Zdravljenje sindroma vztrajne galaktoreje-amenoreje

Zdravljenje z zdravili ima pomembno mesto pri zdravljenju vseh oblik sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje hipotalamo-hipofizne geneze. V primeru adenomov se dopolnjuje ali konkurira nevrokirurškemu posegu ali radioterapiji. Do sedemdesetih let prejšnjega stoletja je SPGA veljala za neozdravljivo. Vendar se je to prepričanje spremenilo po uvedbi polsintetičnega ergot alkaloida parlodela (bromokriptina) v medicinsko prakso, ki ima lastnosti hipotalamičnega in hipofiznega agonista dopamina (DA-mimetika) in je pri nekaterih bolnikih sposoben tudi zavirati rast prolaktinomov z vplivanjem na genetski aparat prolaktotrofov.

Zaporedje uporabe različnih metod zdravljenja in njihova izbira v vsakem posameznem primeru sta še vedno sporna.

Pri "idiopatski" obliki sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje je zdravljenje s parlodelom indicirano za obnovitev plodnosti, normalizacijo menstrualnega cikla in odpravo spolnih, endokrino-presnovnih in čustveno-osebnih motenj, povezanih s hiperprolaktinemijo. Če je koncept ene same geneze bolezni s prehodom "idiopatskih" oblik v mikroadenom pravilen, ima lahko uporaba parlodela preventivno vrednost.

Zdravilo Parlodel se uporablja po shemi, začenši z 1,25 mg (0,5 tablete) zdravila 1-3-krat na dan med obroki, z nadaljnjim povečanjem na 2,5 mg (1 tableta) 2-4-krat na dan. Pri odpornih bolnicah so sprejemljivi bistveno višji odmerki. Enkratni odmerek zdravila Parlodel zavira izločanje prolaktina v povprečju 12 ur. Zdravilo zniža raven prolaktina na normalno vrednost, zmanjša laktorejo in obnovi dvofazni menstrualni cikel. Ovulacija se pojavi v 4. do 8. tednu zdravljenja. V primerih, ko je neplodnost posledica le hiperprolaktinemije, je obnovitev plodnosti možna v 75-90 % primerov. Med zdravljenjem večina bolnic izgubi težo, glavoboli so manj pogosti; nekatere opažajo zmanjšanje spolnih motenj, izboljšanje čustvenega ozadja, zmanjšanje aken, sialoreje in normalizacijo rasti las. Zdravilo se relativno dobro prenaša, možni neželeni učinki vključujejo slabost, zaprtje, občutek zamašenega nosu in omotico. Med zdravljenjem se zmanjšajo ali ustavijo, včasih pa je treba začasno zmanjšati odmerek zdravila. Pri bolnikih z adenomi parlodel povzroči predvsem moteno izločanje prolaktina in zmanjšanje velikosti tumorskih celic, redkeje - distrofične in degenerativne spremembe tumorskih celic, vse do njihove nekroze, in na koncu - involucijo celic in zmanjšanje velikosti, včasih pa - popolno izginotje tumorja. Učinek zdravljenja je odvisen od stopnje diferenciacije tumorja - bolj kot je diferenciran, močnejši je. Odpornost na zdravilo (tj. brez znižanja ravni prolaktina tudi s povečanjem odmerka zdravila na 25 mg/dan, 10 tablet na dan) je redka. V primeru, da zdravljenja s parlodelom, ki normalizira raven prolaktina, ne spremlja ovulacija, se uporablja kombinacija tega zdravila z gonadotropini ali klomifenom.

Razvojne nepravilnosti pri otrocih, rojenih materam, ki so jemale parlodel, niso pogostejše kot v povprečju v populaciji. Zdravilo nima abortivnega učinka. Nekateri raziskovalci ugotavljajo prevlado fantov in relativno pospešen duševni razvoj v skupini "parlodel-dojenček". Ni soglasja o trajanju neprekinjene uporabe parlodela pri ženskah, ki ne želijo zanositi. Najresnejši zaplet, povezan z dolgotrajno uporabo zdravila, velja za razvoj alveolarne fibroze, ki je v resnici izjemno redka. Razpoložljivi eksperimentalni podatki o aktivaciji proliferativnih procesov v endometriju podgan z dolgotrajno uporabo zdravila, čeprav jih ni mogoče nekritično prenesti v klinično prakso (trajanje in odmerek uporabe parlodela v poskusu sta neprimerljiva s kliničnimi pogoji), še vedno narekujejo previdnost in občasne (3-4 mesece, po 12-16 mesecih zdravljenja) prekinitve jemanja parlodela s spremljanjem ravni prolaktina. V odsotnosti endokrino-metabolnih motenj in spolnih disfunkcij pri bolnicah s sindromom persistentne galaktoreje-amenoreje, ki ne želijo zanositi, se je verjetno mogoče omejiti na opazovanje brez zdravljenja s parlodelom, saj obstaja možnost spontanih remisij.

Mikroprolaktinome je mogoče zdraviti tako z zdravili kot z nežnim kirurškim posegom - transsfenoidno mikrokirurško resekcijo ali kriodestrukcijo. Nekateri raziskovalci dajejo prednost nevrokirurškemu posegu, drugi pa, upoštevajoč izjemno redkost progresivne rasti mikroadenomov med nosečnostjo in antiproliferativni učinek parlodela, pa tudi ne izključujoč možnosti hipofizne insuficience med kirurškim zdravljenjem, menijo, da je treba ženske z mikroprolaktinomi, ki želijo zanositi, zdraviti s parlodelom pred nosečnostjo in med nosečnostjo, če se pojavijo znaki progresivne rasti tumorja.

