Peritonealna dializa

Peritonealna dializa je varna in relativno poceni metoda renalne nadomestne terapije. Prvi poskus zamenjave delovanja ledvic s to metodo pri pacientu z akutno ledvično odpovedjo je opravil Ganter leta 1923. Živalna votlina po naravi je bila ustvarjena kot rezervni organ za razstrupljanje. Peritoneum služi kot polprepustna dializna membrana, katere površina ustreza površini pacientovega telesa in pretok krvi v ledvični krvni obtok (1200 ml / min). Očistek nizko-molekularnih snovi v pogojih peritonealne dialize je bistveno nižji kot pri hemodializi. Medtem je postopek peritonealne dialize konstanten (zaokroženo), zato je celotni očistek lahko višji kot pri prekinitveni hemodializi.

Splošne značilnosti

Postopek peritonealna dializa, poteka po enakih načelih kot umetno dializo skozi membranski napravi polprepustne "umetne ledvice", v tem primeru peritonej deluje kot naravni membrane. Hkrati anatomske in fiziološke značilnosti peritoneja določajo številne temeljne razlike v možnosti peritonealne dialize iz hemodialize:

• Prisotnost mesenteričnih posod v peritoneumu, ki preusmerijo kri iz črevesja v portal portal jeter, poveča učinkovitost dialize pri peroralnih zastrupitvah s hepatotropnimi zdravili.
• Prisotnost v trebušno votlino velike količine maščob bazena ustvarja pogoje za učinkovito dializa lipotropnyh strupene snovi, hitro skoncentrirana v maščobnih depojih (klorirani ogljikovodiki, itd), ki direktno pranju dializne tekočine.
• Prisotnost na nekaterih območjih peritonej ti jaški omogoča dializa ni samo Kristaloidan vendar krupnomolekulyarnyh proteinov, kar ustvarja pogoje za učinkovito dializo, toksini, hitro in trdno veže na proteine plazme.

Zmanjšanje krvnega tlaka in spremljajoča acidoza povzročita povečanje prepustnosti kapilarnih sten, ki v teh pogojih omogočajo zadostno vzdrževanje procesa dialize.

Ciljno usmerjene spremembe fizikalno-kemijskih lastnosti dializatu, poleg tega omogoča, da povečajo učinkovitost peritonealno dializo, ob upoštevanju podobne lastnosti strupene snovi. Alkalne dializo rešitve so najbolj učinkovite pri zastrupitvi šibko kislih spojin zdravila (barbiturate, salicilat, itd), kislinsko - za zastrupitve strupov z lastnostmi šibkih baz (.. Klorpromazin, itd), s čimer pride ionizacijske strupene snovi, ki preprečujejo njihovo ponovnega privzema dializata raztopina v krvi nevtralnih dializnih raztopinah so posebno primerne za odstranitev strupov iz nevtralnih enakimi lastnostmi (IEF et al.). Možnost uporabe lipidov peritonealno dializo za zastrupitve v maščobi topnih zdravil (dikloroetan), in tako, da se tekočino v dializatu proteina (albumin) lahko povečajo izločanje zdravil z izrazitim sposobnostjo, da veže proteine (barbiturati kratko delujoči in m. P.), ki je odvisen od sorpcijo strupenih snovi na površini albumina, ki omogoča, da se ohrani znaten koncentracijski gradient snovi med krvni plazmi in dializata nasičenja n površina adsorbenta.

V akutni eksogenega zastrupitve priporoča frakcijsko peritonealno dializo način, ki omogoča, da se doseže visoka gostota izločanje strupenih snovi in hkrati zagotavlja stalen nadzor nad obsegom uvedenega in umaknjeno dializne tekočine in njene najbolj popolno stiku z peritonej. Poleg tega, ko frakcionirano Postopek najbolj učinkovito preprečimo peritonealno dializo zapletov, kot so okužbe trebušne votline, veliko izgubo beljakovin in nekaterih drugih.

