Zdravljenje zapletov cistične fibroze

Mekonijev ileus

Pri novorojenčkih se pri diagnosticiranju mekonijevega ileusa brez perforacije stene debelega črevesa dajejo kontrastni klistirji z visokoosmolarno raztopino. Pri izvajanju kontrastnih klistirjev je treba zagotoviti, da raztopina doseže ileum. To posledično spodbudi sproščanje tekočine in preostalega mekonija v lumen debelega črevesa. V primeru mekonijevega ileusa je treba dati več kontrastnih klistirjev, ki jih kombiniramo z intravenskim dajanjem velike količine tekočine. Kontrastni klistir je relativno nevaren postopek, zato ga izvajajo le izkušeni zdravniki in le v bolnišničnem okolju, kjer je po potrebi mogoče izvesti nujno operacijo.

Najpogosteje se novorojenčki z mekonijevim ileusom podvržejo kirurškemu posegu, med katerim:

• očistiti proksimalni in distalni del črevesja;
• izperite čim več mekonija;
• resekcijo nekrotičnih ali poškodovanih predelov črevesja.

Operacije se zaključijo z namestitvijo dvojne enterostome ali entero-enterostome, ki se običajno zapre, ko se vzpostavi stabilno odvajanje blata. To omogoča ustrezno izpiranje črevesja v pooperativnem obdobju.

Stopnja umrljivosti pri novorojenčkih z mekonijevim ileusom ne presega 5 %. Vendar pa je cistična fibroza pri teh otrocih običajno precej huda.

Distalna obstrukcija tankega črevesa

V blagih primerih ima lahko dober učinek uporaba laktuloze ali acetilcisteina.

Acetilcistein se jemlje peroralno v odmerku 200-600 mg 3-krat na dan, dokler simptomi ne izginejo.

Laktuloza se jemlje peroralno, dokler simptomi ne izginejo, 2-krat na dan, s hitrostjo:

• otroci, mlajši od enega leta - 2,5 ml;
• otroci, stari 1-5 let - 5 ml;
• otroci, stari 6-12 let - 10 ml.

Če je otrokovo stanje resno, je potrebno:

• zdravljenje izvajajte samo v bolnišničnem okolju in pod nadzorom kirurga;
• spremljati ravnovesje elektrolitov in vode v bolnikovem telesu;
• dajanje velikih količin elektrolitskih raztopin (uporabljajo se za čiščenje črevesja pred operacijo ali rentgenskim slikanjem);
• izvajajte kontrastne klistire z visokoosmolarno raztopino.

V hujših primerih bolnikovega stanja je treba kontrastnim klistirjem dvakrat na dan dodati 20-50 ml 20% raztopine acetilcisteina in 50 ml natrijevega klorida.

Popolno čiščenje črevesja blata lahko traja več dni. Ustrezno zdravljenje bolnika v prihodnje zahteva prilagoditev odmerka trebušnih encimov in skrbno spremljanje bolnikovega stanja skozi čas. Po potrebi je treba jemati odvajala, vendar le za določen čas.

Kirurški poseg je potreben le, če je obstrukcija nepopravljiva. Ne smemo pozabiti, da se lahko pri bolnikih s cistično fibrozo poleg distalne obstrukcije tankega črevesa pojavijo tudi invaginacija, vnetje slepiča in Crohnova bolezen.

Poškodba jeter

Žal so bile razvite učinkovite metode zdravljenja in preprečevanja okvare jeter pri cistični fibrozi. Dokazana je učinkovitost uporabe ursodeoksiholne kisline ob pojavu prvih kliničnih in laboratorijskih znakov okvare jeter.

Ursodeoksiholna kislina se jemlje peroralno pred spanjem v odmerku 15–30 mg/kg bolnikove teže na dan. Odmerek in trajanje zdravljenja je treba določiti individualno za vsakega bolnika.

V primeru sindroma portalne hipertenzije, ki se je razvil na ozadju jetrne ciroze, se za preprečevanje krvavitve izvaja endoskopska skleroterapija ali ligacija krčnih žil požiralnika ter portokavalno ranžiranje s poznejšo presaditvijo jeter.

