Epiduralna anestezija

Epiduralni kateter off vse vrste osnovnih dejavnosti živca: motor, senzorične in avtonomne. V nasprotju s tem, spinalno, pri čemer je lokalni anestetik raztopino zmešamo in razredčimo likvor, z epiduralno anestezijo OH širi epiduralni prostor, del pa zapusti spinalnega kanala skozi medvretenčne lukenj, zaradi česar porazdelitev epiduralno anestezijo ni vedno predvidljivo.

Raztopino lokalnega anestetika uvedemo v epiduralni prostor sega gor in dol hrbteničnega kanala, spinalna blokiranje živci hrbtenjače ustreznim medvretenčne foramen. Anatomija

Lokalizacija epiduralnega prostora je lahko na kateri koli ravni, začenši od interpretebralnih prostorov C3-C4 do sakralne reže S4-S5. Ker se hrbtenjača konča na ravni L1-L2, se v spodnjem ledvenem območju najpogosteje prebija epiduralni prostor. Korenine konjskega repa se spustijo v epiduralni prostor pod koncem duralne vrečke S1-S2. Tako lahko ledveni dostop zagotavlja blokado vseh sakralnih segmentov, medtem ko lokalna anestetična raztopina doseže višje prsne segmente.

Spinalni živci inervirajo nekatere dermatome človeškega telesa in različne ravni senzorične epiduralne anestezije so potrebne za različne kirurške posege. Poleg tega ima avtonomni živčni sistem pomemben vpliv na fiziološke učinke blokade in na kakovost anestezije. Simpatična preganglionska živčna vlakna odstopajo od 14 hrbtnih segmentov Th1-L2, medtem ko so sakralni parasimpatični živci S2-S4.

Oprema za epiduralno anestezijo vključuje:

• komplet za antiseptično nego kože;
• niz sterilnih plenic in prtičkov;
• Tuohy premer igle 16-18 Gauge, velika vnosa premer raztopine ampule, majhnega premera za anestezijo kože, z velikim premerom, da predre kožo na injekcijske igle za izvedbo postopka, kot je epiduralno;
• Injekcijska brizga z dobro ozemljenim batom in z mehkim kapom;
• epiduralni kateter in bakterijski filter.

Epiduralna anestezija se izvaja le, če je na voljo vsa potrebna oprema za splošno anestezijo in kardiopulmonalno oživljanje. Osebje, vključeno v epiduralno anestezijo, mora biti pripravljeno za diagnozo in pomoč v primeru sistemske toksične reakcije ali celotnega CA.

[1], [2], [3], [4], [5]

Položaj bolnika

Uporabljata se dva položaja bolnika:

1. Položaj na strani z zmanjšanimi koleni in največjo upogibanje hrbtenice.
2. Sedel položaj, nagnjen naprej.

Znamenitosti

Epiduralna anestezija v ledvenem območju se izvaja v intervertebralnih prostorih L2-L3, L3-L4. Točke vključujejo: vretenca prominens - štrli spinalne proces sedmega vratnega vretenca (C7), upogibanje lopatice (Th 3) kot, manjši rezilo (Th 7), in linije, ki povezuje črevničnega grebena (L 4), zgornji iliakalne hrbtenice zadaj (S 2 ).

Kako se izvaja epiduralna anestezija?

Z uporabo tankega igle se anestezija kože in podkožnega tkiva opravi na mestu predvidenega dajanja. Mesto lepote epiduralnega prostora je odvisno od področja delovanja.

Z ostro iglo velikega premera se v koži naredi luknja, ki olajša držanje. Iglo se čvrsto drži čez spinaste procese med indeksnim in sredinskim prstom proste roke, ki je striktno vzdolž srednje črte na sredini medvretenčnega prostora pod pravim kotom na površino kože. Ne morete dovoliti, da se koža premakne, sicer se lahko premakne predaleč stran. Igla se vodi skozi supraspinov in intersticijski ligament, dokler se ne počuti elastične odpornosti rumenega ligamenta. Po tem se iz nje izvleče trn. Če se uporablja ledvenega dostopa, je razdalja od površine kože do rumenega ligamenta običajno približno 4 cm (znotraj 3,5-6 cm). Na tem območju ima rumena skodelica vzdolž srednje črte debelino 5-6 mm.

