Zdravljenje sistemske sklerodermije

Osnova zdravljenja sistemske skleroderme je predpisovanje zdravil z antifibrotičnim učinkom penicilamina (kuprenila) v kombinaciji z arterijskimi vazodilatatorji in antitrombotičnimi zdravili. Pri zdravljenju sistemske skleroderme s srčno okvaro je bila dokazana učinkovitost kisikove terapije, počasnih zaviralcev kalcijevih kanalčkov in zaviralcev ACE.

Zdravljenje pljučne arterijske hipertenzije, povezane s sistemsko sklerozo, je zelo težka naloga, saj je zanjo značilna majhna izbira zdravil. Zdravljenje obsega splošne ukrepe, zdravila in v nekaterih primerih kirurško zdravljenje.

Splošna priporočila so namenjena zmanjševanju škodljivih zunanjih vplivov pri bolnikih s PAH. Bolnikom svetujemo, naj se izogibajo potencialno nevarnim simptomom, kot so huda dispneja, sinkopa in bolečine v prsih. Le pri asimptomatski stopnji je možna ustrezna telesna pripravljenost. Po zaužitju lišija in pri povišanih temperaturah zraka se je treba izogibati telesni dejavnosti. Ker lahko hipoksija poslabša vazokonstrikcijo, je bolnikom s PAH priporočljivo, da se izogibajo hipobarični hipoksiji, ki se pojavi na nadmorski višini med 1500 in 2000 m, kar je enakovredno letenju, zato bolnikom svetujemo, naj se bodisi izogibajo letenju bodisi naj se med letom podvržejo kisikovi terapiji.

Osnovna načela uporabe peroralnih antikoagulantov pri bolnikih s PAH temeljijo na prisotnosti tako tradicionalnih dejavnikov tveganja za vensko trombembolijo, kot so srčno popuščanje, sedeč način življenja, prisotnost hematogene trombofilije, ki predisponira k trombozi, kot tudi trombotičnih sprememb v mikrocirkulaciji in pljučni arteriji.

Zdravljenje z diuretiki lahko izboljša bolnikovo stanje, vendar ni specifičnih randomiziranih kliničnih preskušanj o njihovi uporabi. Po novejših podatkih 49–70 % bolnikov jemlje diuretike. Pri pljučni arterijski hipertenziji prednostni razred diuretikov ni opredeljen, zato lahko zdravnik izbere diuretik in njegov odmerek v specifični klinični situaciji. Bolnikom, ki prejemajo diuretično zdravljenje, je treba spremljati elektrolite, ki odražajo delovanje ledvic.

Pri bolnikih s PAH je treba uporabljati kisikovo terapijo za stalno vzdrževanje nasičenosti s kisikom nad 90 %. Vendar trenutno ni dokazov o koristnih učinkih dolgotrajnega vdihavanja kisika.

Uporaba tradicionalnih vazodilatatorjev, kot so zaviralci kalcijevih kanalčkov, temelji na zmanjšanju pljučnega žilnega upora, kar vodi do znižanja tlaka v pljučni arteriji. Vendar pa so se ugodni klinični in prognostični učinki visokih odmerkov zaviralcev kalcijevih kanalčkov pokazali pri bolnikih s pozitivnim odzivom na akutni test z vazodilatatorji, kar opazimo le pri 10–15 % bolnikov s pljučno hipertenzijo. V novejših študijah sta se pretežno uporabljala nifedipin in diltiazem. Njihova izbira je odvisna od srčnega utripa: pri relativni bradikardiji je treba predpisati nifedipin, pri začetni tahikardiji pa diltiazem. Največja učinkovitost teh zdravil je opažena pri predpisovanju visokih odmerkov zdravil: dnevni odmerek nifedipina naj bo 120–240 mg, diltiazema pa 240–720 mg. Dejavniki, ki omejujejo uporabo zaviralcev kalcijevih kanalčkov, vključujejo sistemsko hipotenzijo, edem goleni in stopal. Dodatek digoksina in/ali diuretikov v nekaterih primerih pomaga zmanjšati stranske učinke zaviralcev kalcijevih kanalčkov.

Prostaciklin, ki ga proizvajajo predvsem endotelijske celice, je močan endogeni vazodilatator. Dokazano je, da prostaciklin povzroča selektivno pljučno vazodilatacijo (zmanjšanje pljučnega žilnega upora in tlaka v pljučni arteriji) pri bolnikih s sekundarno pljučno hipertenzijo zaradi pljučne fibroze. Dolgotrajna intravenska uporaba prostaciklina poveča dvoletno preživetje na 80 % v primerjavi s 33 % pri tradicionalnem zdravljenju, izboljša kakovost življenja bolnikov, poveča toleranco za telesno vadbo in zmanjša manifestacije pljučne hipertenzije.

Klinična uporaba prostaciklina je povezana s sintezo njegovih stabilnih analogov, ki imajo različne farmakokinetične, a podobne farmakodinamične lastnosti. Največ izkušenj je bilo nabranih z uporabo epoprostenola. Beraprost je prvi stabilni analog prostaciklina za peroralno uporabo. V naši državi se iz skupine prostanoidov za zdravljenje bolnikov s pljučno arterijsko hipertenzijo uporablja le prostaglandin E1 - alprostadil (vazaprostan).

Endotelin-1 je peptid, ki ga proizvajajo predvsem endotelijske celice in ima močne vazokonstriktorske in mitogene lastnosti na gladkomišične celice. Endotelin-1 povzroča pljučno in sistemsko vazokonstrikcijo z delovanjem na gladkomišične celice, kar povzroča njihov spazem in hipertrofijo stene, ter ima negativni inotropni učinek. Bosentan je prvo zdravilo iz razreda antagonistov endotelinskih receptorjev, za katerega je bilo v randomiziranih preskušanjih pri bolnikih s pljučno hipertenzijo dokazano, da izboljšuje toleranco za telesno vadbo, funkcionalni razred, hemodinamske in ehokardiografske parametre. Bosentan je zdravilo izbire za bolnike s pljučno hipertenzijo in intoleranco za prostanoide. Zdravilo je priporočljivo za zdravljenje bolnikov s PAH FC III in IV v ZDA in Kanadi. V Evropi je priporočljivo le za bolnike s PAH FC III in PAH, povezano s sistemsko sklerozo (SSc), brez pomembne pljučne fibroze.

Sildenafil je močan, selektiven peroralno uporabljen zaviralec cGMP fosfodiesteraze-5. Njegov učinek je posledica kopičenja znotrajceličnega pGMP, kar vodi v sprostitev in zaviranje proliferacije gladkih mišičnih celic. Koristni učinki sildenafila so bili dokazani pri bolnikih s pljučno arterijsko hipertenzijo, povezano s sistemsko sklerozo (SSc). Zdravljenje sistemske skleroze s sildenafilom je treba upoštevati pri bolnikih s pljučno hipertenzijo, pri katerih so druga zdravljenja z zdravili neučinkovita.