Zdravljenje zastrupitve

Bolniki s hudo zastrupitvijo lahko potrebujejo mehansko ventilacijo in/ali zdravljenje zaradi kardiovaskularnega kolapsa. Če je zavest oslabljena, je lahko potrebno stalno spremljanje in omejevanje.

Zdravljenje zastrupitev z različnimi snovmi je predstavljeno v tabelah. V vseh primerih, razen v najblažjih, je indiciran posvet s centrom za zastrupitve.

Tipični specifični protistrupi

Toksin	Protistrup
Paracetamol	Acetilcistein
Antiholinergiki	Fizostigmin*
Benzodiazepini	Flumazenil*
Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta	Glukagon
Zaviralci kalcijevih kanalčkov	Kalcijevi pripravki, intravensko dajanje velikih odmerkov insulina z intravenskimi infuzijami glukoze
Karbamati	Atropin, protamin sulfat
Srčni glikozidi (digoksin, digitoksin, oleander, naprstec)	Digoksin-specifični PAF fragment
Etilen glikol	Etanol, fomepizol
Težke kovine	Kelati)
Železo	Deferoksamin
Metanol	Etanol, fomepizol
Snovi, ki tvorijo methemoglobin (anilinska barvila, nekateri lokalni anestetiki, nitrati, nitriti, fenacetin, sulfonamidi)	Metilen modro
Opioidi	Nalokson
Organofosforjeve spojine	Atropin, pralidoksim
Triciklični antidepresivi	NaHC03
Izoniazid	Piridoksin (vitamin B6)

Uporaba je kontroverzna. FAT - frakcionirana protitelesa.

Prva pomoč pri zastrupitvi

Zdravljenje vsake zastrupitve se začne z obnovitvijo prehodnosti dihalnih poti ter stabilizacijo dihanja in krvnega obtoka.

V primeru apneje ali obstrukcije zgornjih dihal (tujek v orofarinksu, zmanjšan faringealni refleks) je indicirana endotrahealna intubacija. V primeru depresije dihanja ali hipoksije je potrebna terapija s kisikom ali umetno predihavanje.

Pri bolnikih z apnejo je treba po zagotovitvi prehodnosti zgornjih dihalnih poti poskusiti z intravenskim naloksonom (2 mg pri odraslih, 0,1 mg/kg telesne teže pri otrocih). Pri odvisnikih od opioidov lahko nalokson pospeši začetek odtegnitvenih simptomov, vendar je boljši od apneje. Če respiratorna odpoved kljub naloksonu vztraja, sta indicirana intubacija sapnika in mehansko predihavanje. Če se dihanje z naloksonom obnovi, je treba bolnika spremljati, in če se depresija dihanja ponovi, se lahko poskusi z drugim bolusom intravenskega naloksona ali mehanskim predihavanjem. Učinkovitost kontinuirane infuzije naloksona za vzdrževanje dihanja ni bila dokazana.

Bolniku z moteno zavestjo je treba takoj določiti koncentracijo glukoze v krvni plazmi ali pa mu glukozo dati intravensko (50 ml 50 %).

Kelacijska terapija

Kelatno sredstvo*	Kovina	Odmerki**
Unitiol, 10% oljna raztopina	Antimon, arzen, bizmut, kromati, kromova kislina, kromov trioksid, bakrove soli, zlato, živo srebro, nikelj, volfram, cinkove soli	3-4 mg/kg globoko intramuskularno vsake 4 ure prvi dan. Drugi dan 2 mg/kg globoko intramuskularno vsake 4 ure. 3 mg/kg globoko intramuskularno vsake 4 ure tretji dan, nato 3 mg/kg intramuskularno vsake 12 ur 7–10 dni do okrevanja.
<3 % raztopina natrijevega kalcijevega edetata	Kadmij, svinec, cink, cinkove soli	25–35 mg/kg intravensko počasi (v 1 uri), vsakih 12 ur 5–7 dni, naslednjih 7 dni brez zdravila, nato ponovite
Penicilamin	Arzen, bakrove soli, zlato, živo srebro, nikelj, cinkove soli	20–30 mg/kg na dan v 3–4 odmerkih (običajno je začetni odmerek 250 mg 4-krat na dan), največji odmerek za odrasle je 2 g/dan
Succimer	Arzen, poklicna zastrupitev pri odraslih. Bizmut. Svinec, če ima otrok koncentracijo zdravila v krvi >45 mcg/dl (>2,15 μmol/l). Svinec, poklicna zastrupitev pri odraslih. Živo srebro, poklicna zastrupitev pri odraslih	10 mg/kg peroralno vsakih 8 ur 5 dni, nato 10 mg/kg peroralno vsakih 12 ur 14 dni

