Laparoskopija

Laparoskopija je metoda neposredne optične preiskave organov v trebušni votlini.

Glede na čas izvedbe lahko laparoskopijo načrtujemo in izvedemo v nujnih primerih, pred operacijo in v zgodnjih ali poznih postopnih obdobjih.

Trenutno lahko operativna ginekologija identificira tri glavna področja laparoskopske raziskave - diagnostične, terapevtske in kontrolne.

Medicinska laparoskopija je lahko konzervativna in operativna. Konzervativna terapevtska laparoskopija je izvajanje neinvazivnih metod zdravljenja pod nadzorom laparoskopa (zdravil, cepitve tkiva itd.). Operativni terapevtski laparoskopija kirurgija spremlja kršitve integritete organov in tkiv (tkiva seciranje, drenažne votline koagulacijo krvavitev mesta, itd). Zdaj se je pojavil nov trend laparoskopije - njegova uporaba za spremljanje poteka zdravilnih procesov, učinkovitosti izvajanja kirurškega posega na genitalije, dolgoročnih rezultatov zdravljenja (kontrolna laparoskopija).

Diagnostična laparoskopija je končna, ne začetna faza diagnoze. Praktični zdravnik ne sme pozabiti na vodilni pomen metod klinične diagnoze, če diagnozo ugotovi zgodovina v več kot polovici primerov. Vendar pa je nesprejemljivo, preveč dolgotrajna preiskava, več neutemeljeno in dolgoročne bolnikih s srčnim zdravljenje brez preverjanje diagnoze, zaradi česar napredne oblike bolezni, zmanjšuje telo je imunski, poslabša prognozo zdravljenja.

Velike možnosti moderne endoskopije so znatno razširile indikacije laparoskopije in močno zožile kontraindikacije. Na splošno je indikacija za laparoskopijo nemogoča diagnosticiranje s konvencionalnimi kliničnimi študijami ali potrebo po diferencialni diagnozi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Laparoskopija: indikacije

Indikacije za diagnostično laparoskopijo so: sum na zunajmaternično nosečnost; določitev stanja jajcevodnih cevi pred operacijo glede neplodnosti tubusa; identifikacija narave razvojne pomanjkljivosti notranjih spolnih organov; sum na zunanjo genitalno endometriozo (jajčniki, medenični peritonej, križnice-maternični ligamenti); sumljive tumorske oblike jajčnikov; pojasnitev lokacije intrauterine kontracepcije (če obstaja sum, da je v trebušni votlini); sindrom dolgotrajnega bolečine z neznanega izvora; sum na ovarijske apopleksije; sum o zlomu jajčnega ciste; sum gibanja noge ovarijskega tumorja ali noge sub-serous myomatous vozlišča; sum na nastanek tubo-jajčnikov; ocena resnosti in obsega poškodb maternice, če je perforiran; nezmožnost izključitve akutne kirurške patologije.

Priprava bolnikov na laparoskopijo

Priprava bolnikov za laparoskopijo je enaka kot pri laparotomiji.

Za anestezijo je izbirna metoda endotrahealna anestezija, ki omogoča diagnostične manipulacije in kirurške posege.

Delovanje laparoskopije se začne z uvedbo pneumoperitoneja. Če želite ustvariti pljučoperiton, uporabite ogljikov dioksid ali dušikov oksid. Te kemične spojine zlahka in hitro resorbira, za razliko od kisik in zrak ne povzročajo bolnikov percepcijo bolečine ali neugodja (nasprotno, dušikov oksid analgetični učinek) in ne tvorijo embolij (torej, ogljikov dioksid, ki vstopajo v krvni obtok, aktivno priključen na hemoglobin ). Najboljši prostor za vdihavanje plinov v trebušno votlino je točka. Nahaja v vzdolžno presečišču cone trebuha do spodnjega roba popkovna obroču (če je točka plinski insuflacijo upošteva lokacijo nadželodčnem plovil, aorto, slabše vena cava in v zvezi s tem velja najbolj varno območje okoli popkovna obroč znotraj 2 cm). Plin se črpa v trebušno votlino z iglo Veress. Veress oblikovanje igla značilnost je prisotnost topim vzmetnih trna sega preko igle brez zunanjega odpornost. Ta zasnova ščiti trebušno votlino pred poškodbami s konico igle. Vbrizgavanje plina v peritonealno votlino izvedemo z uporabo laparoflatora zagotavljajo nadzor tlaka in pretoka plina.

