Zdravljenje sindroma ektopične produkcije ACTH

Zdravljenje sindroma ektopične produkcije ACTH je lahko patogenetsko in simptomatsko. Prvo vključuje odstranitev tumorja - vira ACTH in normalizacijo delovanja nadledvične skorje. Izbira zdravljenja sindroma ektopične produkcije ACTH je odvisna od lokacije tumorja, obsega tumorskega procesa in splošnega stanja bolnika. Radikalna odstranitev tumorja je najuspešnejša vrsta zdravljenja bolnikov, vendar je pogosto ni mogoče izvesti zaradi pozne lokalne diagnoze ektopičnega tumorja in razširjenega tumorskega procesa ali obsežnih metastaz. V primerih neoperabilnosti tumorja se uporablja radioterapija, kemoterapija ali kombinacija obeh. Simptomatsko zdravljenje je namenjeno kompenzaciji presnovnih procesov pri bolnikih: odpravljanju elektrolitskega neravnovesja, beljakovinske distrofije in normalizaciji presnove ogljikovih hidratov.

Velika večina tumorjev, ki povzročajo sindrom ektopične produkcije ACTH, je malignih, zato se po njihovi kirurški odstranitvi predpiše radioterapija. MO Tomer in sodelavci so opisali 21-letnega bolnika s hitrim kliničnim razvojem hiperkorticizma, ki ga je povzročil karcinom timusa. Rezultati pregleda so omogočili izključitev hipofiznega vira hipersekrecije ACTH. Z računalniško tomografijo prsnega koša so odkrili tumor v mediastinumu. Pred operacijo so bolnikom dali metopiron (750 mg vsakih 6 ur) in deksametazon (0,25 mg vsakih 8 ur) za zmanjšanje delovanja nadledvične skorje. Med operacijo so odstranili 28 g tumor timusa. Po operaciji je bilo bolniku predpisano zunanje obsevanje mediastinuma v odmerku 40 Gy za 5 tednov. Kot rezultat zdravljenja je bolnik dosegel klinično in biokemijsko remisijo. Mnogi avtorji menijo, da je kombinacija kirurških in radioterapijskih metod za mediastinalne tumorje najboljša metoda za zdravljenje ektopičnih tumorjev.

Kemoterapevtsko zdravljenje sindroma ektopične produkcije ACTH je precej omejeno. Trenutno ni specifičnega splošnega protitumorskega zdravljenja za tumorje APUD in tumorje, ki izločajo ACTH. Zdravljenje se lahko izvaja individualno in je odvisno od lokacije tumorja. FS Marcus in sodelavci so opisali bolnika z Itsenko-Cushingovim sindromom in želodčnim karcinoidom z metastazami. Na ozadju protitumorske kemoterapije so se bolnikove ravni ACTH vrnile v normalno stanje in prišlo je do izrazitega kliničnega izboljšanja hiperkorticizma.

Uporaba protitumorskega zdravljenja pri bolnicah z ektopičnim ACTH sindromom lahko včasih povzroči smrt. FD Johnson je poročal o dveh bolnicah s primarnim apudomom, drobnoceličnim karcinomom jeter in kliničnimi manifestacijami hiperkorticizma. Med njegovim potekom protitumorske kemoterapije (intravenski ciklofosfamid in vinkristin) sta umrla 7. in 10. dan od začetka zdravljenja. Poleg tega so SD Cohbe in sodelavci poročali o bolnici, pri kateri je rak dojke potekal z ektopičnim ACTH sindromom. Kmalu po dajanju kemoterapije je bolnica prav tako umrla. Domneva se, da se pri bolnicah z ektopičnim tumorjem in prekomernim odmerkom kortikosteroidov ob predpisovanju protitumorskih zdravil pojavi tako imenovana karcinoidna kriza. Lahko jo povzroči intoleranca na kemikalije na ozadju hiperkorticizma.

Zdravljenje bolnikov s sindromom ektopične produkcije ACTH ne vključuje le neposrednega delovanja na tumor. Klinični simptomi sindroma in resnost bolnikovega stanja so odvisni od stopnje hiperkorticizma. Zato je pomembna točka zdravljenja normalizacija delovanja nadledvične skorje. V ta namen se uporablja kirurška metoda zdravljenja - bilateralna totalna adrenalektomija ali pa se uporabljajo zdravila - zaviralci biosinteze nadledvične skorje.