Potrebno je natančno nadzorovati napredovanje igle tako, da se ne poškoduje dura mater. Če se epiduralna anestezija izvaja na ravni prsnega koša, je nadzor njegovega gibanja še pomembnejši, saj obstaja nevarnost poškodbe hrbtenjače.

Identifikacija epiduralnega prostora

Metoda izgube odpornosti je najbolj razširjena metoda. Temelji na dejstvu, da ko je igla v notranjosti ligamenta, obstaja znaten odpor proti vnosu tekočine. Ta upor se močno zmanjša, takoj ko preide skozi rumeni ligament in njen koniček doseže epiduralni prostor. Za ugotavljanje izgube odpornosti na iglo namestite 5 ml injekcijsko brizgo z dobro ozemljenim batom, ki vsebuje 2-3 ml fiziološke slane raztopine in zračnega mehurčka (približno 0,2-0,3 ml). Najtežje obvladati tehniko takega postopka kot epiduralna anestezija je nadzor gibanja igle. Bistveno je, da izberete udoben ročni položaj. Ena od možnih možnosti: paviljon igle se drži med palcem in indeksnim valjem, medtem ko zadnja površina kazalca trdno pritisne na hrbtno stran pacienta, kar ustvari zaustavitev, ki preprečuje nenamerno premikanje. Medtem ko se počasi premika v smeri epiduralnega prostora, palec druge roke ustvarja stalen zmeren tlak, ki stisne zračni mehurček. Medtem ko je igla v debelini ligamentov, se elastično stiskanje stisnjenega plina čuti pod batom. Ko iglica preide v epiduralni prostor, rešitev začne teči praktično brez odpora, se po batu pojavi občutek okvare. Tok tekočine premakne dura mater iz konice igle. Če je upor, je tudi velik napredek igle zaradi gostote vezi, lahko tehniko uporabili korak, ko se igla premakne z obema rokama na minimalno razdaljo, in po vsakem vnosu milimetra merjeno upornost tekočin.

Metoda viseče kapljice temelji na dejstvu, da je tlak v epiduralnem prostoru pod atmosferskim tlakom. Medtem ko je igla v debelini rumenega ligamenta, se kapljica fiziološke raztopine prekine z zunanje odprtine. Ko je igla vstavljena v epiduralni prostor, se kapljica vpije v iglo, ki označuje pravilen položaj igle. Prisotnost negativnega tlaka v njej je razložena z dejstvom, da v trenutku, ko vstopi igla, njegova točka potisne dura mater iz zadnje površine hrbteničnega kanala. To olajšuje absorpcijo kapljice tekočine, ki je suspendirana z zunanjega dela igle. S punktom na ravni prsnega koša lahko igra vlogo negativni pritisk v prsnem košu, ki se prenaša skozi venski pleksus. Prednost te metode je, da se igla lahko drži z obema rokama. Po dosegu epiduralnega prostora je pravilen položaj igle potrjen z odsotnostjo odpornosti pri uvajanju raztopine ali zraka.

Izvedba katetra

Ne glede na metodo identifikacije, če načrtujete kateterizacijo, lahko olajšate vodenje katetra, lahko iglo nastavite za 2-3 mm. Da bi zmanjšali nevarnost vnosa katetra v lumen plovil, pred formulacije lahko uvedemo v epiduralni prostor majhno količino raztopine kuhinjske soli ali zrakom. Kateter se vstavi skozi lumen igle. V trenutku njegovega izhoda skozi vrh se določi povečanje odpornosti. To običajno ustreza razdalji približno 10 cm. Razmik od igle je lahko usmerjen kranialno ali kaudalno, odvisno od smeri vstavljanja katetra. Ne bi smeli porabiti predaleč. Na splošno, za analgezijo kirurške posege priporočljivo uvesti katetra v prostor na globini 2-3 cm, ko je potekala dolgotrajno epiduralno anestezijo in analgezijo dostava - 4-6 cm, da se zagotovi pritrditev katetra ko se premika bolnik. Z pregloboko vstavitvijo katetra je mogoče premakniti v prečni ali sprednji prostor, ki bo vodila k temu, da epiduralna anestezija izgubijo svojo učinkovitost. Po vstavitvi katetra igla nežno odstranimo, ker se kateter nežno premika naprej. Ko je igla odstranjena, je kateter priključen na bakterijski filter in sistem za pritrditev brizgalke, pritrjen na kožo z lepilnim obliže.

