Zdravljenje zapletov cistične fibroze

Mekonialni ileus

Novorojenčki pri diagnozi mekonijevega ileusa brez perforacije stene debelega črevesa izvajajo kontrastne klice z visoko osmolarno raztopino. Pri izvajanju kontrastnih klistir morate poskrbeti, da rešitev doseže ileum. To pa po drugi strani spodbuja izločanje tekočine v lumen debelega črevesja in preostali mekonij. V meconskem ileusu je treba opraviti več kontrastnih klistir, ki jih kombiniramo z intravensko injekcijo velike količine tekočine. Kontrastni klistir je sorazmerno nevaren postopek, zato jih izvajajo samo izkušeni zdravniki in le v bolnišničnem okolju, kjer je mogoče, če je potrebno, opraviti nujni kirurški poseg.

Pogosteje novorojenčke z mekonialnim ileusom opravljajo kirurško poseganje, med katerimi:

• čiščenje proksimalnih in distalnih delov črevesja;
• izperite največjo možno količino mekonija;
• Sekundarno ali poškodovano območje črevesja se resektira.

Operacije dopolnjujejo uvedba dvojne enterostomije ali entero-entero-stoma, ki je ponavadi zaprta, ko se vzpostavi stabilen prehod stolov. To omogoča zadostno pranje črevesja v pooperativnem obdobju.

Incidenca smrtnih primerov pri novorojenčkih z meconialnim ileusom ne presega 5%. Kljub temu cistična fibroza pri teh otrocih običajno poteka precej močno.

Omejitev distalnega tankega črevesja

Kadar bolnik ni svetel, lahko uporaba laktuloze ali acetilcisteina daje dober učinek.

Acetilcistein jemlje peroralno 200-600 mg 3-krat na dan, dokler se simptomi ne izločijo.

Laktuloza se vzame znotraj, dokler simptomi ne izločijo 2-krat na dan iz izračuna:

• otroci, mlajši od 2,5 ml;
• otroci 1-5 let - po 5 ml;
• otroci 6-12 let - po 10 ml.

V težkem stanju otroka je potrebno:

• zdraviti samo v bolnišnici in pod nadzorom kirurga;
• nadzorujte elektrolitsko in vodno bilanco bolnikovega telesa;
• uvesti veliko število elektrolitskih raztopin (ki se uporabljajo za čiščenje črevesja pred operacijo ali radiografijo);
• izvajajo kontrastne klice z visoko osmolarno raztopino.

Kadar je bolnik v resnem stanju, je treba dvakrat 20-50 ml 20% raztopine acetilcisteina in 50 ml natrijevega klorida dvakrat dodati kontrastnim klistirjem.

Za popolno čiščenje črevesja iz fekalnih mas lahko traja nekaj dni. Ustrezno zdravljenje bolnika nadalje zahteva korekcijo odmerka encimov trebušne slinavke in skrbno spremljanje bolnikovega stanja v dinamiki. Če je potrebno, jemljete odvajala, vendar le za določen čas.

Kirurški poseg je potreben le z nepopravljivo obstrukcijo. Upoštevati je treba, da se lahko poleg obstrukcij distalnih delov tankega črevesa pri bolnikih s cistično fibrozo pojavijo tudi nenormalni, apendicitis in Crohnova bolezen.

Bolezni jeter

Na žalost so bili razviti učinkoviti načini zdravljenja in preprečevanja poškodb jeter pri cistični fibrozi. Dokazana je učinkovitost uporabe ursodeoksiholne kisline s pojavom prvih kliničnih in laboratorijskih znakov poškodb jeter.

Ursodeoksiholna kislina se vzame ustno pred spanjem s stopnjo 15-30 mg / kg telesne mase na dan. Odmerek in trajanje zdravljenja je treba določiti posamezno za vsakega bolnika.

Sindrom portalne hipertenzije, razvit v ozadju ciroze, delujejo za preprečevanje krvavitev endoskopsko vezavo ali sklerozacijo iz varic, pa tudi z bypass portocaval presaditev jeter.