• *Železovih in talijevih soli ta zdravila ne kelirajo učinkovito; vsaka zahteva svoje kelirajoče zdravilo.
• **Odmerki so odvisni od resnosti in vrste zastrupitve. Za odrasle je izbrana raztopina kelativnega sredstva, za otroke pa 2–4 ml/kg 25 % raztopine.**

Odraslim s sumom na pomanjkanje tiamina (alkoholiki, shujšani bolniki) je priporočljivo, da tiamin intravensko dajo v odmerku 100 mg sočasno z ali pred dajanjem glukoze.

Hipotenzijo zdravimo z intravenskimi tekočinami. Če to ni učinkovito, je morda potrebno invazivno spremljanje delovanja srca za usmerjanje tekočinske terapije in vazopresorjev. Norepinefrin hidrotartrat (0,5–1 mg/min intravensko) je zdravilo izbire za zdravljenje hipotenzije pri zastrupitvi, vendar zdravljenja ne smemo odložiti, če je na voljo drug vazopresor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lokalna dekontaminacija

Vse telesne površine (vključno z očmi), onesnažene s strupom, je treba umiti z veliko vode ali 0,9 % raztopine natrijevega klorida. Kontaminirana oblačila, pa tudi nogavice, čevlje in nakit je treba odstraniti.

Aktivno oglje

Aktivno oglje se uporablja pogosto, zlasti kadar je zaužiti povzročitelj neznan ali ga je več. Uporaba aktivnega oglja je praktično neškodljiva, razen pri bolnikih s povečanim tveganjem za bruhanje in aspiracijo, čeprav to ne vpliva zanesljivo na smrtnost in zaplete na splošno. Aktivno oglje je treba uporabiti čim prej. Zaradi svoje molekularne konfiguracije in velike absorpcijske površine absorbira številne toksine. Večkratni odmerki aktivnega oglja so učinkoviti pri zastrupitvah s snovmi, ki prehajajo v enterohepatični obtok (fenobarbital, teofilin), pa tudi pri dolgotrajno delujočih snoveh. Pri hudi zastrupitvi se lahko aktivno oglje daje vsake 4-6 ur, razen pri bolnikih s črevesno parezo. Neučinkovito je pri zastrupitvah s jedkimi strupi, alkoholom in preprostimi ioni (cianid, železo, druge kovine, litij). Priporočeni odmerek aktivnega oglja za zastrupitev mora biti 5-10-kratnik količine strupene snovi. Glede na to, da natančna količina strupa običajno ni znana, pa se običajno predpiše 1-2 g/kg telesne teže (za otroke, mlajše od 5 let - 10-25 g, za ostale - 50-100 g). Zdravilo se predpisuje v obliki suspenzije. Njegov okus lahko pri 30 % bolnikov povzroči bruhanje, v tem primeru se zdravilo daje po želodčni sondi. Aktivnega oglja se ne sme uporabljati skupaj s sorbitolom in drugimi odvajali zaradi tveganja za dehidracijo in elektrolitske motnje.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Izpiranje želodca

Izpiranje želodca, čeprav je dobro znan in na videz uporaben postopek, se rutinsko ne uporablja. Ta postopek ne zmanjšuje umrljivosti in zapletov ter ima svoja tveganja. Izpiranje želodca se lahko priporoči v prvi uri po življenjsko nevarni zastrupitvi. Vendar pa se večina zastrupitev pojavi pozneje in je tudi zelo težko ugotoviti, ali gre za življenjsko nevarne zastrupitve. Zato so indikacije za izpiranje želodca redke, v primerih zastrupitve z jedkimi snovmi pa je ta postopek kontraindiciran.