Uvedba prvega ("slepa") trocarja je najpomembnejša faza tehnike laparoskopije. Sedanja raven razvoja laparoskopskih tehnik vključuje uporabo dveh vrst trupel, ki zagotavljajo varnost "slepe" administracije:

• Trocar z zaščitnim mehanizmom - podoben dizajnu igle Veresh - v odsotnosti odpornosti od zunaj, točka Trocarja blokira tanka varovalka;
• "Vizualni" trokari - predhod trocarja skozi vse plasti prednjega trebušnega zidu nadzoruje teleskop.

Uvajanje dodatnih trošarjev strogo nadzira vizija.

V vseh primerih je uporaba laparoskopija endotrahealni anesteziji ali kombinirano anestezijo (kontinuirano epiduralno kombinaciji z endotrahealni anesteziji), metoda izbire je treba povezati anestezijo, da zagotavlja ne le ustrezne zaščite za anestezijo, temveč tudi terapevtski učinek (blag parezo črevesja, izboljšanje srčne funkcije -sosudistoy sistem in ledvice, cerebralne parametri za optimizacijo pretoka krvi), ki je pomembna pri bolnikih s gnojni zastrupitve.

Tehnika za izvajanje laparoskopije

Tehnika laparoskopijo je drugačen pri posameznikih z zgodovino poslovanja na medeničnega organov, in že upravlja bolnikov. V tipičnih primerih, se uporablja za ustvarjanje pneumoperitoneum iglo Veress uveden skozi spodnji polobli popka. Pri opravljanju laparoskopijo po trpi prej eno ali več laparotomijo (zlasti nižji-srednji ali v zapletenem kirurškem posegu) ter izraženih adhezije, ki je na voljo praktično vedno na gnojnega vnetja maternice, je priporočljivo vstaviti iglo Veress na levi subcostal ali mesogaster. To je posledica dejstva, da je rebro lok tvori naravno lok, ki ustvarja prostor med parietalnih potrebušnice in znotraj trebušnih organov. Kraj dajanje optično trokar rez je odvisen od prejšnjega tipa v sprednjo trebušno steno: med lahko prečno laparotomijo biti popkovine območje, mediani odseku - točko oddaljen od zgornjega kota brazgotino na 2-5 cm.

Pred uvedbo optičnega trocarja je treba izvesti vzorec plina, katerega namen je zagotoviti, da ni nobenih oprijemov. V ta namen brizgo, napolnjeno z raztopino, povzroči prebadanje prednjega trebušnega zidu na mestu domnevne uvedbe trocarja. Pri prejemu plina iz trebušne votline se test lahko šteje za negativen (brez adhezije). Vzorec se ponovi večkrat, s spreminjanjem smeri igle, ki se pojavi, nato pa se uvede optični trocar.

Nato vodoravni položaj revizije operacijski mizi proizvajajo trebušne organe z obveznim pregledom parietalnih in visceralne potrebušnice, dodatka, jeter, žolčnika, trebušne slinavke, črevesja zanke izključiti akutno kirurško patologijo teh organov (izloča gnojen izcedek slepiča, trebušne slinavke, itd ), kot tudi odkrivanje črevesnih in subdiaphragmatičnih abscesov. Če se ugotovi eksudat, se sledi z obveznim zbiranjem snovi za bakteriološko preiskavo.

Potem začnejo revidirati notranji spolni organ. Za boljšo vizualizacijo je potrebno "kanulirati" maternico (razen porodničarskih bolnikov), ki vam omogoča, da ga premaknete in popravite v najbolj priročnem položaju.

V skoraj vseh primerih vnetne spremembe v notranjih genitalijah spremlja lepilni proces do adhezivnega pelvioperitonitisa. Zato je prvi korak v operaciji adhezija.

