Zoonotska kožna leišmanioza

Zoonotična kožna lišmanijaza (sinonimi: akutna nekrotizirajoča, puščavska podeželska lišmanijaza, vlažna kožna lišmanijaza, pendin razjeda).

Epidemiologija zoonotične kožne lišmanioze

V pomembnem delu območja razširjenosti L. major je glavni rezervoar patogena veliki peščeni gerbil (Rhombomys opimus). Naravna okužba je bila ugotovljena pri rdečerepih in opoldanskih gerbilih, dolgoprsti zemeljski veverici in drugih glodavcih, pa tudi pri ježih in nekaterih plenilskih živalih (podlasicah). Prenašalci so komarji več vrst rodu Phlebotomus, predvsem Ph. papatasi, ki postanejo kužni 6–8 dni po sesanju krvi na glodavcih.

Oseba se okuži z ugrizom okuženega komarja. Za bolezen je značilna izrazita poletna sezonskost, ki sovpada s poletjem komarjev. Povzročitelj se pojavlja na podeželju in obstaja splošna dovzetnost zanj. Na endemičnih območjih je največja incidenca pri otrocih in obiskovalcih, saj večina lokalnega prebivalstva zboli v otroštvu in postane imuna. Možni so izbruhi epidemij, včasih precejšnji. Ponavljajoče se bolezni so izjemno redke.

Zoonotična kožna lišmanijaza je razširjena v državah severne in zahodne (in morda tudi drugih regij) Afrike, Azije (Indija, Pakistan, Iran, Saudova Arabija, Jemen in večina drugih držav zahodne Azije), najdemo pa jo tudi v Turkmenistanu in Uzbekistanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaj povzroča zoonotično kožno lišmaniozo?

Zoonotsko kožno lišmaniozo povzroča L. major. Od povzročitelja antroponotskega podtipa kožne lišmanioze se razlikuje po številnih bioloških in seroloških značilnostih.

Patogeneza zoonotične kožne lišmanioze

Patološka slika zoonotične kožne lišmanioze je podobna antroponotični lišmaniozi, vendar nastanek razjed in brazgotin primarnega lišmanioma poteka pospešeno.

Simptomi zoonotične kožne lišmanioze

Inkubacijska doba zoonotične kožne lišmanioze je v povprečju 2-3 tedne, lahko pa je tudi daljša - do 3 mesece. Simptomi zoonotične kožne lišmanioze so skoraj enaki simptomom antroponotične kožne lišmanioze. Nastanek primarnega lišmanioma je podoben razvoju granuloma pri antroponotični varianti, vendar je lišmaniomi pri zoonotični lišmaniozi že od samega začetka velike velikosti, včasih spominjajo na furunkulo z vnetno reakcijo okoliških tkiv, vendar so rahlo boleči. Po 1-2 tednih se začne centralna nekroza lišmanioze, nastanejo razjede različnih oblik, premera do 10-15 cm ali več z spodkopanimi robovi, obilnim serozno-gnojnim eksudatom, bolečim na palpacijo.

Okoli primarnega leishmanioma se pogosto tvori več majhnih vozličkov - "semenitvenih tuberkul", ki se nato spremenijo v razjede in se združijo ter tvorijo razjedna polja. Število leishmanioma pri podeželski lišmaniozi se lahko razlikuje (običajno 5-10), opisan je primer, ko jih je bilo več kot 100.

Leishmaniomi so najpogosteje lokalizirani na izpostavljenih delih telesa - spodnjih in zgornjih okončinah, obrazu. Po 2-4 (včasih po 5-6) mesecih se začne epitelizacija in brazgotinjenje razjede. Od trenutka, ko se papula pojavi, do nastanka brazgotine ne mine več kot 6-7 mesecev.

Celoten proces od trenutka, ko se pojavi papula ali tuberkuloza, do popolnega brazgotinjenja traja od 2 do 5-6 mesecev, torej bistveno krajše kot pri antropogeni kožni lišmaniozi.

Kljub razliki v kožnih lezijah pri antropogenih in zoozojskih oblikah lišmanioze je včasih na podlagi klinične slike težko odločiti, kateri vrsti pripada opazovani primer.

Po bolezni se razvije stabilna dosmrtna imunost tako na zoonotske kot na antroponotske oblike kožne lišmanioze. Ponavljajoče se bolezni se pojavljajo zelo redko.

Kadar so razjede lokalizirane na sklepnih gubah, pa tudi pri večkratnih lezijah, kožna lišmanijaza pogosto povzroči začasno invalidnost. Če se na obrazu, zlasti na nosu in ustnicah, oblikujejo obsežni infiltrati in razjede, se nato oblikujejo kozmetične napake.