Možni pristopi k zdravljenju poškodb jeter pri cistični fibrozi

Kršitev	Rešitve	Poskusi popraviti
Motnje strukture gena MAPP, sprememba strukture proteina MTPD	Uvajanje zdravega gena	Genska terapija jeter
Povečana viskoznost žolča	Zmanjšanje viskoznosti	Choleretics. Ursodeoksiholna kislina
Odložene hepatotoksične žolčne kisline	Zamenjamo jih z netoksičnimi žolčnimi kislinami	Ursodeoksiholna kislina
Prekomerna proizvodnja prostih radikalov in peroksidacije lipidov	Povečanje aktivnosti antioksidantnega sistema	Beta-karoten, vitamin E, ursodeoksiholna kislina (učinkovitost ni dokazana)
Huda steatoza	Nadomestna encimska terapija s pankreatično eksokrinalno insuficijenco trebušne slinavke in pomanjkanjem telesne mase	Pankreasni encimi, prehrana s povečano energijsko vrednostjo v primerjavi s starostno normo
Multilobularna biliarna ciroza	Preprečevanje zapletov sindroma portalske hipertenzije	Ursodeoksiholna kislina (učinkovitost ni dokazana), paliativno delovanje disociacije ali ranžiranja, skleroterapije ali ligacije krčnih žil
Jetrna odpoved	Zamenjava jeter	Presaditev jeter

Gastroezofagealni refluks

Pri razvoju gastroezofagealnega refluksa je treba upoštevati naslednja priporočila:

• organizirati razdeljeni obrok 5-6 krat na dan;
• Ne jejte po 1,5 ure po jedi;
• izogibajte se tesnim oblačilom, tesnim pasom;
• omejijo sprejem zdravila, ki pritiska požiralnika motiliteto in zmanjša tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra (podaljšani obliki nitratov, blokatorji kalcijevih kanalov počasno, teofilin, salbutamol), kot tudi poškodovali požiralniku sluznico (acetilsalicilna kislina in drugi NSAID);
• ne jejte pred spanjem;
• spati z dvignjenim glavnim koncem postelje (najmanj 15 cm);
• v hujših primerih je treba opustiti pozicijsko drenažo bronhialnega drevesa z naklonom glave trupa.

Farmakoterapijo gastroezofagealnega refluksa je treba izvajati v skladu s splošno sprejetimi načeli. Naslednja zdravila in režimi so najbolj učinkoviti:

• Antacidija.
• Sukralfat se vzame peroralno 1-2 tableti 4-krat na dan v obdobju 6-8 tednov.
• H ₂ zaviralci histamina.
• Zdravilo Ranitidin se vzame interno pri odmerku 5-6 mg / kg telesne mase na dan (do 10 mg / kg telesne mase na dan) 6-8 tednov. Skupni odmerek pa razdelimo na dva odmerka.
• Famotidin se vzame interno za 10 do 40 mg / kg telesne teže bolnika na dan 6-8 tednov, s čimer se celotni odmerek razdeli za dva odmerka.
• Zaviralci protonske črpalke.
• Omeprazol se interno vzame iz izračuna 1-2 mg / kg telesne mase pacienta (do 20 mg / dan) enkrat dnevno v obdobju 6-8 tednov.
• Antiemetična zdravila.
• Metoklopramid jemlje peroralno 5-10 mg 3-krat na dan 1-2 dni (za lajšanje akutnih simptomov).
• Domperidon se vzame interno pri 0,25 mg / kg telesne mase bolnika na dan (do 5-10 mg / dan) 6-8 tednov, pri čemer se celotni odmerek deli s 3-4 odmerki.

Pri hudem esophagitisu in pri zdravljenju Barretovega požiralnika so najučinkovitejši inhibitorji protonske črpalke (omeprazol).

Nasilni polipi

To je tipičen zaplet pri cistični fibrozi, pogosto asimptomatski. Z oviranjem nosnih poti so predpisane inhalacije skozi nos glukokortikoidov.

Pneumotorax

Spontani pnevmotoraks bistveno poveča bolnikovo stanje, otežuje dihalno odpoved. Poleg tega lahko resno ogrozi življenje bolnika. Po potrditvi diagnoze je treba iz zraka iz plevralne votline izsesati in vzpostaviti drenažo. Sklerozne snovi lahko injiciramo v plevralno votlino za zdravljenje ponovnega pnevmotoraksa.