Disekcijo adhezij lahko izvedemo z akutno potjo z naknadno koagulacijo krvavitvenih posod ali z uporabo monopolne koagulacije v "rezalnem" načinu, kar vodi v preventivno hemostazo. Slednji postopek zahteva stalno spremljanje instrumenta, saj lahko kateri koli, celo kratkotrajni dotik sosednjih organov (velika plovila, zanke črevesja) povzroči zaplete (opekline, krvavitve).

Ločevanje adhezije lahko odpiranje vdolbin tuboovarijskega formacije, vendar se adhesiolysis sledi ponovno speremo z medenične votline toplo slanico dopolnjen z antiseptiki (dioxidine, klorheksidina).

Ko so gnojni salpingitis ustrezna količina motenj adhesiolysis, ščetkanje in transvaginalnih (kolpotomnoe skozi luknjo) osuševanje medenico.

V primeru gnojnega salpingoophoritis in pelvioperitonita da se tvori encysted absces v recto-maternične vrečke velja za ustrezno sredstvo za mobilizacijo maternico, odvajanje absces, sanitarij in aktivno sesalni drenažo skozi kolpotomnoe luknjo.

Če je potrebno, da se odstranijo formiranih piosalpinks jajcevod ali cevi, kot sposobnosti za ponovno vzpostavitev svojega (svoje) funkcijo v naslednji malo verjetno, in tveganja za napredovanje ali ponovitve postopka gnojni, kakor tudi zunajmaternične nosečnosti veliko. Bolje je odstraniti usmerjenost gnilobnega vnetja in usmerjati bolnika na zdravljenje z ekstraptalno oploditvijo kot v nadaljnjih dolgoročnih poskusih rehabilitacije organa, ki je izgubil svoje funkcije.

Ko piovare majhnost (do 6-8 cm v premeru) in prisotnosti intaktne tkivo jajčnikov je primerno, da dobimo luščenje formaciji izloča gnojen izcedek in tvorbo jajčnikov panja katguta ali (boljše) Vicryl šivanje. V navzočnosti absces jajčnikov na njeno odstranitev.

Indikacije za odstranitev prsi maternice so nepovratne gnilobne-nekrotične spremembe v njih. V navzočnosti gnojni tvorjen tuboovarijskega postavitev (tubo-ovarijski absces) odstranitev izvedemo z bipolarnimi koagulacije in žilne svežnje, ki mu sledi križišču (koša medenične vezi lastno vezi jajčnikov, cevi mati kartic in plovil in mezovariuma mezosalpinksa). Bipolarna koagulacije hemostaza daje zanesljiv in varen v uporabi, da ne tvori škrlup in samo vaporiziruet tkiva, kar vodi do beljakovin denaturacijo in zaporo žil.

Optimalna metoda izločanja odstranjenih organov in tkiv (cev, jajčnik, dodatki) je zadnja kolpotomija, ki se nato uporablja za ustrezno odvajanje votline majhne medenice. Anatomski predpogoji za transvaginalno drenažo:

• rektalno-maternična depresija - najbolj nizko ležeča anatomska trebušna tvorba, v kateri se zaradi gravitacije akumulira eksudat;
• velikih celičnih prostorov in organov, ki mejijo na rano, ni.

Rez je varnejši za izvedbo iz trebušne votline z uporabo sponke, ki se vstavi v zadnjo okroglo regijo transvaginalno. Prijemalna sponka pod nadzorom laparoskopa se vstavi v prostor Douglas, med čeljusti se nahaja odstranljivo tkivo, ki se izloči skozi vagino. Pri velikih velikostih izobraževanja je potrebno razširiti rezanje nožnice na želeno velikost.

Pri ekstrakciji nekrotičnih tkiv se lahko pojavijo težave, ker prižiganje vodi do njihove fragmentacije. V tem primeru je označena uporaba plastične vrečke, ki se vstavi skozi kolpotomijo, navito v medenično votlino. Tkivo, ki ga je treba odstraniti, se postavi v vrečo, pri čemer "vpenjanje" zazvoni z objemko in se vreča vzame skupaj z vsebino. V odsotnosti pakiranja ga lahko zamenjate z rokavicami iz medicinske gume.

