Radikalna prostatektomija

Radikalna prostatektomija (RPE) - odstranitev prostate in semenskih veziklov za javnim ali perinealnim dostopom. Laparoskopska in robotska laparoskopska prostatektomija postaja vse pogostejša. Uporaba minimalno invazivnih tehnik prostatektomije omogoča predhodno aktivacijo bolnika in skrajšanje obdobja hospitalizacije.

Radikalna prostatektomija je bila prvič izvedena leta 1866 in v začetku 20. Stoletja. Ko je bil izveden, je bil uporabljen mednožni dostop. Kasneje je bil ponujen retrospektivni dostop. Leta 1982 je bila opisana anatomija venskega pleksusa in nevrovaskularnih snopov prostate, kar je znatno zmanjšalo izgubo krvi, tveganje impotence in inkontinenco.

Prostateektomija je edino zdravljenje, ki se je pokazalo v randomiziranem preskušanju, da bi zmanjšali tveganje smrti zaradi tumorja v primerjavi z dinamičnim opazovanjem. Njena glavna prednost je možnost popolnega zdravljenja osnovne bolezni. Ko ga izvaja izkušen zdravnik, operacija vključuje minimalno tveganje zapletov in daje veliko možnosti za okrevanje. Vendar pa je treba upoštevati, da je radikalna prostatektomija kompleksna operacija z zelo dolgo "krivuljo učenja".

Retropubično dostop z skodelico, saj vam omogoča, da odstranite medenične bezgavke. Glede na anatomskih značilnosti perifascialno pokrov žleza (redčenje pri predhodniku) z veliko možnostjo dostopa mednožje za shranjevanje tumorske celice v izrezanega območju, verjetno na presredka prostatektomijo in laparoskopsko limfadenektomijo zapleti pojavljajo manj pogosto kot med delovanjem z retropubično dostop. V zadnjih letih so nekateri evropski centri obvladali laparoskopsko prostatektomijo. Kljub dejstvu, da podatki o dolgoročnih rezultatih še niso bili pridobljeni, ta metoda postaja vse bolj priljubljena.

Prednosti in slabosti retropubične radikalne prostatektomije

Koristi	Manjkajoče
Odlično dolgoročno preživetje	Nevarnost pooperacijske smrtnosti in zapletov
Natančnost določanja stopnje in napovedi	Nevarnost nepopolne odstranitve organa (pozitiven kirurški rob)
Možnost sočasne limfadenektomije	Nevarnost trajne urinske inkontinence ali erektilne disfunkcije
Obvladovanje zapletov	Vidna kožna brazgotina, možnost razvoja pooperacijskega kila
Zgodnje odkrivanje relapsa na ravni PSA in možnost izvajanja drugih zdravljenj (obsevanje, HIFU, hormonska terapija)	Hospitalizacija, začasna invalidnost

Z lokaliziranim tumorjem in pričakovano življenjsko dobo okoli 10 let ali več bi moral biti cilj operacije (ne glede na dostop) zdravilo. V primeru zavrnitve zdravljenja je tveganje umiranja zaradi osnovne bolezni v desetih letih 85%. Starost bolnika ne more biti absolutna kontraindikacija za operacijo, vendar se z naraščajočo starostjo poveča število sočasnih bolezni, zato se po 70 letih tveganje smrti neposredno iz lokaliziranega PCa izrazito zmanjša.

