Hemofiltracija

Hemofiltracija temelji na uporabi visoko prepustne membrane v hemofilterju, ki je povezan z arterijo in veno s pomočjo modificiranih linij hemodialize. Gradient arteriovenskega tlaka ustvarja možnost cirkulacije krvi skozi zunajvodni krog brez uporabe črpalke. Počasno nadaljevanje ultrafiltracije in reinfuzije tekočine so glavni načini vzdrževanja tekočine pri bolnikih v enotah intenzivne nege. Trajna arteriovenna hemofiltracija temelji samo na konvekciji. Čiščenje krvi se doseže z ultrafiltracijo in zamenjavo tekočine, izgubljenega med filtracijo, v nasprotju s difuzijo, ki se uporablja pri "klasični" hemodializi. Od osemdesetih let prejšnjega stoletja pri bolnikih, katerih kritićno stanje ni dovoljevalo uporabe drugih vrst PTA, se ta tehnika redno uporablja v enotah za intenzivno nego. Pomembno je opozoriti, da je njegova uporaba omogočila klinikah, ki niso opremljene z opremo in opremo za hemodializo, za izvajanje PTA pri bolnikih z akutno ledvično insuficienco. Brezpogojna prednost stalne arteriovenske hemofiltracije je odsotnost negativnega vpliva na cirkulacijski sistem in možnost ustreznega uravnavanja tekočine. Poleg tega je sposobnost pacientov z intenzivnim zdravljenjem z oligoanurijo, vključno s transfuzijo infuzije in zdravljenjem, parenteralno in enteralno prehrano. Toda pri bolnikih s sindromom večkratne disfunkcije organov so bile pri tej metodi odkrite določene omejitve. Največja učinkovitost, ki jo lahko dosežemo s svojo pomočjo, doseže 14-18 l ultrafiltrata na dan. Dnevni očistek sečnine zato ne sme presegati 18 litrov. Glede na to, da je večina bolnikov s sindromom odpovedi več organov izrazito stanje hypercatabolism, izbito sečnina vodi do nezadostnega nadzora njene ravni in, seveda, do neustreznega zdravljenja.

[1], [2], [3], [4]

Mehanizem delovanja

Ko se krv perfundira skozi hemofiltr s filtratom, se odstrani široka paleta prostih krožnih toksičnih snovi in njihovih metabolitov (molekulska masa predalbumina). Filtrat je po sestavi primerljiv s primarnim urinom, ki ga tvori ledvice. Količina toksičnih snovi, ki jih je treba odstraniti, je odvisna od volumna tekočine, ki se nadomesti v žilnem ležišču. Intenzivnost razstrupljanja je sorazmerna s hitrostjo filtracije in koeficientom presejanja metabolitov skozi to polprepustno membrano. Volumen zamenjave tekočine in trajanje postopka se določita glede na klinične in biološke parametre pacienta.

Nemoten prehod tekočine skozi membrano v toku osmotsko aktivnih snovi shranjuje začetno osmolarnost krvi in Skp isoosmolar dehidracija podlaga preprečevanje znotrajcelično hiperhidracija in možganskega edema (sindrom neravnovesje).

Pomembna pomanjkljivost je dostop nestabilen pretok krvi v izventelesnega obtoka zaradi zmanjšanja arteriovenske gradientom z hipotenzijo pogosto opazili pri bolnikih v enotah za intenzivno nego ali tromboza hladilnega kroga in filtrom. Ti zapleti so pogosto opazimo pri konstantni arteriovenske hemofiltracija, ker je njegova visoke hitrosti vodi v filtru znatno povečanje hematokrita, viskoznost krvi in volumna hyperproteinemia krvi, da pretok krvi med pojemka thrombosing izventelesnega obtoka. Te pomanjkljivosti metode pogosto povzročijo prenehanje izjemno nujnega zdravljenja bolnika, s čimer se zmanjša njegova splošna učinkovitost. Vse to je prišlo do znatnega omejitev uporabe arteriovenske hemofiltracija v intenzivni negi in razvoj novih sredstev in metod konstantno nadomestne PTA.

Zahvaljujoč uvedbi v klinično prakso dvojno svetlobne katetrov in perfuzijo nove generacije modulov je razširjen venovenous hemofiltracija in venovenous hemodiafiltration, ki se štejejo za "zlati standard" za dializnega zdravljenja v intenzivni. S temi obdelavami se uporablja perfuzijski modul za zagotavljanje krvnega pretoka prek zunanjega kroga. Zaradi uporabe konvekcije, ultrafiltracije in difuzije je učinkovitost metode znatno povečana. Krvni pretok, ki ne presega 200 ml / min, s podobno hitrostjo dializata, vložene v nasprotni smeri toka krvi, omogoča, da se ohrani pred sečnine pri visokih vrednostih med postopkom (100 ml / min).

Stalno veno-venski hemodiafiltraciji primerjavi s "klasično" hemodializo določa bulynuyu hemodinamičnega stabilnosti, neomejeno nadzor bilance tekočin, omogoča ustrezno prehransko podporo, omogoča nadzor nad koncentracijo raztopljenih snovi, da popravi ali preprečevanju razvoja elektrolitskega neravnovesja. Objavljeno v 2000, Claudio Ronco randomiziranih kontroliranih preskušanj kažejo, da lahko povečanje obsega v stalnih hemofiltracija terapij izboljša preživetje pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic in sepse. Možne koristi od povečanega obsega ultrafiltracijo je povezana s pozitivnim vplivom na humoralni stalnih PTA sepso mediatorjev, se adsorbirajo na membranski filter ali neposredno prikazano s postopkom konvekcije. Ta študija je dokazala veljavnost večjega hemofiltracija "odmerka" pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic in sepse.