Če se odločimo za izpiranje želodca, je optimalna metoda izpiranje želodca. Učinek ipecac sirupa + kodeina je nepredvidljiv, pogosto povzroči dolgotrajno bruhanje in morda ne bo odstranil znatne količine strupa iz želodca. Zapleti izpiranja želodca vključujejo krvavitve iz nosu, aspiracijo in redko poškodbe orofarinksa in požiralnika.

Izpiranje se izvaja z vlivanjem in izlivanjem vode iz pipe skozi želodčno sondo z največjim premerom (običajno >36 Fr pri odraslih ali 24 Fr pri otrocih), da se omogoči prost prehod ostankov tablet. Bolnika z moteno zavestjo ali zmanjšanim faringealnim refleksom je treba pred izpiranjem intubirati, da se prepreči morebitna aspiracija. Da bi preprečili aspiracijo pri vstavljanju sonde, bolnika položimo na levo stran s pokrčenimi nogami, sondo pa vstavimo skozi usta. Ker izpiranje v nekaterih primerih spodbuja nadaljnje potiskanje snovi v prebavila, se najprej skozi sondo vnese 25 g aktivnega oglja. Nato se v želodec vlije voda iz pipe (približno 3 ml/kg) in se aspirira z brizgo ali pa se izteče s težo. Izpiranje se nadaljuje, dokler voda ni bistra (brez ostankov strupene snovi); v večini primerov je potrebnih 500–3000 ml vode. Po izpiranju se skozi sondo vnese drugi odmerek oglja – 25 g.

Pranje celotnega črevesja

Ta manipulacija očisti prebavila in teoretično skrajša čas prehoda tablet skozi prebavila. Zmanjšanje umrljivosti in stopnje zapletov zaradi tega postopka ni bilo dokazano. Izpiranje debelega črevesa je indicirano pri nekaterih hudih zastrupitvah z dolgodelujočimi zdravili, snovmi, ki jih aktivno oglje ne adsorbira (težke kovine); pri požiranju paketov z zdravili (prevoz heroina ali kokaina v paketih); kadar obstaja sum na bezoar. Med izpiranjem se daje komercialna raztopina polietilen glikola (neabsorbira) in elektrolitov s hitrostjo 1-2 litra na uro za odrasle ali 25-40 ml/kg na uro za otroke, dokler se ne pojavi bistra voda; postopek lahko traja več ur ali celo dni. Običajno se raztopina daje po želodčni sondi, čeprav nekateri zdravstveni delavci prepričujejo bolnike, naj to raztopino pijejo v velikih količinah.

Alkalna diureza

Alkalna diureza pospeši izločanje šibkih kislin (salicilati, fenobarbital). Raztopino, ki vsebuje 1 liter 5 % raztopine glukoze ali 0,9 % raztopine natrijevega klorida, 3 ampule NaHC03 ₍ po 50 mEq) in 20–40 mEq K ^+, lahko dajemo s hitrostjo 250 ml na uro za odrasle in 2–3 ml/kg na uro za otroke. PH urina se vzdržuje > 8,0. Hipernatremija, alkaloza in hiperhidracija so možne, vendar so običajno zanemarljive. Vendar pa je alkalna diureza kontraindicirana pri bolnikih z ledvično insuficienco.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dializa

Zastrupitev z etilen glikolom, litijem, metanolom, salicilati in teofilinom lahko zahteva dializo ali hemoperfuzijo. Te metode so manj pomembne v naslednjih primerih:

• strup ima visoko molekulsko maso ali polarnost;
• za strup je značilen velik volumen porazdelitve (kopiči se v maščobnem tkivu);
• Strup tvori močno vez s tkivnimi beljakovinami (digoksin, fenotiazini, triciklični antidepresivi).