[6], [7], [8], [9]

Epiduralna anestezija: preizkus odmerka

Pred uvajanjem izračunano odmerek lokalnega anestetika za epiduralno anestezijo, da bi preprečili morebitno intratekalno ali intravaskularno položaj igle ali kateter uporabimo majhno odmerku preskusu. Njegova vrednost mora biti taka, da zagotavlja odkrivanje učinka, če je vnos napačen. Običajno se uporablja 4-5 ml lokalne anestetske raztopine z 0,1 ml raztopine adrenalina 1: 1000, ki se daje. Po tem se skrbno spremljanje izvaja 5 minut. Hitrost in krvni tlak se spremljata pred in po uporabi. Imejte v mislih, da je negativni učinek po dajanju preskusne odmerka ne morejo v celoti zagotoviti pravilen položaj katetra, tako da v vsakem primeru potrebno upoštevati vse varnostne ukrepe, če je uporabljen kot primarnem odmerku in večkratno dajanje anestezije.

[10], [11], [12], [13], [14]

Epiduralna anestezija: glavni odmerek

Dodajanje nekaterih zdravil v lokalno anestetično raztopino se uporablja za povečanje trajanja in učinkovitosti epiduralne anestezije ali za pospešitev njenega razvoja. Najpogosteje se adrenalin uporablja pri razredčitvi 1: 200.000. S tem lahko povečate trajanje epiduralne anestezije pri uporabi anestetikov s kratkim in srednjim trajanjem delovanja. Fenilefrin se uporablja za epiduralno anestezijo je precej manj kot v hrbtnega morda posledica dejstva, da je mnogo manj zmanjšuje najvišje koncentracije v anestetika v krvni plazmi v primerjavi s adrenalina.

[15], [16], [17], [18]

Epiduralna anestezija: zapleti, metode preprečevanja in zdravljenja

[19], [20], [21], [22], [23]

Nepravilni položaj katetra ali igle z epiduralno anestezijo

Cilj tega simptoma je odsotnost blokade v 15-20 minutah po uporabi anestetike. Najverjetnejši položaj katetra je debelina sakrospinalne mišice, stransko glede na hrbtenico.

Pankracija dura mater med epiduralno anestezijo

Najpogosteje se pojavi v morda nenadzorovanem padcu igle po prehodu skozi rumeni ligament. Diagnoza z izolacijo cerebrospinalne tekočine po odstranitvi igle za mandre. Cerebrospinalno tekočino je treba razlikovati z raztopino, ki se daje med identifikacijo epiduralnega prostora. Odlikuje ga temperatura, prisotnost glukoze, praviloma volumen izločene cerebrospinalne tekočine skozi iglo z velikim premerom ne povzroča dvomov o njegovi naravi. Ena od posledic prebadanja dura mater je lahko po prebavnih glavah.

Intravaskularna vstavitev katetra

Intravaskularni položaj igle se lahko zlahka razlikuje po pretoku krvi. V tem primeru je treba iglo odstraniti in poskusiti znova v istem ali sosednjem medvretenčnem prostoru. Intravaskularni položaj katetra je veliko težje diagnosticirati. Vedno obstaja nevarnost, da se konica katetra, ki se premika, prodre v lumen posode. V vsakem primeru, preden uvedete glavni odmerek lokalnega anestetika, se morate prepričati, da to ni tako. Do neke mere lahko preskus aspiracije pomaga, vendar ni dovolj zanesljiv, ker se pri ustvarjanju vakuuma lahko lumen katetra pritisne na steno, kar blokira gibanje krvi. Preskus pasivnega pretoka je možen, ko kateter pade pod območje prebadanja. V primeru pojava krvi je treba odstraniti in ponoviti poskusno kateterizacijo. Za diagnosticiranje intravaskularnega položaja katetra se uporablja preskus odmerka z dodatkom epinefrina, kot je opisano zgoraj.