Tako ta tehnika danes služi kot učinkovita oblika umetne podpore delovanja ledvic in ima "ne-adrenalne" indikacije za čiščenje krvi pri kompleksnem intenzivnem zdravljenju za večkratno odpoved organa in sepso.

Uporaba sintetičnih, biokompatibilen, imajo visoko prepustnost membrane s konvekcijo Omogoča doseči dobiček v potrditev snovi s povprečno molekulsko maso, predvsem citokini, od katerih so mnoge topen v vodi. Zaradi tega je mogoče zmanjšati njihovo koncentracijo v krvnem obtoku z uporabo tehnik prečiščevanja krvi. Ker veliko pro- in proti-vnetnih mediatorjev se nanaša na materiale s "povprečno" molekulske mase, se stalno izvedenih raziskav preučevale učinkovitost konvekcijske tehnik (hemofiltracija in hemodiafiltration) v njihovi odpravi. Rezultati eksperimentalne in klinične raziskave v zadnjih letih kažejo, da je z uporabo sodobnih metod izventelesnem razstrupljanje uspe odpraviti le omejeno število "srednje" molekule, kot so citokini, dopolnjujejo komponente, in drugi. Seveda, mehanizem konvekcijsko prenosa množično bistveno bolj učinkovit v zvezi s tem, kot širjenje vendar običajno konstantna v postopkih pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo zaposlujejo "ledvic odmerek" stopnja hemofiltracija do 2 l / h. Ta odmerek zadostuje za ustrezno nadomestno zdravljenje in minimalno klinično malega pomena za odpravo sposobnost vnetnih mediatorjev. Po drugi strani pa se je izkazalo, da je adsorpcija mediatorjev vnetja na hemofilter membrano zelo pomemben, še posebej v zgodnjih fazah zunajtelesnim čiščenja krvi (prvih 2-3 urah od začetka postopka). Adsorpcija kroži citokini, in dopolnjuje deli na porozni membranski filter, da začasno zmanjša njihovo koncentracijo v plazmi, ki ima znaten kot biološki in klinični pomen. Na žalost, membrana hemofilter ni namenjen absorpciji in kot zasičenosti, saj je njihova učinkovitost pri odstranjevanju citokini hitro zmanjša.

Tako hemofiltracija "ledvic odmerek" (2 litrov / uro) zadostuje za zamenjavo delovanje ledvic pri zdravljenju akutne odpovedi ledvic, vendar ne zadostuje za spremembo nivoja mediatorjev vnetja v odpoved polidrobovja in sepse. Zato se trajna hemofiltracija za sepso ne uporablja, razen v primeru kombinacije s hudo ledvično disfunkcijo.

Hemofiltracija velikega obsega

Glede na raziskavo so pri bolnikih z večkratnim odpovedovanjem organov in sepsi očitne prednosti uporabe veno-venske hemofiltra visoke količine. Klinične študije so pokazale učinkovitost velik obseg vensko venska hemofiltracija z zmanjšanjem smrtnosti pacientov s sepso in hemodinamičnih parametrov izboljšane zaradi manjšega povpraševanja pri uporabi vazopresorje in agonistov. Po raziskavi povečanje odmerka hemofiltracije nad običajnim "odmerkom ledvic" pozitivno vpliva na preživetje bolnikov s sindromom disfunkcije s številnimi organi.

Hitrost ultrafiltracije s to metodo doseže 6 l / h ali več, dnevna prostornina pa 60-80 l. Visokokvalitetno žilavostno hemofiltracijo uporabljamo le v dnevnem času (6-8 ur), tehnika pa se imenuje pulzirajoča. To je posledica potrebe po visoki hitrosti krvnega pretoka, natančnem izračunu količine ultrafiltracije in povečani potrebi po nadomestnih rešitvah.

Vzroki za pozitiven učinek velike venske venosne hemofiltracije pri kompleksni terapiji sepse:

• Skrajšanje proinflamatorne faze sepse s filtriranjem nevezanega dela citokinov, s čimer se zmanjšajo sočasne poškodbe organov in tkiv.
• Zmanjšana koncentracija in izločanje komponent krvi, ki so odgovorni za šoku pri ljudeh (endotelin-1, ki je odgovorna za zgodnji razvoj pljučne hipertenzije med sepso; endokanabinoidi odgovornih za vazoplegii, miokard-depresivne faktor vpleten v patogenezo kongestivnega srčnega popuščanja v sepso).
• Zmanjšanje koncentracije v plazmi faktorja PAM (zaviralec aktivacije plazminogena), zmanjšanje difuzne intravaskularne koagulopatije. Znano je, da se raven PAI-I v sepsi povezuje z visokimi vrednostmi na lestvici APACHE II in pomembno stopnjo smrtnosti.
• Zmanjšane manifestacije imunoparalnosti po sepsi in zmanjšano tveganje sekundarne okužbe.
• Preprečevanje apoptoze makrofagov in nevtrofilcev.

Tako visoka količina venovenous hemofiltracija - zunajtelesno Postopek razstrupljanje, kar omogoča znatno zmanjšanje plazemske koncentracije večine vnetnih mediatorjev, ki zagotavlja možnost, da "nadzor" sistemskega vnetnega odziva. Vendar, filtrov in membran, ki se uporabljajo za hemofiltracija pri zdravljenju akutne ledvične odpovedi s svojo velikostjo por in sejanja koeficientov, je malo verjetno, da imajo pomembno vrednost za zunajtelesno zdravljenje sepse.