Možni pristopi k zdravljenju okvare jeter pri cistični fibrozi

Kršitev	Rešitve	Poskusi popravka
Motnja strukture gena MVTP, sprememba strukture proteina MVTP	Predstavljamo zdrav gen	Genska terapija jeter
Povečana viskoznost žolča	Zmanjšanje viskoznosti	Holeretiki. Ursodeoksiholna kislina
Zadrževanje hepatotoksičnih žolčnih kislin	Nadomestilo z nestrupenimi žolčnimi kislinami	Ursodeoksiholna kislina
Prekomerna tvorba prostih radikalov in lipidna peroksidacija	Povečana aktivnost antioksidativnega sistema	Beta-karoten, vitamin E, ursodeoksiholna kislina (učinkovitost ni dokazana)
Huda steatoza	Encimsko nadomestno zdravljenje za eksokrino insuficienco trebušne slinavke in premajhno telesno težo	Pankreasni encimi, prehrana s povečano energijsko vrednostjo v primerjavi s starostno normo
Multilobularna biliarna ciroza	Preprečevanje zapletov sindroma portalne hipertenzije	Ursodeoksiholna kislina (učinkovitost ni dokazana), paliativne operacije odklopa ali obvoda, skleroterapija ali ligacija krčnih žil
Odpoved jeter	Zamenjava jeter	Presaditev jeter

Gastroezofagealni refluks

Če se razvije gastroezofagealni refluks, je treba upoštevati naslednja priporočila:

• organizirajte delne obroke 5-6-krat na dan;
• po jedi ne lezite 1,5 ure;
• izogibajte se tesnim oblačilom in tesnim pasovom;
• omejiti vnos zdravil, ki zavirajo gibljivost požiralnika in zmanjšujejo tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra (dolgotrajne oblike nitratov, zaviralci kalcijevih kanalčkov, teofilin, salbutamol), pa tudi tistih, ki poškodujejo sluznico požiralnika (acetilsalicilna kislina in druga nesteroidna protivnetna zdravila);
• ne jejte pred spanjem;
• spite z dvignjenim vzglavjem postelje (vsaj 15 cm);
• V hujših primerih je treba opustiti pozicijsko drenažo bronhialnega drevesa z nagibanjem glave telesa.

Farmakoterapijo gastroezofagealnega refluksa je treba izvajati v skladu s splošno sprejetimi načeli. Naslednja zdravila in režimi zdravljenja so najučinkovitejši:

• Antacidi.
• Sukralfat se jemlje peroralno, 1-2 tableti 4-krat na dan 6-8 tednov.
• _{Zaviralci histaminskih H2} receptorjev.
• Ranitidin se jemlje peroralno v odmerku 5-6 mg/kg bolnikove telesne teže na dan (do 10 mg/kg telesne teže na dan) 6-8 tednov, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 2 odmerka.
• Famotidin se jemlje peroralno v odmerku 10–40 mg/kg bolnikove telesne teže na dan 6–8 tednov, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 2 odmerka.
• Zaviralci protonske črpalke.
• Omeprazol se jemlje peroralno v odmerku 1-2 mg/kg bolnikove telesne teže (do 20 mg/dan) enkrat na dan 6-8 tednov.
• Antiemetična zdravila.
• Metoklopramid se jemlje peroralno po 5-10 mg 3-krat na dan 1-2 dni (za lajšanje akutnih simptomov).
• Domperidon se jemlje peroralno v odmerku 0,25 mg/kg bolnikove telesne teže na dan (do 5-10 mg/dan) 6-8 tednov, pri čemer se celotni odmerek razdeli na 3-4 odmerke.

Pri hudem ezofagitisu, pa tudi pri zdravljenju Barrettovega požiralnika, so najučinkovitejši zaviralci protonske črpalke (omeprazol).

Nosni polipi

To je tipičen zaplet cistične fibroze, pogosto asimptomatski. V primeru nosne obstrukcije se glukokortikoidi dajejo skozi nos.

Pnevmotoraks

Spontani pnevmotoraks znatno poslabša bolnikovo stanje in poslabša dihalno odpoved. Poleg tega lahko postane resna grožnja bolnikovemu življenju. Po potrditvi diagnoze je treba iz plevralne votline aspirirati zrak in vzpostaviti drenažo. Za zdravljenje pogosto ponavljajočega se pnevmotoraksa se lahko v plevralno votlino vnesejo sklerozirajoča sredstva.

Hemoptiza

Bronhiektazije lahko prispevajo k razvoju pljučnih krvavitev, ki so običajno majhne (ne več kot 25-30 ml/dan) in ne povzročajo večje škode za zdravje bolnikov. V primeru epizodnih ali ponavljajočih se močnih (>250 ml krvi) krvavitev, ki jih povzroči ruptura krčnih žil kolateralnih bronhijev, je potrebna nujna medicinska pomoč, ki obsega embolizacijo in okluzijo poškodovane žile. Če je ta metoda neučinkovita ali ni na voljo, je indiciran kirurški poseg, med katerim se namestijo ligature in po potrebi odstrani prizadeti segment ali reženj pljuč. Takšno oskrbo bolnika s cistično fibrozo je mogoče zagotoviti le v specializiranih centrih.