Delna Postopek je v tem, da je peritonealna votlina z laparotomy nizhnesredinnoy posebne fistulo zašije z napihljivo manšeto in fistulo med listov perforiranega peritonealno katetra uvede, s katero je gibanje dializne raztopine v obeh smereh. Ker višini dializata, ki se hkrati lahko dovaja v trebušno votlino, ki je omejeno (v 2 L), PD sprememba intenzivnost redno podprta dializata v določenih časovnih intervalov (izpostavljenost). Zahvaljujoč tej metodični značilnosti peritonealne dialize je še en pristop k povečanju njegove učinkovitosti pravilna izbira izpostavljenosti. Hkrati mora biti izpostavljenost takšna, da zagotavlja čim večje kopičenje strupene snovi v dializni tekočini. Povečanje izpostavljenost presega optimalno življenja vodi do resorpcije, tehnološko obrnjenimi prehodnih toksičnih snovi v krvi, ki bistveno zmanjša učinkovitost delovanja.

Pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo je učinkovitost vsake metode nadomestitve delovanja ledvic odvisna od hitrosti ultrafiltracije. Na peritonealno dializo vplivajo permeabilnost peritoneuma, osmolarnost in čas izpostavljenosti dializne raztopine, pa tudi stanje hemodinamike. Pri uporabi raztopin s teoretično osmolarnostjo do 307 mosm / L stopnja ultrafiltracije ne presega 0,02 ml / kg x min). Uporaba visoko osmolarnih raztopin (do 511 mosm / l) omogoča povečanje na 0,06 ml / kg x min). Princip peritonealna dializa postopek temelji na tekočine za prenos difuzijsko obratom in snovi v njej raztopljenih z žilnega tkiva in okoliškim dializata skozi polprepustno membrano - peritonej. Hitrost difuzijskega prevoza je odvisna od koncentracije gradienta med krvjo in dializatom, molekulske mase snovi in odpornosti peritoneuma. Seveda je večji koncentracijski gradient, večja je hitrost peritonealnega transporta, zato lahko pogoste spremembe v dializatu v trebušni votlini ohranijo visoko stopnjo prenosa snovi med postopkom.

Hitrost ultrafiltracije pri peritonealni dializi je odvisna od stanja hemodinamike in izbrane terapije za cirkulacijsko insuficienco. Teoretično se krvni pretok skozi peritonealne posode ohranja na zadovoljivi ravni tudi pri padcu sistemskega krvnega tlaka. Vendar pa hude hemodinamske motnje, krvnega obtoka centralizacija, infuzijski pomembne kardiotonikov in vazopresorje negativno vplivajo na krvni obtok in peritonealno stopnja prenosa mase. Zato kljub dejstvu, da je peritonealna dializa lahko učinkovita pri bolnikih z nestabilno hemodinamiko, se stopnja učinkovitosti postopka pri bolnikih te kategorije seveda zmanjšuje.

V mnogih klinikah po svetu raje "otok" peritonealno dializo kot ledvičnega nadomestnega zdravljenja pri novorojenčkih in dojenčkih, upoštevajoč minimalno negativen vpliv te tehnike na hemodinamskih parametrov, ni potrebe po žilnem dostopu in uporabi sistemske antikoagulantov. Zgodnji začetek dialize pri otrocih z akutno ledvično odpovedjo ali sindroma multiple disfunkcijo organov omogoča izvedbo kompleksnih intenzivno nego hitro popraviti vodo in neravnovesje elektrolitov, metabolične motnje, da se zagotovi pred eksogenih in endogenih strupov, izvede primernega obsega infuzijski transfuzijo terapijo in prehransko podporo.

S praktičnega vidika, ta metoda je preprosta in dostopna za vse oddelku za intenzivno nego, ne zahteva zapletene in drage opreme in veliko časa zaposlenih. Vendar pa je za vse svoje prednosti pri pediatričnih bolnikih, v nekaterih primerih pa je stanje, ki zahteva bolj dinamično popravek hude kršitve vodni elektrolitov in presnovno bilanco. Ko hipovolemijo grozi pljučni edem, hiperkaliemijo kritično in laktacidoze kakršne koli tehnične težave ali težave z ustreznega žilnega dostopa, ali vrsto drugih pomembnih metodoloških vprašanj, ne more biti omejena na uporabo pri otrocih zunajtelesni tehnike razstrupljanja.