Hemoptiza

Bronhiektazije lahko prispeva k razvoju pljučne krvavitve, ki ponavadi so majhni (ne več kot 25-30 ml / dan) in ne povzročajo veliko škode za zdravje bolnikov. Če občasno ali ponavljajočo težka (> 250 ml krvi), krvavitev z raztrganje variceal bronhialnega zavarovanje krvnih žilah, so potrebne nujno medicinsko zdravljenje, ki sestoji iz embolično okluziji in poškodovane žile. Če je ta metoda neučinkovita ali ni na voljo, je razvidno, kirurški poseg, pri katerem je ligiramo in izrežemo prizadetega segmenta ali lahke frakcije, če je to potrebno. Takšno pomoč pacientu s cistično fibrozo je mogoče zagotoviti le v specializiranih centrih.

Holelitiaz

Z razvojem kronične bolezni žolčnika, ki ga ne spremlja holecistitis, je uporaba ursodeoksiholne kisline učinkovita.

Ursodeoksiholna kislina se vzame ustno pred spanjem s hitrostjo 15-30 mg / kg telesne teže bolnika na dan. Trajanje zdravljenja se v vsakem primeru določi posebej.

Za zmanjšanje števila in resnosti pooperacijskih zapletov iz bronhopulmonalnega sistema se uporabljajo laparoskopski kirurški posegi.

[1], [2], [3]

Diabetes mellitus

Pri razvoju sladkorne bolezni se morajo bolniki posvetovati in opazovati endokrinologa. Za zdravljenje diabetes mellitusa, razvitega proti cistični fibrozi, je potreben insulin.

[4], [5], [6], [7], [8],

Kronično pljučno srce

Z razvojem tega zapletanja je zdravljenje z zdravili namenjeno:

• zdravljenje in preprečevanje poslabšanja kroničnega nalezljivega in vnetnega procesa v bronhopulmonalnem sistemu;
• odpravo odpovedi dihal;
• zmanjšanje pritiska v majhnem krogu krvnega obtoka;
• zmanjšanje stopnje odpovedi krvnega obtoka.

Alergična bronhopulmonalna aspergiloza

Treba je čim bolj omejiti možnost stika s plesniškimi glivicami A. Fumigatus, ki jih je treba izogibati:

• ostanejo v vlažnih prostorih z oblogo plesni na stenah, seninah;
• poraba hrane, ki vsebuje plesni (na primer sir) itd.

Za zdravljenje in preprečevanje pogostih poslabšanj se prednizolon (oralno) vzame iz izračuna 0,5-1 mg / kg telesne mase na dan 2-3 tedne. Z zmanjševanjem respiratorne insuficience, izboljšanjem FVD in s pozitivno rentgensko dinamiko se vnos prednizolona zmanjša: 0,5-1 mg / kg telesne mase bolnika vsak drugi dan 2-3 mesece.

Če klinični simptomi vztrajajo v ozadju visoke koncentracije celotnega IgE v krvni plazmi, se prednizolon vzame peroralno s hitrostjo 2 mg / kg telesne mase pacienta na dan v trajanju 1-2 tednov. Po znižanju koncentracije IgE se odmerek prednizolona postopoma zmanjša za 5 do 10 mg / teden, dokler se v celoti ne umakne v naslednjih 8-12 tednih.

Učinkovitost protiglivičnih zdravil pri cistični fibrozi ni dovolj raziskana. Pri pogostih relapsih alergijske bronhopulmonalne aspergiloze v kombinaciji z glukokortikoidi se lahko uporabi itrakonazol.

• Itrakonazol jemlje peroralno 100-200 mg 2-krat na dan 4 mesece.

[9], [10], [11], [12]

Vrednotenje učinkovitosti cistične fibroze

Učinkovitost zdravljenja ocenjuje stopnja doseganja ciljev zdravljenja.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Antibiotska terapija

Razlog za prekinitev zdravljenja z antibiotiki - stihanie infekcijskih poslabšanja kroničnega vnetja v bronhopulmonalne sistemu manifestira normalizacije glavne kazalce bolnika (telesna teža, fer, vrsta in količina sputuma, itd).

Nadomestna terapija s pankreatičnimi encimi

Odmerek encima izbran do izginotja (največjega možnega) simptomov sindroma malabsorpcijski na klinične manifestacije (normalizacije frekvence blato) in laboratorijskih parametrov (izginotje steatorrhea in ustvarjalcem, normalizacijo koncentracijo trigliceridov v blatu lipidogram).

