Streptokokna okužba

Streptokokna okužba je skupina nalezljivih bolezni, ki jih povzročajo streptokoki različnih seroloških skupin, s prenosom patogena po zraku in prehrani, ki se pojavlja z vročino, zastrupitvijo, lokalnimi gnojnimi procesi in razvojem poststreptokoknih avtoimunskih (revmatizem, glomerulonefritis) zapletov.

Kode ICD-10

• A38. Škrlatinka.
• A40. Streptokokna sepsa.
  • A40.0. Septikemija zaradi streptokoka skupine A.
  • A40.1. Septikemija zaradi streptokoka skupine B.
  • A40.2. Septikemija zaradi streptokoka skupine D.
  • A40.3. Septikemija zaradi Streptococcus pneumoniae.
  • A40.8. Druge streptokokne septikemije.
  • A40.9. Streptokokna sepsa, neopredeljena.
• A46. Erizipel.
• A49.1. Streptokokna okužba, neopredeljena.
• B95. Streptokoki in stafilokoki kot vzrok bolezni, uvrščenih drugje.
  • B95.0. Streptokoki skupine A kot povzročitelj bolezni, uvrščenih drugje.
  • B95.1. Streptokoki skupine B kot povzročitelj bolezni, uvrščenih v druga poglavja.
  • B95.2. Streptokoki skupine D kot povzročitelj bolezni, uvrščenih drugje.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae kot vzrok bolezni, uvrščenih v druga poglavja.
  • B95.4 Drugi streptokoki kot povzročitelj bolezni, uvrščenih v druga poglavja.
  • B95.5. Neopredeljeni streptokoki kot vzrok bolezni, uvrščenih v druga poglavja.
• G00.2. Streptokokni meningitis.
• M00.2. Drugi streptokokni artritis in poliartritis.
• P23.3. Prirojena pljučnica, ki jo povzroča streptokok skupine B.
• P23.6. Prirojena pljučnica, ki jo povzročajo drugi bakterijski povzročitelji (streptokoki, razen skupine B).
• P36.0. Sepsa novorojenčka zaradi streptokoka skupine B.
• P36.1 Sepsa novorojenčka zaradi drugih in neopredeljenih streptokokov.
• Z22.3. Prenašanje povzročiteljev drugih opredeljenih bakterijskih bolezni (streptokoki).

Kaj povzroča okužbo s streptokoki?

Streptokokno okužbo povzročajo streptokoki. Najpomembnejši streptokokni povzročitelj je S. pyogenes, ki je beta-hemolitični in je v Lancefieldovi klasifikaciji uvrščen v skupino A. Tako dobimo: beta-hemolitični streptokok skupine A (GABGS).

Kakšni so simptomi streptokokne okužbe?

Dve najpogostejši akutni bolezni, ki ju povzročajo beta-hemolitični streptokoki skupine A, sta faringitis in okužbe kože. Poleg tega se včasih 2 ali več tednov po okužbi z beta-hemolitičnimi streptokoki skupine A pojavijo zapozneli negnojni zapleti, kot sta akutna revmatična mrzlica in akutni glomerulonefritis. Bolezni, ki jih povzročajo druge vrste streptokokov, so na splošno manj pogoste in vključujejo okužbe mehkih tkiv ali endokarditis. Nekatere okužbe, ki niso povezane s streptokoki skupine B, se pojavljajo pretežno v določenih populacijah (npr. streptokoki skupine B pri novorojenčkih in porodnicah, enterokoki pri bolnišničnih bolnikih).

Okužbe se lahko razširijo vzdolž prizadetih tkiv in po limfnih poteh do regionalnih bezgavk. Pojavijo se lahko tudi lokalni gnojni zapleti, kot so peritonzilarni absces, otitis media in sinusitis. Lahko se pojavi tudi bakteriemija. Ali se pojavi gnojenje, je odvisno od resnosti bolezni in dovzetnosti prizadetega tkiva.

Streptokokni faringitis običajno povzročajo beta-hemolitični streptokoki skupine A. Približno 20 % bolnikov s to boleznijo ima simptome streptokokne okužbe, kot so vneto grlo, vročina, rdečina sten žrela in gnojne obloge na tonzilah. Pri preostalih 80 % so simptomi streptokokne okužbe manj izraziti, pregled pa pokaže enake znake kot pri virusnem faringitisu. Cervikalne in submaksilarne bezgavke so lahko povečane in boleče. Streptokokni faringitis lahko povzroči peritonzilarni absces. Kašelj, laringitis in zamašen nos niso značilni za streptokokno okužbo žrela. Prisotnost teh simptomov običajno kaže na bolezen druge etiologije, najpogosteje virusno ali alergijsko. 20 % ljudi je asimptomatskih nosilcev beta-hemolitičnih streptokokov skupine A. Med kožne okužbe spadata impetigo in celulitis. Celulitis se lahko zelo hitro širi. To je posledica številnih litičnih encimov, ki jih proizvajajo predvsem streptokoki skupine A. Erizipeloid je poseben primer celulitisa.

