Orbitalni zlomi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

"Eksplozivni" zlom orbitalnega dna

"Čisti" zlom orbite ne zajema roba orbite, medtem ko "mešani" zlom zajema rob orbite in sosednje obrazne kosti. "Blowout" zlom dna orbite običajno povzroči nenadno povečanje intraorbitalnega tlaka zaradi udarca s predmetom, večjim od 5 cm v premeru, kot je pest ali teniška žogica. Ker stranska stena in streha orbite običajno preneseta tak udarec, zlom najpogosteje zajema dno orbite skupaj s tankimi kostmi, ki tvorijo stene infraorbitalne fisure. V nekaterih primerih je zlomljena tudi medialna stena orbite. Klinične manifestacije se razlikujejo glede na resnost poškodbe in časovni interval med poškodbo in pregledom.

Simptomi eksplozijskega zloma orbitalnega dna

1. Periokularni znaki: kemoza, edem in podkožni emfizem različnih stopenj.
2. Anestezija območja distribucije infraorbitalnega živca vpliva na spodnjo veko, lice, nosni most, zgornjo veko, zgornje zobe in dlesni, saj zlom "blowout" pogosto prizadene stene infraorbitalne fisure.
3. Diplopijo lahko povzroči eden od naslednjih mehanizmov:
   • Krvavitev in edem povzročita zbijanje orbitalnega tkiva med spodnjo pravo mišico, spodnjo poševno mišico in periosteumom, kar omejuje gibljivost zrkla. Gibljivost očesa se običajno izboljša po izginotju krvavitve in edema.
   • Mehanska ukleščenost spodnje ravne ali spodnje poševne mišice ali sosednjega vezivnega in maščobnega tkiva na območju zloma. Diplopija je običajno prisotna pri pogledu navzgor in navzdol (dvojna diplopija). V teh primerih sta trakcijski test in test diferencialne repozicije zrkla pozitivna. Diplopija se lahko pozneje zmanjša, če jo je povzročilo predvsem ukleščenost vezivnega in maščobnega tkiva, običajno pa vztraja, če so mišice neposredno vključene v zlom.
   • Neposredna travma ekstraokularnih mišic v kombinaciji z negativnim trakcijskim testom. Mišična vlakna se običajno regenerirajo in normalno delovanje se povrne v 2 mesecih.
4. Enoftalmus se pojavi pri hudih zlomih, čeprav se običajno pojavi nekaj dni po tem, ko oteklina začne izginjati. Brez kirurškega posega se lahko enoftalmus zaradi posttravmatske degeneracije in tkivne fibroze stopnjuje do 6 mesecev.
5. Očesne lezije (hifema, kotna recesija, odstop mrežnice) so običajno redke, vendar jih je treba izključiti s skrbnim pregledom s špranjsko svetilko in oftalmoskopijo.

Diagnoza eksplozijskega zloma orbitalnega dna

1. CT v koronalni projekciji je še posebej uporaben pri ocenjevanju obsega zloma, pa tudi pri določanju narave gostote mehkega tkiva v maksilarnem sinusu, ki je lahko napolnjen z orbitalno maščobo, ekstraokularnimi mišicami, hematomom ali polipi, ki niso povezani s travmo.
2. Hessov test je uporaben pri ocenjevanju in spremljanju dinamike diplopije.
3. Binokularno vidno polje lahko ocenimo z uporabo Listerjeve ali Golgmannove skale.

Zdravljenje eksplozijskega zloma orbitalnega dna

Sprva konzervativno in vključuje antibiotike, če zlom prizadene maksilarni sinus.

Pacientu je treba odsvetovati pihanje nosu.

Nadaljnje zdravljenje je namenjeno preprečevanju trajne vertikalne diplopije in/ali kozmetično nesprejemljivega anoftalmusa. Obstajajo trije dejavniki, ki določajo tveganje za te zaplete: velikost zloma, hernijacija orbitalne vsebine v maksilarni sinus in ukleščenost mišice. Čeprav lahko pride do nekaj zmede med značilnostmi, večina zlomov spada v eno od naslednjih kategorij:

• Majhne razpoke brez nastanka kile ne zahtevajo zdravljenja, saj je tveganje za zaplete zanemarljivo.
• Zlomi, ki prizadenejo manj kot polovico orbitalnega dna, z majhnimi ali brez kil in pozitivno dinamiko diplopije, prav tako ne zahtevajo zdravljenja, dokler se ne pojavi anoftalmus, večji od 2 mm.
• Zlomi, ki zajemajo polovico ali več dna orbite, z ukleščenostjo orbitalne vsebine in vztrajno diplopijo v pokončnem položaju, je treba operirati v 2 tednih. Če se kirurški poseg odloži, bodo rezultati manj učinkoviti zaradi razvoja vlaknatih sprememb v orbiti.

Tehnika kirurškega zdravljenja

• transkonjunktivalni ali subciliarni rez kože;
• periosteum se loči in dvigne z dna orbite, vsa ujeta orbitalna vsebina se odstrani iz sinusa;
• okvara orbitalne dna se obnovi z uporabo sintetičnega materiala, kot so supamid, silikon ali teflon;
• periosteum je zašit.

CT slika prikazuje pooperativno stanje po rekonstrukciji zloma desne strani z uporabo plastičnega vsadka.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

"Burst" zlom medialne stene

Večina zlomov medialne orbitalne stene je povezanih z zlomi orbitalnega dna. Izolirani zlomi so redki.

Simptomi zloma medialne stene

• Periorbitalni subkutani emfizem, ki se običajno razvije med pihanjem nosu. Zaradi možnosti okužbe orbite z vsebino sinusov se je treba tej metodi praznjenja nosne votline poskušati izogniti.
• Spremembe v gibljivosti očesa, vključno z addukcijo in abdukcijo, če je medialna ravna mišica ujeta v zlomu.

Zdravljenje vključuje sproščanje ujetega tkiva in popravilo kostne napake.

[ 12 ]

Zlom strehe orbite

Oftalmologi se redko srečujejo z zlomi strehe orbite. Izolirani zlomi, ki jih povzročijo manjše poškodbe, kot je padec na oster predmet ali udarec v obrv ali čelo, so pogostejši pri majhnih otrocih. Zapleteni zlomi, ki jih povzročijo hude poškodbe v kombinaciji z zamikom orbitalnega roba in poškodbami drugih kraniofacialnih kosti, so najpogostejši pri odraslih.

Zlom strehe orbite se v nekaj urah pokaže kot hematom in periokularna kemoza, ki se lahko razširi na nasprotno stran.

Obsežne kostne okvare s premikom fragmentov navzdol običajno zahtevajo rekonstruktivni kirurški poseg.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zlom stranske stene orbite

Oftalmologi se redko srečujejo z akutnimi zlomi stranske stene. Ker je zunanja stena orbite močnejša od ostalih, je njen zlom običajno kombiniran z obsežnimi poškodbami obraza.

Simptomi zloma stranske stene

• Premik zrkla aksialno ali navzdol.
• Veliki zlomi so lahko povezani z očesnimi pulzacijami, ki niso povezane s šumom, zaradi prenosa pulzacije cerebrospinalne tekočine, kar se najbolje zazna z aplanacijsko tonometrijo.

Zdravljenje zloma stranske stene

Manjši zlomi morda ne zahtevajo zdravljenja, vendar je pomembno spremljati bolnika, da se izključi možnost uhajanja cerebrospinalne tekočine, kar lahko povzroči meningitis.

[ 16 ], [ 17 ]