Blokada medrebrnega živca

Blokada medstropnih živcev je precej preprosta in ima široko klinično uporabo kot dodatno merilo anestezije v pooperativnem obdobju in zlomih reber. V veliki meri olajša dihalno oskrbo, olajša pričakovanje flegma in zmanjša pogostnost po operativnih zapletih.

[1], [2], [3], [4], [5]

Indikacije za blokado interkostalnih živcev

Pooperativno analgezijo pri operacijah na zgornjem nadstropju trebušne votline, kot holecistektomijo uporabo Koherovskogo rez analgezijo v pooperativnem obdobju s torakalno kirurgijo, anestezije pri zlomov reber analgezijo in mišične relaksacije pri torakalno kirurgijo, v kombinaciji s splošno anestezijo.

Prostornina lokalnega anestetika - praviloma se uporablja anestezija več medkostnih živcev, za vsak segment se daje 2-3 ml raztopine v skupnem odmerku do 20-25 ml.

Anatomija

Medkestni živci so oblikovani iz ventralnih korenin hrbtenice živčevja ustreznega segmenta. Zapustijo paravertebralni prostor in se pošljejo na spodnjo mejo nad ležečim rebrom. Prvič so med pleuro spredaj in medkostne fascije od zadaj, nato pa prodrejo v prostor med m. Intercos talis internus in m. Intercostalis intimus. Tu so razdeljeni v dve ali več vej, ki potekajo v medkrepljenem prostoru in dobavljajo mišice in kožo prsne in trebušne stene. Na ravni srednje osilne linije vsak medkostni živec daje stransko kožno vejo, ki oskrbi kožo posterolateralne površine prsnega koša. Zgornji šest parov se konča na robu prsnice, njihova veja pa innervirajo kožo sprednje površine prsnega koša. Spodnji šest parov se razteza preko meje rebra in dovaja mišice in kožo sprednje stene. Bočne kutane veje prodrejo v zunanje medkostne mišice in se razdelijo v sprednjo in zadnjo vejo, innervirajo bočno površino trebuha daleč preko ravnih mišic in nazaj. Kože se svobodno anastomozirajo med seboj, kar ustvarja široko območje navzkrižne innervacije. Kljub temu se lahko večina mišic in kožne površine trebušne stene anestezira z blokado 6-12 medkostnih živcev. Nedavno se razpravlja o tem, ali so povezani sosednji interkostalni prostori. Na začetku se nahajajo med pleuro in zadnjo mejo med nogi, ni ničesar, kar bi lahko preprečilo širjenje lokalne anestetske raztopine, ki bi se izvleklo, s tem pa je zaseglo več sosednjih živcev. Tudi pri bočni uporabi na ravni kota reber lahko rešitev doseže ekstrapolni prostor. Porazdelitev raztopine je olajšana z zlomom reber, ko vstopi celo v plevralno votlino. Ti položaji služijo kot osnova za uvedbo velikega obsega lokalnega anestetika z ene točke v upanju, da nam bo to omogočilo, da zasežemo več sosednjih medkostnih živcev. Vendar pa je širjenje rešitve nepredvidljivo in za zagotovitev zagotovljenega rezultata je bolje uvesti majhne količine iz več točk.

Pacientov položaj v blokadi interkostalnih živcev

1. Na hrbtu, če je blokada medkostnih živcev načrtovana na ravni sredinske osi. To je najprimernejši položaj. Ročica se dvigne tako, da je krtačo pod bolnikovo glavo. Glava se vrti v nasprotni smeri.
2. Na strani, če je predviden enostranski blok pod kotom reber.
3. Na trebuhu, z dvostransko blokado interkostalnih živcev na ravni kota reber.

Znamenitosti:

• Rebra se šteje od spodaj navzgor, od 12. Leta naprej;
• Vogali rebrov se nahajajo 7-10 cm stran od sredine črte od zadaj;
• Srednja osilna linija.

Blokada medsebojnih živcev je odvisna od klinične situacije. Če so rebri zlomljeni, je anestetik proksimalen do mesta zloma. V primeru blokade medkostnih živcev v velikih količinah za postoperativno analgezijo ali poleg splošne anestezije se izvaja na ravni kota reber. To predpostavlja bolnikov položaj na njegovi strani ali na želodcu, čeprav se rešitev anestetika lahko razširi čez medkostni prostor za več centimetrov v obe smeri. Zato lahko medkostni živci, vključno z njihovimi stranskimi vejami, zlahka blokirajo na srednji osni liniji, ko je bolnik na hrbtu.

[6], [7], [8],

Kako se izvaja blokada medsebojnega živca?

Blokada medsebojnih živcev ni odvisna od ravni, na kateri je proizvedena, sredinske osi ali ravni vogalov. Da bi preprečili prebadanje plevralne votline, mora biti točka igle čim bližje površini rebra. Rebro se drži med 2. In 3. Prstom proste roke. Igla, povezana z injekcijsko brizgo z lokalno anestetično raztopino, se vstavi med prstom in napredkom, dokler se ne dotakne rebra. Igla je usmerjen v smeri robov tsefoidalnom odstopa v smeri pod kotom glede na površino kože pri približno 20 ° po dobljenega stiku z robom točko igle spušča navzdol robov površino, mimo spodnjega roba, tako da se igla ohrani svoj prejšnji naklon. Po tem je igla vstavljena približno 3 mm v smeri notranje površine rebra. V času punkta zunanje medkostne fascije se čuti potop ali "klik". Nato v prostor med m. Intercostalis interims in m. Intercostalis intimus dajemo 3 ml lokalne raztopine za anestezijo. Cilj Alternativna medrebrna živca blokada preprečiti punkcijo v plevralni votlini, ki obsega dajanje iglo skoraj vzporedno s površino prsnega koša

Izbira lokalne anestetike je odvisna od specifičnih pogojev. Blokada medstropnih živcev v velikih količinah povzroča visoko koncentracijo anestetikov v krvi, kar lahko povzroči sistemsko toksično reakcijo, zahteva skrbno preučitev uporabljenega odmerka. Najpogosteje uporabljeni; raztopino lidokaina z dodatkom adrenalina 1: 200.000 ali 0,5% bupivakaina ter dodajanje adrenalina za zmanjšanje vrhov; koncentracija v krvni plazmi. Največji odmerek ne sme presegati 25-30 ml.

Zapleti in preventivni ukrepi

Sistemska toksična reakcija je mogoča v blokadi medkestnih živcev v velikem številu. Njeno preprečevanje je sestavljeno iz upoštevanja celotnega odmerka, uporabe anestetikov, ki vsebujejo adrenalin, in splošnih ukrepov, vključno z vzorčenjem aspiracije pred vsakim injiciranjem raztopine.

Pneumotorax se lahko pojavi z občasnim prebadanjem notranje plevre, lahko pa je zaradi zloma rebrov posledica travme. Pri blokiranju interkostalnih živcev je treba vedno upoštevati možnost takšnega zapletanja. V dvomljivih primerih diagnoza temelji na podatkih o pljučnem radiografiji. Zdravljenje je odvisno od količine in hitrosti vnosa zraka.

Blokada medvstopnih živcev je redko zapletena zaradi okužbe, pod pogojem, da se upoštevajo pravila asepsa.

Hematoma. Izogibati se je treba večkratnih igelnih igel in uporabiti igle z majhnim premerom (25 gauss ali manj).

[9], [10]