Vse operacije je treba ponoviti za dokončanje temeljito umivanje medenični votlini in revizijske suprarenal prostora, da bi se izognili wicking za gnoj in kri in izločanja skozi kolpotomnuyu rane eno ali dve cevi za odvodnjavanje.

V vseh primerih je praktično prikazana drenaža za aspiracijo, zato je smiselno uporabiti dvoslojne silikonske drenažne cevi z naknadno povezavo s sistemom za pranje aspiracije.

Aktivne aspiracija prikladno izvedemo z uporabo OP-1 napravo z namenom ustvarjanja ugodnih pogojev za aktivno popravilo in odvajanje tekočine. V ta namen eno ali dve dvojni lumen cev premera silikonske gume mm in perforirano koncu uvedemo v medenični votlini in odvajajo zunaj skozi odprtino kolpotomnoe (ali, v odsotnosti pogojev za colpotomy z dodatnimi counteropening v hypogastric oddelkov). Kirurško sesanje je priključeno (OP-01). -Vdihavanju zardevanje odtok (AGSCH) izvedemo z uvedbo furatsilina raztopine (1: 5000) na ozkih lumnu cevi s hitrostjo 20 kapljic na minuto, z aspiracijo pod tlakom 30 cm vode 2-3 dni (odvisno od resnosti proces) s periodičnim curkom cevi za pranje s prisotnostjo gnojilnih "čepov".

Ta metoda zdravljenja se šteje za metodo patogenetske terapije, ki vpliva na primarni poudarek. V tem primeru:

1. aktivna erozija in mehansko odstranjevanje okužene in toksične vsebine trebušne votline;
2. hypothermic učinek ohlajeni furatsilina prekine nadaljnjo rast mikrobov invazije, da pomaga za lajšanje oteklina v prizadetem organu in okoliških tkiv, preprečuje prikazovanje toksinov in mikroorganizmov v krvi in limfatičnega sistema;
3. zanesljiv iztok pralne tekočine pri negativnem tlaku izključuje možnost kopičenja raztopine v trebušni votlini, omogoča čiščenje peritoneja fibrina, nekrotičnega detritusa ter zmanjšanje edema in infiltracije tkiv.

Ko izražene nekrotične spremembe notranjih genitalij ter izrazili adherens postopek po ločitvi adhezij tvorijo velike rane površino, ki vodi po eni strani za pripravo znatne količine rane izločanja, ter na drugi strani - pospešuje nastajanje grobih sprememb brazgotine. V zgodnjem pooperativnem obdobju (zlasti brez aspiracije umivalnik drenažo), tvorba gnojnimi ali serozne vdolbin s sledečim postopkom aktivacije, ki vodi do podaljšanega potek bolezni, ponovitve in popolno obnovo reproduktivne funkcije brezupa.

V teh primerih se je pokazalo lastni ponovljeno (dinamični) laparoskopija ki služi odklopa namen na novo oblikovanih adhezije, medeničnega temeljito ponovne nastavitve in gidroperitoneuma ustvarjanje kot metoda preprečevanja nastajanja adhezij.

Ponavljajoča se laparoskopija se izvede 3., 5., 7. Dan po prvi operaciji. Pod intravenozno anestezijo, skozi iste opore, optični in manipulativni trošarji so "neumno" uvedeni, se vse faze operacije dosledno izvajajo. Zadnja operacija se konča z izdelavo hidroperitona (poliglučina 400 ml, hidrokortizona 125 mg).

Laparoskopija: kontraindikacije

Kontraindikacije za laparoskopijo so:

1. kardiovaskularne bolezni v fazi dekompenzacije;
2. pljučna insuficienca;
3. akutna jetrna insuficienca ledvic;
4. diabetes mellitus v fazi dekompenzacije;
5. hemoragična diateza;
6. akutne nalezljive bolezni;
7. obsežen adhezijski proces v trebušni votlini.

Zapleti laparoskopije

Pri izvajanju laparoskopije nastanejo zapleti, ki nastanejo zaradi "slepe" manipulacije in se pojavljajo tako v fazi postavitve pljučoperitonije kot tudi na stopnji uvedbe prvega trocarja.