V primeru makroadenomov s nagnjenostjo k hitri rasti se daje prednost nevrokirurškemu posegu. Hkrati lahko predoperativno zdravljenje s parlodelom v primerih invazivne rasti neoperabilnega tumorja zmanjša invazijo in omogoči operabilnost tumorja. Praviloma bolnik z makroadenomom tudi po operaciji potrebuje dolgotrajno zdravljenje s parlodelom. Visoka antimitotična aktivnost zdravila pri teh tumorjih zagotavlja zaostanek v rasti, zmanjšanje celičnega volumna in fibrozo prolaktinomov.

Pri simptomatskih oblikah sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje se Parlodel uporablja manj pogosto, le če patogenetska terapija ni dovolj učinkovita in v kombinaciji s slednjim (tiroidni hormoni pri primarnem hipotiroidizmu, klomifen pri Stein-Leventhalovem sindromu). Indikacije za zdravljenje simptomatskega sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje v ozadju somatskih bolezni niso razvite, vendar je njegova uporaba dovoljena v primeru odpovedi jeter in ledvic, zlasti za korekcijo menometroragije.

Od doma proizvedenih zdravil se abergin (2-bromo-alfa-beta-ergokriptin mesilat) uspešno uporablja za zdravljenje bolnikov s sindromom persistentne galaktoreje-amenoreje v povprečnem dnevnem odmerku 4-16 mg.

Nova zdravila za zdravljenje hiperprolaktinemičnih stanj vključujejo dolgodelujoče agoniste dopamina kinagolid in kabergolin.

Kvinagolid (norprolak) je dopaminski mimetik, ki ne vsebuje ergota in spada v razred oktabenzokinolinov. Selektivnost zdravila za receptorje D2 je posledica prisotnosti farmakofora piroleetilamina, mimetika dopamina. Kvinagolid praktično ne interagira z drugimi vrstami receptorjev centralnega živčnega sistema in žil (D1-dopamin, serotonin in alfa-adrenergični receptorji), zaradi česar sta pogostost in resnost neželenih učinkov med njegovo uporabo bistveno nižji kot med zdravljenjem z bromokriptinom. Biološka aktivnost kvinagolida je približno 35-krat večja od bromokriptina; učinkovit je pri približno 50 % bolnikov, ki so bili odporni na predhodno zdravljenje. Povprečni terapevtski odmerek zdravila se, odvisno od individualne občutljivosti, giblje od 50 do 150 mcg na dan in se predpisuje enkrat, predvsem zvečer.

Kabergolin (Dostinex) je derivat ergolina, za katerega je značilna visoka afiniteta in selektivnost za dopaminske D2 receptorje. Po enkratnem odmerku učinek zaviranja prolaktina traja 21 dni, kar omogoča predpisovanje zdravila 1-2-krat na teden v odmerku 0,25-2 mg, v povprečju 1 mg, v redkih primerih do 4,5 mg. Glede prenašanja in učinkovitosti je kabergolin bistveno boljši od bromokriptina, v nekaterih primerih pa od kinagolida. Kabergolin in kinagolid, tako kot bromokriptin, povzročata regresijo (do popolnega izginotja) prolaktin izločajočih adenomov hipofize. Predhodni rezultati, pridobljeni pri ocenjevanju stanja otrok, rojenih zaradi uporabe selektivnih dopaminskih mimetikov, so pokazali, da ta zdravila nimajo teratogenega učinka. Vendar pa je za zdravljenje neplodnosti zaradi hiperprolaktinemije zaradi pomanjkanja informacij o učinkih dolgodelujočih agonistov dopamina na plod trenutno prednost bromokriptinu.

Napoved

Ambulantno opazovanje. S sodobnimi metodami zdravljenja je prognoza za življenje in ohranitev plodnosti ugodna. Bolnice s sindromom perzistentne galaktoreje-amenoreje mora stalno spremljati endokrinolog; v primeru prolaktinomov je indicirano tudi opazovanje pri nevrokirurgu. Glede na stanje hipofize se izvaja dinamična magnetna resonanca (po možnosti) ali računalniška tomografija (po 1-3 letih), določanje ravni prolaktina (1-2-krat letno) ter pregled pri oftalmologu in ginekologu enkrat na šest mesecev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Preprečevanje sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje

Ker etiologija in patogeneza različnih oblik sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje nista bili dovolj raziskani, preprečevanje te bolezni do nedavnega ni bilo razvito. Ko je postala znana vodilna vloga hiperprolaktinemije pri nastanku bolezni, se je kot preventivni ukrep začelo priporočati zavračanje jemanja zdravil, ki povečajo proizvodnjo prolaktina hipofize pri bolnicah z motnjami menstrualnega cikla. Zadostna nadomestna ali korektivna terapija endokrinih in neendokrinih bolezni, na ozadju katerih se lahko razvije hiperprolaktinemija, je prav tako preventivni ukrep za sindrom perzistentne galaktoreje-amenoreje.