Potrebo po dializi običajno določijo klinični in laboratorijski podatki.

Možnosti dialize:

• hemodializa;
• peritonealna dializa;
• lipidna dializa (odstranjevanje snovi, topnih v maščobah, iz krvi);
• hemoperfuzija (najhitreje in najučinkoviteje odstrani določene strupene snovi).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Specifični protistrupi

Kompleksirajoča (kelirajoča) zdravila se uporabljajo pri zastrupitvah s težkimi kovinami in drugimi snovmi.

Podporno zdravljenje zastrupitve

Večino simptomov (agitacija, letargija, koma, možganski edem, hipertenzija, aritmije, odpoved ledvic, hipoglikemija) zdravimo s konvencionalnimi podpornimi ukrepi. Hipotenzija in aritmije, ki jih povzročajo zdravila, se lahko slabo odzivajo na konvencionalno zdravljenje. Pri refraktorni hipotenziji so indicirani dopamin, adrenalin in drugi vazopresorji, v hujših primerih pa intraaortna balonska črpalka in zunajtelesni umetni krvni obtok. Pri refraktornih aritmijah je lahko potreben srčni spodbujevalnik. Polimorfno ventrikularno tahikardijo (torsades de pointes) lahko pogosto zdravimo z 2–4 g magnezijevega sulfata intravensko, stimulacijo srčnega ritma za zatiranje ektopičnih žarišč avtomatizma ali infuzijo izoprenalina. Zdravljenje napadov se začne z uvedbo benzodiazepinov, lahko se uporabi tudi fenobarbital. V primeru hude agitacije je potrebno naslednje:

• visoki odmerki benzodiazepinov;
• druga pomirjevala (propofol);
• V hujših primerih je lahko potrebna uporaba mišičnih relaksantov in umetno prezračevanje.

Zdravljenje hipertermije pogosto zahteva fizično hlajenje namesto antipiretikov. V primerih odpovedi organov je lahko potrebna presaditev jeter ali ledvic.

Hospitalizacija

Glavne indikacije za hospitalizacijo vključujejo motnje zavesti, vztrajne motnje vitalnih funkcij in predvidljivo dolgoročno toksičnost zdravila. Hospitalizacija je na primer indicirana, če je bolnik zaužil zdravilo s podaljšanim sproščanjem, zlasti tisto s potencialno nevarnim učinkom, kot je zdravilo za zdravljenje srčno-žilnih bolezni. Če ni drugih indikacij za hospitalizacijo in simptomi zastrupitve izzvenijo v 4 do 6 urah, je večino bolnikov mogoče odpustiti; če pa si je bolnik zastrupitev povzročil sam, je potreben posvet s psihiatrom.

Preprečevanje zastrupitve

V Združenih državah Amerike je široka uporaba varnostno zaprte embalaže za zdravila znatno zmanjšala število smrtnih zastrupitev pri otrocih, mlajših od 5 let. Zmanjšanje števila tablet v pakiranju analgetikov brez recepta zmanjša resnost zastrupitev, zlasti pri paracetamolu, aspirinu in ibuprofenu. Preventivni ukrepi vključujejo:

• jasno označevanje kemičnih reagentov in zdravil;
• shranjevanje zdravilnih in strupenih snovi v zaprtih prostorih, ki niso dostopni otrokom;
• pravočasno uničenje pretečenih zdravil;
• uporaba detektorjev CO.

Pomembno je tudi izvajati sanitarno in izobraževalno delo glede shranjevanja kemikalij v originalni embalaži (insekticidov ne shranjujte v steklenicah iz pijač). Uporaba tiskanih oznak na pripravkih bo pomagala preprečiti napake tako pacienta kot farmacevta, zdravnika.