Z uvedbo Vereskove igle se najpogosteje pojavijo zapleti, kot so poškodbe črevesja, omentuma, večjih posod, subkutane emfizemije.

Zapleti pri uvedbi prvih "slepih" trošarjev so lahko obsežne poškodbe parenhimskih organov, črevesja, velikih plovil.

Pri vstopu v trebušno votlino je možno poškodovati črevesje, zlasti pri uvajanju prvega (optičnega) trocarja. V tem primeru je talno črevo praviloma ranjeno. Ranitve distalnega črevesja je možna z Kapsula gnojni predelek tuboovarijskega tvorbo intimno accumbens oddelek črevesa pri bolnikih z zapletenimi oblikami postopka gnojni.

Takojšnje prepoznavanje (pregled, pojav črevesnega odvajanja, v dvomljivih primerih - uvedba raztopine metilen modrega v danki) služi preprečevanju hudih zapletov. Z lahko dovolj izkušenj zdravnik pomanjkljivosti lahko odpravijo, če vse pravila laparoskopijo operacijo (odvisno od stopnje črevesa poškodbe prekriva sluznico-bolečine v mišicah in / ali serološko mišično od Vicryl šivanje). Če obstaja kakršen koli dvom o možnosti izvajanja takšne operacije z laparoskopsko metodo ali če se črevo poškoduje na začetku operacije, je treba takoj opraviti laparotomijo.

Poškodba sečnega mehurčka s čopiči je možna, če tehniko kirurškega posega ni opaziti pri bolnikih z neokrnjenim mehurjem ali ko se instrument zdrsne. Praviloma je poškodovana spodnja ali zadnja stena organa. Mehurja rane je treba takoj zašite v dveh vrstah sluz-mišičnih in mišični specifične mišične Žica šivalnega materiala (1 vrstic ali druga vrh druge položene Žica šivanje, in drugi - Vicryl). Kasneje se Foleyjev kateter vstavi v mehur.

Ranitev urejevalcev se lahko pojavi na presečišču medeničnega ligamenta medeničnega dna, zlasti z vnetno infiltracijo. Še en kraj poškodbe sečnika je lahko parameter pri infiltraciji parametričnih vlaken pri bolnikih s zapletenimi oblikami gnojnega vnetja. Mreže v tem primeru se lahko premaknejo in pritrdijo z vnetnim infiltratom.

Vedno je treba upoštevati možnost poškodbe ureterjev, zato je treba strogo pravilo vizualno nadzorovati in, če je potrebno, izolacijo ureterja iz vnetnega infiltracije.

Pri sumi sečevodov škode opravi intravensko metilensko modrega, ko potrditvi diagnoze - Takoj laparotomija, šivalno sečevod steno na svojem parietalnih rane prekrivni element ali ureterotsistoanastomoza na seka na sečnice katetrom ali stentom.

V pooperativnem obdobju se nadaljuje antibakterijska, infuzijska, resorpcijska terapija, ki ji sledi sanacija za 6 mesecev.

Rezultati zdravljenja so ocenjeni ob upoštevanju bolnikovega zdravstvenega stanja, odziva na temperaturo, parametrov krvi, dinamičnih podatkov laparoskopije. Z ugodnim potekom vnetnega procesa, ki je posledica konzervativno-kirurškega zdravljenja, se stanje bolnika in klinično-laboratorijski parametri (temperatura, število levkocitov) normalizirajo v 7-10 dneh. Z ustrezno izvedeno rehabilitacijo je rezultat gnilobnega salpingitisa klinično okrevanje, ki pa ne izključuje reproduktivnih težav pri bolnikih.

Travme akutnega vnetja hude: napredovanje bolezni so opazili pri 20% žensk, njene ponovitve - na 20-43%, sterilnost - na 18-40%, sindrom kronične bolečine v medenici - 24%, omeniti tudi primere zunajmaternične nosečnosti.

Zato bolniki z gnojnim salpingitisom po lajšanju akutnega vnetja potrebujejo dolgoročno rehabilitacijo, katere cilj je preprečiti ponovitev bolezni in obnovo plodnosti.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]