Nekrotizirajoči fasciitis, ki ga povzročajo piogeni streptokoki, je akutna okužba kože ali redko mišic, ki se širi vzdolž fascialnih mrež. Streptokoki pri nekrotizirajočem fasciitisu izvirajo iz kože ali notranjih organov, poškodba pa je lahko kirurška, trivialna, oddaljena od mesta bolezni ali slepa, kot pri divertikulih debelega črevesa in apendikularnih abscesih. Bolezen je pogostejša pri intravenskih uporabnikih drog. Sindrom, ki je bil prej znan kot streptokokna gangrena in popularno imenovan bakterije, ki jedo meso, je lahko tudi polimikrobni, pri čemer k vnetju prispevata tudi aerobna in anaerobna saprofitska flora, vključno s Clostridium Perfringens. Kadar sindrom prizadene peritoneum, se imenuje Fournierjeva gangrena. Pogoste so povezane bolezni, kot so imunokompromis, sladkorna bolezen in alkoholizem. Simptomi streptokokne okužbe se začnejo z vročino in močno lokalno bolečino. Tromboza mikrocirkulacijskega loka povzroči ishemično nekrozo, kar vodi do hitrega širjenja okužbe in nesorazmerno naraščajoče zastrupitve. V 20–40 % primerov so v proces vključene sosednje mišice. Pogosto se pojavita šok in ledvična disfunkcija. Tudi z ustreznim zdravljenjem ostaja umrljivost visoka. Septikemija, gnojna sepsa, endokarditis in pljučnica streptokokne etiologije ostajajo resni zapleti, zlasti če je etiološki mikroorganizem multirezistentni enterokok.

Streptokokni toksični šok sindrom je podoben tistemu, ki ga povzroča Staphylococcus aureus. Lahko ga povzročijo sevi beta-hemolitičnih streptokokov skupine A, ki proizvajajo toksine. Bolniki so običajno otroci in odrasli z sicer zdravimi okužbami kože ali mehkih tkiv.

Pozni zapleti streptokokne okužbe

Mehanizem nastanka poznih zapletov je večinoma neznan, znano pa je, da se pojavljajo navzkrižne imunske reakcije, pri katerih nastala protitelesa proti streptokoknim antigenom reagirajo s tkivi gostitelja.

Akutna revmatična mrzlica (ARV) je vnetna bolezen. Pojavi se pri manj kot 3 % bolnikov v nekaj tednih po nezdravljeni okužbi zgornjih dihal, ki jo povzročajo beta-hemolitični streptokoki skupine A. Danes je ARF veliko manj pogosta kot v obdobju pred antibiotiki. Diagnoza temelji na kombinaciji karditisa, artritisa, horeje, specifičnih kožnih manifestacij in laboratorijskih preiskav. Najpomembnejši vidik zdravljenja streptokoknega faringitisa je preprečevanje ARF.

Poststreptokokni akutni glomerulonefritis je akutni nefritični sindrom, ki sledi faringitisu ali okužbi kože, ki jo povzročajo nekateri nefritogeni sevi beta-hemolitičnih streptokokov skupine A. Le določeno število serotipov streptokokov skupine A lahko povzroči to posledico. Skupna incidenca napadov po faringitisu ali okužbi kože je približno 10–15 %. Najpogosteje se pojavi pri otrocih 1–3 tedne po bolezni. Skoraj vsi otroci okrevajo brez trajne okvare ledvic, vendar se lahko pojavi pri nekaterih odraslih. Zdravljenje streptokokne okužbe z antibiotiki ne vpliva bistveno na razvoj poststreptokoknega glomerulonefritisa.

Kako se diagnosticira okužba s streptokoki?

Streptokoke redko identificiramo s kulturo ovčje krvi na agarju. Zdaj so na voljo hitri antigenski testi, ki lahko odkrijejo beta-hemolitične streptokoke skupine A neposredno iz brisov grla. Mnogi od teh testov temeljijo na metodologiji imunološkega testa. V zadnjem času so postali bolj dostopni optični imunološki testi. Imajo visoko občutljivost (> 95 %), vendar se razlikujejo po specifičnosti (50–80 % in 80–90 % za najnovejše optične imunološke teste). Negativne rezultate je treba potrditi s kulturo (zlasti kadar obstaja vprašanje uporabe makrolidov zaradi morebitne odpornosti). Do okrevanja je mogoče dokaze o okužbi pridobiti posredno z merjenjem titrov antistreptokoknih protiteles v serumu. Odkrivanje protiteles je zelo pomembno pri diagnozi poststreptokoknih bolezni, kot sta akutna revmatična vročica in glomerulonefritis. Potrditev zahteva dosledno zvišanje titrov protiteles v vzorcih, saj je lahko že enkratno zvišanje titrov protiteles posledica predhodne dolgotrajne okužbe. Vzorcev seruma se ne sme jemati pogosteje kot vsaka 2 tedna, lahko pa se jemljejo tudi vsaka 2 meseca. Titer antistreptolizina-O (ASL-O) se poveča le v 75–80 % primerov okužbe. Za popolno diagnozo v težkih primerih se lahko uporabijo naslednji testi: antihialuronidaza, antideoksiribonukleaza B, antinikotinamid adenin dinukleotidaza ali antistreptokinaza. Penicilin, dan v prvih 5 dneh bolezni za simptomatsko zdravljenje streptokoknega faringitisa, lahko odloži začetek in zmanjša odziv ASL-O. Bolniki s streptokokno piodermo običajno ne razvijejo pomembnega odziva ASL-O, lahko pa razvijejo odziv na druge antigene (zlasti anti-DNAazo ali antihialuronidazo).