Zdravljenje alergijske bronhopulmonalne aspergiloze

O remisiji bronhopulmonalne aspergiloze:

• odpravo kliničnih simptomov;
• obnavljanje indikatorjev FHD na raven, ki je bila pred njenim razvojem;
• regresija radioloških sprememb;
• zmanjšanje koncentracije celokupnega IgE v krvni plazmi za več kot 35% v 2 mesecih, ob ohranjanju stabilnosti tega indikatorja v obdobju zmanjšanja odmerka glukokortikoidov.

Za potrditev regresije radioloških sprememb, značilnih za aspergilozo, 1-2 meseca po začetku zdravljenja, opravimo rentgenski pregled prsnega koša. Večkrat se ta raziskava izvaja po 4-6 mesecih, da bi potrdili odsotnost novih infiltratov v pljučih.

Po začetku zmanjšanja odmerka prednizolona med letom je treba mesečno spremljati skupno vsebnost IgE v krvni plazmi. Jasno povečanje IgE v krvni plazmi je znak ponovitve alergijske bronhopulmonalne aspergiloze, kar kaže na potrebo po povečanju odmerka prednizolona.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Neželeni učinki

Pri uporabi pankreaznih encimov pri odmerkih več kot 6000 U / kg telesne mase pacienta za vnos hrane ali 18-20 000 enot / kg telesne mase pacienta na dan se poveča tveganje za nastanek strikture v debelem črevesu. Za zdravljenje tega zapletanja zdravljenja z zdravili je potreben kirurški poseg.

Laringitis, faringitis in bronhospazem so najpogostejši neželeni reakciji zdravila, ki se razvijejo z uporabo dornase alfa. Ti neželeni učinki so redki in nimajo resnega vpliva na zdravje bolnika.

Aminoglikozidi imajo nefro- in ototoksični učinek. Pri uporabi inhalacijskih oblik te skupine zdravil v velikih odmerkih se lahko razvije faringitis.

Napake in nerazumne sestanke

Bolniki s cistično fibrozo so nasprotne kašlja zdravil, zlasti tistih, ki vsebujejo kodeina. Kot del tečaja antibiotično terapijo ne smejo kombinirati sprejem 2 protimikrobna skupine A betalaktame. Da bi preprečili njihovo inaktivacije penicilini in aminoglikozide (ali cefalosporine) ni mogoče mešati v viali ali brizgi, intravenski (bolus ali infuzije) protimikrobnih droge teh skupin je treba opraviti ločeno.

[26], [27]

Aktivno opazovanje

Bolniki s cistično fibrozo morajo biti aktivno opazovani. Po enem letu starosti je treba bolnike s cistično fibrozo pregledati enkrat na tri mesece, kar omogoča spremljanje dinamike bolezni in pravočasno odpravo terapije.

Seznam laboratorijskih in instrumentalnih študij, opravljenih med ambulantno preiskavo bolnika s cistično fibrozo.

Študije, ki jih je treba opraviti pri vsakem bolniku (1 na 3 mesece)	Obvezni letni pregled
Antropometrija (višina, telesna masa, primanjkljaj telesne mase)	Biokemični krvni test (aktivnost jetrnih encimov, razmerje beljakovinskih frakcij, sestava elektrolitov, koncentracija glukoze)
Splošna analiza urina	Rentgen rentgen v ravnih in desnih stranskih projekcijah
Krološki pregled	Ultrazvočni pregled trebnih organov
Klinični test krvi	EKG
Bakteriološki pregled sputuma (če je nemogoče zbrati izločanje iz sprednje stene žrela) do mikroflore in občutljivost na antibiotike	Fibroezofagogastroduodenoskopija
Preiskava FVD	Pregled otolaringologa
Določanje SaO2	Preskus tolerance glukoze

[28], [29]

Prognoza cistične fibroze

Cistična fibroza je kronična neozdravljiva bolezen, zato bolniki potrebujejo aktivno opazovanje in kontinuirano zdravljenje. Pri nekaterih bolnikih kljub pravočasni diagnostiki in primerni terapiji bronhopulmonalna sistemska lezija hitro napreduje, v drugih pa je dinamika sprememb ugodnejša. Veliko bolnikov živi do odraslega in celo do mature. Nemogoče je natančno oceniti prognozo bolezni, tudi v primerih, ko je bila vrsta mutacije natančno določena. Dejavniki, ki vplivajo na prognozo bolezni:

• kakovost terapije;
• skladnost s predpisanim režimom zdravljenja;
• način življenja;
• prenesenih virusnih, bakterijskih in glivičnih okužb;
• dietni režim;
• ekološka situacija, v kateri pacient živi.