Holelitiaza

Pri razvoju kronične žolčne kamnine, ki je ne spremlja holecistitis, je učinkovita uporaba ursodeoksiholne kisline.

Ursodeoksiholna kislina se jemlje peroralno pred spanjem v odmerku 15-30 mg/kg bolnikove telesne teže na dan. Trajanje zdravljenja se določi individualno v vsakem primeru.

Za zmanjšanje števila in resnosti pooperativnih zapletov iz bronhopulmonalnega sistema se uporabljajo laparoskopske kirurške tehnike zdravljenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Sladkorna bolezen

V primeru sladkorne bolezni se mora bolnik posvetovati z endokrinologom in ga opazovati. Za zdravljenje sladkorne bolezni, ki se je razvila na ozadju cistične fibroze, je potreben inzulin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kronična pljučna srčna bolezen

Ko se razvije ta zaplet, je zdravljenje z zdravili usmerjeno v:

• zdravljenje in preprečevanje poslabšanj kroničnih infekcijskih in vnetnih procesov v bronhopulmonalnem sistemu;
• odprava dihalne odpovedi;
• zmanjšanje tlaka v pljučnem obtoku;
• zmanjšanje stopnje odpovedi krvnega obtoka.

Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza

Čim bolj je treba omejiti možnost stika s plesnijo A. fumigatus, zato se je treba izogibati naslednjemu:

• bivanje v vlažnih prostorih s plesnijo na stenah in senikih;
• uživanje hrane, ki vsebuje plesen (na primer sir) itd.

Za zdravljenje in preprečevanje pogostih poslabšanj se prednizolon jemlje (peroralno) s hitrostjo 0,5-1 mg/kg telesne teže na dan 2-3 tedne. Z zmanjšanjem respiratorne odpovedi, izboljšanjem kazalnikov FVD in pozitivno radiološko dinamiko se vnos prednizolona zmanjša: 0,5-1 mg/kg bolnikove telesne teže vsak drugi dan 2-3 mesece.

Če klinični simptomi vztrajajo ob ozadju visoke koncentracije celotnega IgE v krvni plazmi, se prednizolon jemlje peroralno s hitrostjo 2 mg/kg bolnikove telesne teže na dan 1-2 tedna. Po znižanju koncentracije IgE se odmerek prednizolona postopoma zmanjšuje za 5-10 mg/teden do popolne ukinitve v naslednjih 8-12 tednih.

Učinkovitost protiglivičnih zdravil pri cistični fibrozi ni bila dovolj raziskana. V primeru pogostih recidivov alergijske bronhopulmonalne aspergiloze se lahko itrakonazol uporablja v kombinaciji z glukokortikoidi.

• Itrakonazol se jemlje peroralno v odmerku 100-200 mg 2-krat na dan 4 mesece.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ocena učinkovitosti zdravljenja cistične fibroze

Učinkovitost zdravljenja se ocenjuje glede na stopnjo doseganja ciljev zdravljenja.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Antibakterijska terapija

Razlog za prekinitev antibakterijske terapije je zmanjšanje poslabšanja kroničnega infekcijskega in vnetnega procesa v bronhopulmonalnem sistemu, kar se kaže v normalizaciji glavnih kazalnikov bolnikovega stanja (telesna teža, dihalna funkcija, narava in količina izločenega sputuma itd.).

Nadomestno zdravljenje s pankreatičnimi encimi

Odmerek encimov se izbere do izginotja (največjega možnega) znakov malabsorpcijskega sindroma na podlagi kliničnih manifestacij (normalizacija pogostosti in narave blata) in laboratorijskih parametrov (izginotje steatoreje in kreatoreje, normalizacija koncentracije trigliceridov v lipidogramu blata).

Zdravljenje alergijske bronhopulmonalne aspergiloze

Remisijo bronhopulmonalne aspergiloze kažejo:

• odprava kliničnih simptomov;
• obnovitev kazalnikov FVD na raven, ki je bila pred njenim razvojem;
• regresija radioloških sprememb;
• zmanjšanje koncentracije celotnega IgE v krvni plazmi za več kot 35 % v 2 mesecih, hkrati pa ohranja stabilnost tega kazalnika v obdobju zmanjševanja odmerka glukokortikoidov.