Pri bolnikih z ektopičnim ACTH sindromom je kirurška odstranitev nadledvičnih žlez zaradi resnosti stanja visoko življenjsko tvegana. Zato se večina bolnikov podvrže zaviranju biosinteze hormonov v nadledvični skorji z zdravili. Zdravljenje, namenjeno normalizaciji delovanja nadledvične skorje, se uporablja tudi pri pripravi na kirurško odstranitev tumorja ali med radioterapijo. Kadar radikalne metode zdravljenja ektopičnega ACTH sindroma niso mogoče, zdravila, ki blokirajo biosintezo kortikosteroidov, podaljšajo življenje bolnikov. Mednje spadajo metopiron, elipten ali orimeten ter mamomit (glutetimid), kloditan (o'r'DDD) ali trilostan. Uporabljajo se tako pri Itsenko-Cushingovi bolezni kot pri bolnikih z ektopičnim ACTH sindromom. Metopiron se predpisuje v odmerku 500-750 mg 4-6-krat na dan, dnevni odmerek je 2-4,5 g. Orimeten zavira pretvorbo holesterola v pregnenolon. To zdravilo ima lahko neželene učinke: ima pomirjevalno lastnost, povzroča izgubo apetita in kožne izpuščaje. Posledično je odmerek zdravila omejen na 1-2 g / dan.

Uspešnejše zdravljenje je kombinirana terapija z metopironom in orimetenom. Doseže se znatno zmanjšanje delovanja nadledvične žleze in zmanjša se toksični učinek zdravil. Njihov odmerek se izbere glede na bolnikovo občutljivost.

Poleg vpliva na tumor in delovanje nadledvične skorje je pri bolnikih s sindromom ektopične produkcije ACTH indicirano simptomatsko zdravljenje. Namenjeno je normalizaciji elektrolitskih motenj, katabolizma beljakovin, steroidnega diabetesa in drugih manifestacij hiperkorticizma. Za normalizacijo hipokaliemije in manifestacij hipokalemične alkaloze se uporablja veroshpiron, ki spodbuja upočasnitev izločanja kalija skozi ledvice. Predpisuje se v odmerku 150-200 mg/dan. Skupaj z veroshpironom se bolnikom dajejo različni kalijevi pripravki in omejuje se vnos soli. V primeru manifestacij edematoznega sindroma se diuretiki predpisujejo previdno - furosemid, brinaldix in drugi v kombinaciji z veroshpironom in kalijevim pripravkom. Indicirani so izdelki, ki vsebujejo kalij, ter retabolil v odmerku 50-100 mg vsakih 10-14 dni za zmanjšanje beljakovinske distrofije.

Hiperglikemija in glukozurija, ki se pogosto pojavljata pri bolnikih, prav tako zahtevata imenovanje terapije za zniževanje sladkorja. Bigvanidi, zlasti silibin-retard, veljajo za najprimernejša zdravila za zdravljenje steroidne sladkorne bolezni. Prehrana ne sme vsebovati lahko prebavljivih ogljikovih hidratov.

Bolniki s hiperkorticizmom razvijejo osteoporozo okostja, najpogosteje hrbtenice. Sindrom hude bolečine, povezan s stiskanjem živcev in sekundarnimi radikularnimi manifestacijami, pogosto prisili bolnike v posteljo. Za zmanjšanje osteoporoze se predpisujejo kalcijevi pripravki in kalcitriol (kalcitonin).

Pri kardiopulmonalni insuficienci se uporabljajo srčni glikozidi in pripravki digitalisa. Zaradi steroidne kardiopatije, povezane s hipokaliemijo, hipertenzijo in proteinsko distrofijo, je treba predpisati izoptin, panangin, kalijev orotat. V primerih vztrajne tahikardije so indicirani cordarone, cordanum in zaviralci alfa.

Septični zapleti pri bolnikih s hiperkorticizmom so hudi, zato je nujna zgodnja uporaba antibiotikov in širokospektralnih antibakterijskih zdravil. Zaradi pogoste prisotnosti okužbe v sečilih je priporočljivo predpisati sulfanilamidna zdravila (ftalazol, baktrim) in derivate nitrofurana (furadonin, furagin).