Metoda peritonealne dialize pri akutni zastrupitvi

Oprema	Fistula z napihljivo manšeto, perforiran kateter (silikon, guma), posodi za dializat
Sistem avtocest	V obliki črke Y vodilno linijo priključen na rezervoar dializatu, ki se nahaja nad nivojem pacientovega telesa, in umaknjenim linije pritrjena na posodo za zbiranje dializata nahaja pod nivojem pacientovega telesa
Dostop do trebušne votline	Spodnja mediana laparotomija, vstavitev katetra v kateter
Količina raztopine dializata	1700-2000 ml, s stabilno tendenco za zadrževanje tekočine v trebušni votlini - 850-900 ml
Temperatura raztopine dializata	38 0-38 5 C. S hipo- ali hipertermijo lahko temperaturo dializne raztopine ustrezno povečamo ali zmanjšamo v 1-2 ° C
Priporočeni načini	Kadar je mogoče, je laboratorijska kontrola peritonealna dializa ustavili z izginotjem strupene snovi iz dializata odstrani iz trebušne votline. V odsotnosti laboratorijske kontrole peritonealno dializo se izvaja do različnih kliničnih znakov izboljšanja bolnika (v primeru zastrupitve s psihotropnimi in hipnotikov - nastopu površinskega sopor) za zastrupitve kloriranih ogljikovodikov in drugih strupov IEF - najmanj 6-7 premiki, kot v primeru zastrupljanjem psihotropne hipnotiki in število premikov lahko prilagodimo 20-30 pH dializne tekočine za zastrupitve fenotiazini, IEF in spojine težkih kovin in arzena 7.1-7.2 - CL abokisly (dodajanje 15-25 ml 4% raztopine natrijevega hidrogen karbonata v 800 ml dializne tekočine) za zastrupitve noksironom 7.4-7.45 - nevtralni (25-50 ml 4% raztopine natrijevega hidrogen karbonata), in v primeru zastrupitve z barbiturati in drugih strupov 8,0-8,5 - alkalijo (150 ml 4% raztopine natrijevega bikarbonata). Ko zastrupitve s težkimi kovinami in arzena v vsaki premik dializno tekočino dodamo 1 ml 5% raztopine unitiola, unitiol dajemo intravensko s hitrostjo 200-250 ml 5% raztopine v enem dnevu. Izpostavljenost dializne tekočine v trebušni votlini s kloriranih ogljikovodikov in zastrupitev s težkimi kovinami in arzena - 20 min, v primeru zastrupitve IEF - 25 minut, v drugih primerih - 30 minut
Indikacije za uporabo	Laboratorijska kritična koncentracija strupov dializnih krvi so označene afiniteto do proteinov Klinična razstrupljanje (exotoxic šok izraženo hemolizo et al.), Anilin zastrupitev klorirani ogljikovodiki in drugi topen v maščobi hepatotropic ukrep strup
Kontraindikacije	Obsežen lepilni proces v trebušni votlini. Foci okužbe v trebušni votlini. Nosečnost je več kot 15 tednov. Tumori, ki deformirajo trebušno votlino

Kontraindikacije za peritonealno dializo

Izvajanje peritonealne dialize je nemogoče po obsežnih operacijah trebušne votline, z membransko ali dimeljsko kremo itd.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Komplikacije peritonealne dialize

Najpogostejši zaplet peritonealne dialize je peritonitis. Dejansko je do sredine prejšnjega stoletja ta zaplet močno omejil uporabo metode v klinični praksi. Medtem, 70-ih letih prejšnjega stoletja z uvedbo mehkih silikonskih katetrov, komercialne, tovarna iz dializne raztopine, spremembo povezav ključavnice dializnih linije in v popolni skladnosti z aseptično tehniko in poslovnik o nevarnosti peritonitisom bistveno zmanjšala.

Poleg tega obstaja nevarnost hypoproteinemia, saj bilo mogoče izgube beljakovin med peritonealno dializo (do 4 g / dan) in hiperglikemijo ob tem vysokoosmolyarnyh uporabe (zaradi visoke glukoze koncentracija) dializatu.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],