Sindrom vztrajne galaktoreje-amenoreje: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Sindrom perzistentne galaktoreje-amenoreje (sinonimi: Chiari-Frommelov sindrom, Ahumada-Argones-del Castillo sindrom - poimenovan po avtorjih, ki so ta sindrom prvi opisali: v prvem primeru pri ženskah, ki so rodile, v drugem pa pri ženskah, ki niso rodile). Galaktoreja pri moških se včasih imenuje O'Connell-ov sindrom. Glavni klinični simptom je galaktoreja, ki jo lahko opazimo tako na ozadju hiperprolaktinemije kot normoprolaktinemije. Normoprolaktinemična galaktoreja se običajno pojavi brez sočasne amenoreje. Hiperprolaktinemična galaktoreja je kombinirana z dvema drugima kliničnima manifestacijama bolezni - menstrualnimi nepravilnostmi in neplodnostjo.

Vzroki sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje

Eden glavnih vzrokov za sindrom perzistentne galaktoreje-amenoreje so adenomi hipofize - mikro- in makroprolaktinomi. Tumorji paraselarne in hipotalamične lokalizacije lahko izzovejo sindrom perzistentne galaktoreje-amenoreje. Možni sta tudi travmatska geneza bolezni (ruptura hipofiznega stebla) in vnetno-infiltrativna geneza (sarkoidoza, histiocitoza-X).

Hiperprolaktinemični hipogonadizem lahko opazimo pri intrakranialni hipertenziji in pri sindromu "praznega" turškega sedla.

Poznavanje naštetih etioloških vzrokov določa začetno taktiko zdravnika z obveznim nevrološkim pregledom pacienta (rentgensko slikanje lobanje, fundusa, vidnih polj, računalniška tomografija). Poleg tega je dokaj pogost vzrok za sindrom perzistentne galaktoreje-amenoreje dolgotrajna uporaba farmakoloških sredstev, ki spreminjajo nevrokemijo možganov - zaviralci sinteze monoaminov (tx-metildopa), sredstva, ki zmanjšujejo rezerve monoaminov (rezerpin), antagonisti dopaminskih receptorjev (fenotiazini, butirofenoni, tioksanteni), zaviralci ponovnega privzema mediatorjev monoaminov v nevronih (triciklični antidepresivi), estrogeni (peroralni kontraceptivi), zdravila.

Eden od pogostih vzrokov za sindrom perzistentne galaktoreje-amenoreje je dekompenzacija konstitucionalne biokemične hipotalamične okvare z razvojem insuficience dopaminergičnega sistema v tuberoinfundibularni regiji. V teh primerih se včasih uporabljata izraza "idiopatska hiperprolaktinemija" in "funkcionalna hipotalamična hiperprolaktinemija".

Zmanjšanje zaviralnih učinkov centralnega živčnega sistema na izločanje prolaktina zaradi neugodnih vplivov okolja (čustveni stres - akutni ali kronični, izčrpavajoč dolgotrajni fizični napor) lahko privede do hiperprolaktinemije z nastankom prolaktinskega sindroma.

Patogeneza sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje

Bolezen temelji na hiperprolaktinemiji, ki je posledica motnje hipotalamično-hipofiznih dopaminergičnih mehanizmov. Dopamin je fiziološki zaviralec izločanja prolaktina. Pomanjkanje dopaminergičnih sistemov v tuberoinfundibularni regiji hipotalamusa vodi do hiperprolaktinemije; lahko pa jo povzroči tudi prisotnost tumorja hipofize, ki izloča prolaktin. Pri nastanku makro- in mikroadenomov hipofize se velik pomen pripisuje hipotalamičnim motnjam kateholaminskega nadzora izločanja prolaktina, kar lahko povzroči prekomerno proliferacijo ciklolaktaforjev v hipofizi z morebitnim nadaljnjim nastankom prolaktinoma.

Simptomi sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje

Galaktorejo je treba obravnavati kot različno stopnjo izločanja mlečne skrivnosti iz mlečnih žlez, ki se nadaljuje več kot 2 leti po zadnji nosečnosti ali pa se pojavi neodvisno od nje. Stopnja izraženosti galaktoreje se lahko zelo razlikuje - od posameznih kapljic izločka z močnim pritiskom na mlečne žleze v predelu bradavic do spontanega izločanja mleka. Motnje menstrualnega cikla se kažejo v obliki sekundarne amenoreje ali oligomenoreje, redkeje pa lahko opazimo primarno amenorejo. Najpogosteje se galaktoreja in amenoreja razvijeta hkrati. Praviloma se pri bolnicah pojavi atrofija maternice in okončin, monotona rektalna temperatura. Upoštevati je treba, da so v prvih letih bolezni lahko odsotne atrofične spremembe notranjih spolnih organov.