Hipotenzija v epiduralni anesteziji

Epiduralna anestezija povzroči zmanjšanje periferne žilne upornosti zaradi vazodilatacije. Ker je tudi zmogljivost venske postelje znatno povečana, se vsak razlog za zmanjšanje venskega vračanja (t.j. Povišan položaj kompresije spodnje vene cave) zmanjša srčni izhod. Hipotenzija je lahko posledica hipovolemije ali stiskanja spodnje vene cave. V obeh primerih bo za normalizacijo krvnega tlaka potrebna določena raven vazopresorske podpore. Nenaden padec pritiska pri bolniku, ki je zaveden, v ozadju epiduralne anestezije je lahko posledica vazovagalnih refleksov. Ta bolezen spremlja bledikardija, bradikardija, slabost, bruhanje in hiperhidroza, vse do izgube zavesti in prehodnega prenehanja delovanja srca. Če je vzrok hipotenzije lahko povezana s položajem ali okluzijo spodnje vene cave, takoj spustite glavo konca mize (postelja) in v primeru stiskanja spodnje vene cave obrnite na njeno stran. Ker je osnova hipotenzije najpogosteje vazodilatacija, je potrebno uporabiti vazopresorje. Delujejo hitro in učinkovito. Nosečnice se pogosto bojijo negativnih učinkov vazopresorjev na placentalni krvni obtok, vendar je rezultat hipotenzije lahko veliko bolj nevaren. Infuzijska obremenitev se uporablja, če obstaja sum hipovolemije. V nasprotnem primeru se ne bi smelo obravnavati kot terapevtsko orodje prve vrstice.

Epiduralne anestezije lahko spremljajo sistemske toksične reakcije, ki je povezana predvsem z naključnim dajanje zdravila v žilo. Da bi se izognili temu zapletu, je treba pred začetkom odmerka lokalnega anestetika vedno opraviti preskus odmerka. Predpogoj za opravljanje epiduralno anestezijo - možnost kisika inhalacijo in mehansko prezračevanje, prisotnost vse potrebno za zasilno intubacijo (laringoskopa, cevi, mišični relaksanti), zdravila za indukcijo in antikonvulzivi.

Subarahnoidno dajanje glavnega odmerka lokalnega anestetika lahko poteka z nezadostno pozornostjo na ravnanju in ocenjevanju učinka preskusnega odmerka. Glavni problem v tej situaciji je pravočasna diagnoza in zdravljenje učinkov cirkulatornega in dihalnega sistema. Kot pri vsaki nevraksialni blokadi, ki doseže visoko raven, epiduralna anestezija zahteva vzdrževanje krvnega tlaka in srčnega utripa. Pacient je postavljen v položaj Trendnerburg, da bi maksimiziral venski donos. Intravensko upravljanje atropina in efedrina je običajno učinkovito in daje čas, da zagotovi infuzijo močnejših kateholaminov, če je potrebno. Poleg tega je potrebna pomožna prezračevanje, in če je likvor uvedli približno 20-25 ml lokalnega anestetika raztopine so prikazani sapnika intubacijo in umetno prezračevanje, saj se lahko zahteva najmanj 2 uri obnoviti ustrezno spontano dihanje.

Po uvedbi visok odmerek lokalnega anestetika v spinalni tekočini, razvija vztrajno midriazo, ki jih je mogoče razlagati kot znak poškodbe centralnega živčnega sistema, če pa ni imela nobenega razloga, bo velikost učenci vrnejo v normalno stanje, kot je blok visoke ločljivosti.

Za epiduralno anestezijo ni značilen pojav post-punkturnih glavobolov, lahko se pojavijo po naključnem punktu dura mater. Vendar pa zaradi velike velikosti igle ta zaplet lahko postane precej resen in zahteva posebne terapevtske ukrepe.

Včasih je epiduralna anestezija spremljajo okužbo, ki je lahko posledica kršitve aseptičnih pogojih, vendar v večini primerov je vzrok zelo redko bakterijski meningitis ali absces je hematogene pot okužbe.