Diagnoza kožne lišmanioze

Diagnoza kožne lišmanioze temelji na anamnestičnih, kliničnih in laboratorijskih podatkih. Zelo pomembna je indikacija bolnikovega bivanja na območju, endemičnem za lišmaniozo, med sezono prenosa. Diagnoza "zoonotične kožne lišmanioze" na endemičnih območjih se običajno postavi na podlagi klinične slike. Na neendemičnih območjih so za potrditev diagnoze potrebni laboratorijski testi, odločilnega pomena pa je parazitološka diagnoza - odkrivanje povzročitelja v materialu, odvzetem iz bolnikovih kožnih lezij. Material za mikroskopski pregled se odvzame iz nepoškodovanega tuberkula ali robnega infiltrata razjede. Za to se infiltrirano območje kože po zdravljenju z alkoholom anemizira s stiskanjem med palcem in kazalcem, naredi se rez s koncem skalpela ali skarifikatorja in se odvzame strganje tkiva z dna in sten reza. Strganje se razprostre na razmaščenem steklenem stekelcu in posuši na zraku. Razmaze fiksiramo z metilnim alkoholom 3-5 min ali 96% etilnim alkoholom 30 min, nato jih obarvamo po Romanovskem (35-40 min) in pregledamo v imerzijskem oljnem sistemu (objektiv - 90, okular - 7). Leišmanije (amastigoti) se nahajajo v makrofagih, pa tudi zunaj njih, v obliki okroglih ali ovalnih teles, dolgih 3-5 μm, širokih 1-3 μm. Citoplazma leišmanij je obarvana sivo-modro, jedro - rdeče-vijolično. Ob jedru je viden kinetoplast - okrogla paličasta tvorba, manjša od jedra in intenzivneje obarvana.

Pri zoonotični kožni lišmaniozi je število lišmanij v lezijah večje v začetni fazi bolezni; v fazi celjenja in s specifičnim zdravljenjem jih odkrijemo manj pogosto.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kako preprečiti zoonotično kožno lišmaniozo?

Protiepidemični in preventivni ukrepi v žariščih zoonotične kožne lišmanioze so bistveno bolj kompleksni in manj učinkoviti kot pri antroponotični lišmaniozi ter so odvisni od strukture žarišč, vrste prevladujočega rezervoarja okužbe in stanja naravne biocenoze na območju. Zoonotično kožno lišmaniozo je mogoče preprečiti s široko uporabo vseh metod iztrebljanja divjih puščavskih glodavcev. Boj proti komarjem se izvaja po enakih načelih kot pri antroponotični kožni lišmaniozi. Izvajajo se cepljenja z živo kulturo L. major. Cepljenje se izvaja v jesensko-zimski sezoni (vendar najkasneje 3 mesece pred odhodom v endemično žarišče zoonotične kožne lišmanioze); zaradi cepljenja se razvije močna, dosmrtna imunost.

Zelo učinkovit preventivni ukrep je bila leišmanizacija - umetna okužba ("cepljenje") z virulentnim sevom L. major. To metodo je predlagal in preučeval ruski parazitolog E. I. Marcinovski v začetku 20. stoletja. Proces, ki se razvije po "cepljenju", se ne razlikuje od naravnega poteka zoonotične kožne lišmanioze. Prednost te metode je nastanek le enega lišmanioma, lokaliziranega na izbranem mestu cepljenja. Po brazgotinjenju "cepljeni" razvije trajno imunost na ponavljajoče se okužbe. Podobna preventiva se je v preteklosti izvajala v ZSSR (več deset tisoč cepljenih), Izraelu (več tisoč cepljenih) in Iranu (več sto tisoč cepljenih). Včasih (pri 1-5 %) so se na mestu cepljenja razvile zelo velike razjede. Po množični kampanji cepljenja v Iranu so se pri nekaterih cepljenih (5 %) razvile razjede, ki se več let niso celile in jih je bilo težko zdraviti. Leišmanizacija se trenutno praktično ne uporablja, z izjemo Uzbekistana, kjer se izvaja omejeno cepljenje.

Po mnenju znanstvenikov iz Turkmenistana je bil dober učinek dosežen po sezonski (julij-avgust) kemoprofilaksi, ki je bila izvedena s tedenskim dajanjem 0,1 g (ene tablete) antimalarika pirimetamina (kloridina).

Zelo učinkovit ukrep za preprečevanje lišmanioze je zaščita pred napadi komarjev. V ta namen je zvečer, tik pred sončnim zahodom in čez noč priporočljivo uporabljati posebne snovi proti komarjem - repelente, pa tudi mrežo z drobnimi mrežami.

Ukrajinski državljani, ki potujejo izven države, se lahko okužijo z lišmaniozo pri obisku sosednjih držav v aktivni sezoni prenosa okužbe (maj - september): Azerbajdžan (VL), Armenija (VL), Gruzija (VL), Južni Kazahstan (VL, ZKL), Kirgizistan (VL), Tadžikistan (VL, ZKL), Uzbekistan (ZKL, VL). Krim je treba šteti za endemičen za VL, kjer so bili v preteklosti zabeleženi posamezni primeri VL.

Med državami daljnega tujine predstavlja Indija največjo nevarnost v zvezi s kala-azarjem, kjer vsako leto registrirajo več deset tisoč primerov te bolezni. Z VL se najpogosteje okužimo v državah Srednjega, Bližnjega vzhoda in Severne Afrike, kjer so poleg visceralne tudi žarišča širjenja mukokutane lišmanioze.

Glavni ukrep za preprečevanje zoonotične kožne lišmanioze za državljane, ki potujejo v navedena območja, tudi za kratek čas, je zaščita pred napadi komarjev. Poleg tega se za preprečevanje zoonotične kožne lišmanioze lahko priporoči cepljenje z živo kulturo in kemoprofilaksa s pirimetaminom. Treba je opozoriti, da je cepljenje kontraindicirano za otroke, mlajše od 1 leta, bolnike s kožnimi ali kroničnimi boleznimi (tuberkuloza, sladkorna bolezen itd.) in ljudi, ki so že preboleli kožno lišmaniozo, pirimetamin pa je kontraindiciran pri boleznih hematopoetskih organov, ledvic in nosečnosti.