Kako se zdravi streptokokna okužba?

Streptokokni faringitis

Okužbe z beta-hemolitičnimi streptokoki skupine A v žrelu so običajno samoomejujoče. Antibiotiki lahko skrajšajo trajanje bolezni pri otrocih, zlasti pri škrlatinki, vendar imajo le majhen vpliv na razvoj simptomov pri odraslih. Vendar pa lahko antibiotiki preprečijo lokalne gnojne zaplete in akutno revmatično mrzlico.

Penicilin je zdravilo izbire. Pogosto zadostuje enkratna injekcija benzatin penicilina G v odmerku 600.000 enot intramuskularno za majhne otroke (manj kot 27,3 kg) in 1,2 milijona enot intravensko za mladostnike in odrasle. Peroralni penicilin V se lahko uporabi, če je bolnik prepričan, da bo opravil zahtevano 10-dnevno kuro in sledil navodilom. Odmerek je 500 mg penicilina V (250 mg za otroke, manjše od 27 kg). Učinkoviti so tudi peroralni cefalosporini. Za 5-dnevno kuro zdravljenja se lahko uporabijo cefdinir, cefpodoksim in azitromicin. Odložitev zdravljenja za 1 do 2 dni do laboratorijske potrditve ne podaljša trajanja bolezni ali pojavnosti zapletov.

V primerih, ko sta penicilin in beta-laktam kontraindicirana, se predpiše eritromicin 250 mg peroralno ali klindamicin 300 mg peroralno 10 dni, vendar je bila opažena odpornost beta-hemolitičnih streptokokov skupine A na makrolide (nekateri avtorji priporočajo potrditev občutljivosti in vitro v primerih, ko je treba predpisati makrolid in obstaja možnost odpornosti na makrolide v skupnosti). Trimetoprim-sulfametoksazol, nekateri fluorokinoloni in tetraciklini so nezanesljivi za zdravljenje streptokoknih okužb. Klindamicin (5 mg/kg peroralno) je bolj zaželeno zdravilo pri otrocih s pogostimi poslabšanji kroničnega tonzilitisa. To je lahko posledica dejstva, da kronični tonzilitis povzroča sočasno okužbo v kriptah tonzil s stafilokoki, ki proizvajajo penicilinazo, ali anaerobi, ki inaktivirajo penicilin G, klindamicin pa ima dobro delovanje proti tem povzročiteljem. Znano je tudi, da klindamicin zavira nastajanje eksotoksinov hitreje kot druga zdravila.

Boleče grlo, vročino in glavobol lahko zdravimo z analgetiki in antipiretiki. Počitek v postelji in izolacija nista potrebna. Tesne stike oseb s simptomi streptokokne okužbe ali anamnezo poststreptokoknih zapletov je treba pregledati na prisotnost streptokokov.

Streptokokne okužbe kože

Celulitis se pogosto zdravi brez izvajanja kulture. To je zato, ker je kulturo zelo težko izolirati. Zato se za zdravljenje uporabljajo sredstva, ki so učinkovita ne le proti streptokokom, ampak tudi proti stafilokokom. Nekrotizirajoči fasciitis je treba zdraviti na oddelku za intenzivno nego. Potrebno je obsežno (morda ponavljajoče se) kirurško čiščenje rane. Priporočeni začetni antibiotik je beta-laktam (pogosto zdravilo širokega spektra, dokler etiologije ni potrjeno s kulturo) in klindamicin.

Čeprav stafilokoki ostajajo občutljivi na laktamske antibiotike, so študije na živalih pokazale, da penicilin ni vedno učinkovit proti velikim bakterijskim inokulumom, ker streptokoki rastejo počasi.

Druge streptokokne okužbe

Zdravila izbire za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo skupine B, C in G, so penicilin, ampicilin in vankomicin. Cefalosporini in makrolidi so na splošno učinkoviti, vendar jih je treba predpisati ob upoštevanju občutljivosti mikroorganizmov, zlasti pri hudo bolnih, imunsko oslabljenih ali oslabljenih bolnikih ter pri ljudeh s tujki v okužbi. Kirurška drenaža in čiščenje rane kot dodatek k protimikrobnemu zdravljenju lahko rešita življenje.

S. bovis je relativno občutljiv na antibiotike. Čeprav so bili nedavno opisani izolati S. bovis, odporni na vankomicin, organizem ostaja občutljiv na penicilin in aminoglikozide.

Večina viridans streptokokov je občutljivih na penicilin G, preostali pa na laktame. Odpornost narašča, zato je treba zdravljenje teh sevov voditi z in vitro testiranjem občutljivosti.