Razkrivajo odsotnost orgazma in težave med spolnim odnosom zaradi znatnega zmanjšanja vaginalnega izločka. Opazimo lahko tako zmanjšanje kot povečanje telesne teže. Hirzutizem je običajno zmeren. Opaženi so bleda koža, pastoznost obraza, spodnjih okončin in nagnjenost k bradikardiji. Sindrom perzistentne galaktoreje-amenoreje se lahko kombinira z drugimi nevrometabolno-endokrinimi sindromi - cerebralno debelostjo, diabetesom insipidusom, idiopatskim edemom.

V čustveno-osebni sferi prevladujejo neizražene anksiozno-depresivne motnje. Bolezen se praviloma začne v starosti od 20 do 48 let. Možne so spontane remisije.

Diferencialna diagnoza

Izključiti je treba patologijo perifernih endokrinih žlez, ki lahko vodi do sekundarne hiperprolaktinemije in simptomov, značilnih za sindrom perzistentne galaktoreje-amenoreje. To se nanaša na bolezni, kot so primarni hipotiroidizem, tumorji, ki proizvajajo estrogene, Stein-Leventhalov sindrom (sindrom policističnih jajčnikov), prirojena disfunkcija nadledvične skorje. Izključiti je treba tudi kronično ledvično odpoved. Znano je, da se pri 60–70 % ljudi s to boleznijo raven prolaktina poveča. Njegovo povečanje opazimo tudi pri cirozi jeter, zlasti pri jetrni encefalopatiji. Izključiti je treba tumorje neendokrinih tkiv z ektopično proizvodnjo prolaktina (pljuča, ledvice). V primeru poškodbe hrbtenjače in prsnih sten (opekline, ureznine, skodle), če so v proces vključeni IV–VI medrebrni živci, se lahko razvije galaktoreja.

Zdravljenje sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje

Terapevtske taktike so odvisne od vzrokov hiperprolaktinemije. Ob potrditvi tumorja se uporabi kirurški poseg ali radioterapija. V odsotnosti tumorja ali vnetno-infiltrativnih lezij osrednjega živčnega sistema uporaba protivnetne, resorpcijske, dehidracijske terapije ali radioterapije ni indicirana. Glavna zdravila za zdravljenje sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje so derivati ergot alkaloidov: parlodel (bromokriptin), lizenil (lizurid), metergolin, pa tudi L-DOPA, klomifen.

Parlodel je polsintetični ergot alkaloid, ki je specifični agonist dopaminskih receptorjev. Zaradi stimulativnega učinka na hipotalamične dopaminske receptorje ima parlodel zaviralni učinek na izločanje prolaktina. Običajno se predpisuje v odmerku od 2,5 do 10 mg/dan, ki se uporablja dnevno 3-6 mesecev. Lisenil se predpisuje v odmerku do 16 mg/dan. Uporabljajo se tudi drugi ergot alkaloidi: ergometrin, metisergid, metergolin, vendar so terapevtske taktike njihove uporabe še v razvoju.

Terapevtski učinek L-DOPA temelji na načelu povečanja vsebnosti dopamina v osrednjem živčnem sistemu. L-DOPA se uporablja v dnevnem odmerku od 1,5 do 2 g, potek zdravljenja pa običajno traja 2-3 mesece. Obstajajo znaki učinkovitosti zdravila pri normoprolaktinemični galaktoreji. Domneva se, da lahko to zdravilo neposredno vpliva na sekretorne celice mlečne žleze in zmanjša laktorejo. Če v prvih 2-3 mesecih uporabe ni učinka, nadaljnje zdravljenje ni primerno.

Klomifen (klomid, klostilbegit) se predpisuje v odmerku 50–150 mg/dan od 5. do 14. dne menstrualnega cikla, ki ga je povzročilo predhodno dajanje infekundina. Izvedejo se 3–4 cikli zdravljenja. Zdravilo je manj učinkovito kot parlodel.

Za zdravljenje sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje se uporablja zaviralec serotoninskih receptorjev - peritol (citroheptadin, deseril). Učinkovitost zdravila je sporna: ne pomaga vsem bolnikom in jasna merila za njegovo uporabo niso bila razvita. Taktike zdravljenja z uporabo parlodela ali lizenila so bolj zaželene.