hiter začetek z edemom, oligurijo in arterijsko hipertenzijo), je treba močno omejiti vnos natrija (do 1-2 g/dan) in vode. V prvih 24 urah je priporočljivo popolnoma prenehati z uživanjem tekočine, kar samo po sebi lahko privede do zmanjšanja edema. Nato vnos tekočine ne sme presegati njenega izločanja. Omejitev natrija in vode zmanjša volumen zunajcelične tekočine, kar pomaga pri zdravljenju arterijske hipertenzije. Pri znatnem zmanjšanju CF, oligurije, je priporočljivo omejiti vnos beljakovin [do 0,5 g/kg/dan)].

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Zdravljenje edema pri akutnem poststreptokoknem glomerulonefritisu

Zaradi primarnega zastajanja tekočine, ki prispeva k razvoju edema pri akutnem poststreptokoknem glomerulonefritisu, zdravljenje akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa vključuje omejevanje vnosa natrija in vode:

• hipotiazid 50–100 mg/dan (neučinkovit pri znatnem zmanjšanju CF);
• furosemid 80–120 mg/dan (učinkovit tudi pri zmanjšani CF);
• Spironolaktoni in triamteren se ne uporabljajo zaradi tveganja za razvoj hiperkaliemije.

Pljučni edem, ki otežuje potek akutnega nefritičnega sindroma, je običajno posledica hipervolemije, ki jo povzroča zadrževanje natrija in vode, in ne srčnega popuščanja. V tem primeru je digitalis neučinkovit in lahko povzroči zastrupitev.

Zdravljenje akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa vključuje omejitev vnosa natrija in vode, močne diuretike Henlejeve zanke, morfin in kisik.

Zdravljenje arterijske hipertenzije pri akutnem poststreptokoknem glomerulonefritisu

• Dieta z omejenim vnosom natrija in vode, počitek v postelji in uporaba diuretikov (furosemid) običajno nadzorujejo zmerno hipertenzijo (diastolični krvni tlak < 100 mm Hg). Diuretiki kot sestavni del antihipertenzivnega zdravljenja zmanjšajo potrebo po drugih antihipertenzivnih zdravilih.
• Vazodilatatorji - zaviralci kalcijevih kanalčkov (nifedipin 10 mg večkrat čez dan) so bolj primerni za hujšo in vztrajno hipertenzijo.
• Zaviralce ACE je treba uporabljati previdno zaradi tveganja za hiperkaliemijo.
• Pri hipertenzivni encefalopatiji (neozdravljiv glavobol, slabost, bruhanje) zaradi možganskega edema so kot nujni ukrepi potrebni veliki odmerki furosemida, intravenski hidralazin, natrijev nitroprusid in diazoksid.
• Diazepam (za razliko od drugih antikonvulzivov se presnavlja v jetrih in se ne izloča skozi ledvice) parenteralno, intubacija po potrebi - če se razvije konvulzivni sindrom.

Akutna ledvična odpoved in akutni poststreptokokni glomerulonefritis

Dolgotrajna oligurija pri akutnem poststreptokoknem polimerulonefritisu se pojavi pri 5–10 % bolnikov.

Zdravljenje akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa v teh primerih vključuje ostro omejitev natrija in vode, kalija in beljakovin v prehrani. Z naraščajočo azotemijo in zlasti hiperkaliemijo je indicirana hemodializa.

Zmerna hiperkaliemija pri akutnem poststreptokoknem hipermerulonefritisu se pogosto opazi; v primeru hude hiperkaliemije je treba sprejeti nujne ukrepe:

• furosemid v visokih odmerkih za spodbujanje kaliureze;
• intravenski inzulin, glukoza, kalcijev in natrijev bikarbonat;
• nujna hemodializa v primeru razvoja življenjsko nevarne hiperkaliemije.

[ 7 ], [ 8 ]

Imunosupresivno zdravljenje in akutni poststreptokokni glomerulonefritis

• Pri bolnikih s pridruženim in dolgotrajnim nefrotskim sindromom (več kot 2 tedna), zvišanimi vrednostmi kreatinina, ki se ne povečujejo več, ampak se tudi ne vrnejo v normalno stanje, in če biopsije ledvic ni mogoče izvesti, je indiciran prednizolon [1 mg/kg/dan].
• Bolniki s hitro napredujočo ledvično odpovedjo potrebujejo biopsijo ledvic. Če se odkrijejo polmeseci, je priporočljiv kratek cikel pulzne terapije z metilprednizolonom (500–1000 mg intravensko na dan, 3–5 dni).

Preprečevanje akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa

Poseben problem predstavlja diagnoza streptokoknega faringitisa pri bolnikih brez nefritisa, ki se pritožujejo nad bolečinami v grlu. Ker le 10–15 % vseh nalezljivih bolezni žrela pri odraslih povzročajo streptokoki, pri izolaciji kulture streptokokov iz žrela pa se dobi 10 % lažno negativnih in 30–50 % lažno pozitivnih rezultatov (zlasti pri nosilcih streptokokov), se za odločitev o imenovanju antibiotikov lahko uporabi naslednji klinični pristop.

Vročina, povečani mandlji in vratne bezgavke so pogostejši pri streptokoknih okužbah, odsotnost teh treh simptomov pa zmanjšuje verjetnost okužbe s streptokoki. Zaradi visoke stopnje lažno pozitivnih in lažno negativnih rezultatov bakteriološke izolacije streptokokne kulture iz grla je treba antibiotike predpisati vsem bolnikom s klinično triado: vročino, povečane mandlje in vratne bezgavke. Če ni vseh teh simptomov, antibiotična terapija ni indicirana, ne glede na rezultate bakteriološkega testiranja. Ob prisotnosti posameznih simptomov se antibiotiki predpišejo, če se pridobijo pozitivni rezultati bakteriološkega testiranja.

Ker sorodniki bolnikov z akutnim poststreptokoknim glomerulonefritisom v večini primerov kažejo znake streptokokne okužbe v 2-3 tednih in več kot 1/3 razvije nefritis, je med epidemijami upravičeno preventivno zdravljenje akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa z antibiotiki za sorodnike in druge osebe, ki jim grozi okužba.