Za potrditev regresije radiografskih sprememb, značilnih za aspergilozo, se 1-2 meseca po začetku zdravljenja opravi kontrolna rentgenska slika prsnega koša. Ta študija se ponovi po 4-6 mesecih, da se potrdi odsotnost novih infiltratov v pljučih.

Po začetku zmanjševanja odmerka prednizolona je potrebno mesečno spremljati vsebnost celotnega IgE v krvni plazmi eno leto. Močno povečanje vsebnosti IgE v krvni plazmi je znak ponovitve alergijske bronhopulmonalne aspergiloze, kar kaže na potrebo po povečanju odmerka prednizolona.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Stranski učinki

Kadar se trebušni encimi uporabljajo v odmerkih, ki presegajo 6000 enot/kg telesne teže bolnika na obrok ali 18–20.000 enot/kg telesne teže bolnika na dan, se poveča tveganje za razvoj strikture debelega črevesa. Za zdravljenje tega zapleta zdravljenja z zdravili je potreben kirurški poseg.

Laringitis, faringitis in bronhospazem so najpogostejši neželeni učinki zdravila, ki se razvijejo pri uporabi dornaze alfa. Ti neželeni učinki so redki in nimajo resnega vpliva na bolnikovo zdravje.

Aminoglikozidi imajo nefro- in ototoksične učinke. Pri uporabi inhalacijskih oblik te skupine zdravil v visokih odmerkih se lahko razvije faringitis.

Napake in neupravičena imenovanja

Bolnikom s cistično fibrozo je kontraindicirana uporaba zdravil za zatiranje kašlja, zlasti tistih, ki vsebujejo kodein. Dveh protimikrobnih zdravil iz skupine beta-laktamov se ne sme kombinirati v enem ciklu antibakterijske terapije. Da bi se izognili njihovi inaktivaciji, se aminoglikozidov in penicilinov (ali cefalosporinov) ne sme mešati v isti viali ali brizgi; intravensko dajanje (curkom ali kapljično) antibakterijskih zdravil teh skupin je treba izvajati ločeno.

[ 26 ], [ 27 ]

Aktivno ambulantno opazovanje

Bolniki s cistično fibrozo morajo biti pod aktivnim ambulantnim nadzorom. Po dopolnjenem 1. letu starosti je treba bolnike s cistično fibrozo pregledati enkrat na 3 mesece, kar omogoča spremljanje dinamike bolezni in pravočasno korekcijo terapije.

Seznam laboratorijskih in instrumentalnih preiskav, opravljenih med ambulantnim pregledom bolnika s cistično fibrozo.

Raziskave, ki jih je treba opraviti ob vsakem obisku pacienta (enkrat na 3 mesece)	Obvezni letni pregled
Antropometrija (višina, telesna teža, primanjkljaj telesne mase)	Biokemija krvi (aktivnost jetrnih encimov, razmerje beljakovinskih frakcij, sestava elektrolitov, koncentracija glukoze)
Splošna analiza urina	Rentgenska slika prsnega koša v frontalni in desni stranski projekciji
Koprološki pregled	Ultrazvočni pregled trebušnih organov
Klinični krvni test	EKG
Bakteriološki pregled sputuma (če je nemogoče zbrati sputum - razmaz z zadnje stene žrela) za mikrofloro in občutljivost na antibiotike	Fibroezofagogastroduodenoskopija
Študija FVD	Pregled pri otorinolaringologu
Določanje SaO2	Test tolerance za glukozo

[ 28 ], [ 29 ]

Prognoza za cistično fibrozo

Cistična fibroza je kronična neozdravljiva bolezen, zato bolniki potrebujejo aktivno spremljanje in stalno zdravljenje. Pri nekaterih bolnikih kljub pravočasni diagnozi in ustreznemu zdravljenju okvara bronhopulmonalnega sistema hitro napreduje, pri drugih pa je dinamika sprememb ugodnejša. Mnogi bolniki preživijo do odraslosti in celo do odrasle dobe. Natančno oceno prognoze bolezni je nemogoče doseči niti v primerih, ko je vrsta mutacije natančno določena. Dejavniki, ki vplivajo na prognozo bolezni:

• kakovost opravljene terapije;
• skladnost s predpisanim režimom zdravljenja;
• življenjski slog;
• število prebolenih virusnih, bakterijskih in glivičnih okužb;
• dieta;
• okoljske razmere, v katerih bolnik živi.