Pomembna težava je ohranjanje moči po operaciji. Naloga urologu - ocena tveganja in potrebo po ohranitvi nevrovaskularni svežnjev, ki so odgovorni za erektilno funkcijo. Ohranjanja živcev kirurgija je indicirano omejeno število bolnikov izpolnjevati naslednje zahteve pred operacijo: sprva shranjeno potenco in libido, majhnim tveganjem Oncology (raven PSA je manjša od 10 ng / ml, indeks Gleason - 6). V nasprotnem primeru je tveganje lokalnega ponovnega pojava veliko. Ko bolniki z visokim tveganjem, kot kaže postoperativni teletherapy pa ohranja nevrovaskularni svežnjev nepraktično. Za nadaljnje postopke potem lahko spolna aktivnost uporabo fosfoliesterazy inhibitorje tipa 5 (sildenafil, tadalafil), uporabi intrakavernoznega injekcije (alprostadil), vakuumerektorov. Na popolno izgubo funkcije lahko protez za penis Če bolnik vztraja pri ohranjanju nevrovaskularni svežnjev, kar potrebujete, da ga obvesti o časovnem načrtu za obnovo potence (6-36 mesecev), tveganje za razvoj Peyronijeva bolezen z nepopolnim otrdelost penisa in možnostjo popolne izgube erektilne funkcije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Predoperativna priprava na radikalno prostatektomijo

Na predvečer operacije je vnos tekočine omejen, zjutraj pa se pred operacijo opravi čistilna klistir. Eno uro pred operacijo je indicirana enkratna uporaba antibiotikov (fluorokinolonov ali cefalosporinov III-IV generacije). Operacija se lahko izvaja z epiduralno anestezijo ali endotrahealno anestezijo. Obvezen pogoj je stiskanje spodnjih okončin za preprečevanje trombemboličnih zapletov.

Glavne stopnje sledilnega RP:

• Tazozayaya limfadenektomija.
• Disekcija intraluminalne fascije.
• Presečišče laparoskopskih ligamentov (možno je po šivanju dorzalnega venskega sistema - DVK).
• Šivanje, liganje in prečenje DVK.
• Presečišče sečnice.
• Izolacija prostate, seminalnih veziklov in vas deferensov.
• Odstranitev prostate iz mehurja.
• Rekonstrukcija vratu mehurja.
• Ustanovitev anastomoze med mehurjem in sečnino.
• Drenaža obrezanega prostora.

Trajanje operacije je 2-3 ure. Bolniki se aktivirajo naslednji dan po operaciji. Drenaža se odstrani, ko se snemljiva rana zmanjša (manj kot 10 ml). Uretralni kateter se odstrani 8. In 12. Dan. Za obnovitev popolnega zadrževanja urina priporočamo gimnastiko Kegel. V zgodnjem postoperativnem obdobju se v primeru kopanja v urinu uporabijo vpojne blazinice. Nadzor ravni PSA se izvaja vsake 3 mesece po operaciji.

Morfološka študija makro priprave

Popolna študija organa, odstranjenega iz RPE, zahteva veliko število blokov, kar vodi k znatnim gospodarskim stroškom. Vendar pa neupoštevanje študijskega protokola otežuje razjasnitev stopnje bolezni in odloča o taktiki nadaljnjega zdravljenja. Opis macropreparations mora vsebovati naslednje podatke: oddaljenim opis organ ali teže tkiva (g) Dimenzije (cm) in število vzorcev, tumorski opis vozlišče (lokacija, velikost, vrsta, regijo). Histološki zaključek je potrebno navesti: histološke vrste, stopnje diferenciacije Gleason, obseg tumorja limfnim in venskega invazije, semenska mehurčkov lezije in bezgavke.

Ekstraprostatsko širjenje je kalitev tumorja v sosednja neželezna tkiva. Distribucijska Kriteriji za PCA kapsulo prostate temelji na odkritju komponent, ki tvorijo kurišča vneorganny tumorja: tumorskih celic v maščobnem tkivu, sprednji skupino mišic, karcinom na perinevralni prostorih nevrovaskularni svežnjev. Obseg lezije (ima pomembno prognostično vrednost) je lahko žarišče (več lezij tumorja izven prostate) in razpršeno (vsi drugi primeri). Odstranjevanje semenskih veziklov, kljub predoperativnemu pregledu, poteka v polni količini, kar je povezano z mehanizmom širjenja tumorja. To se lahko zgodi z neposrednim kalivost do kompleksiran semenskih mešičkov, prostata pot od baze ali okoliška maščobno tkivo, izoliramo kot en sam metastaz brez komunikacijo s primarnem mestu.

Tumorji T _1a-2c (lokalizirani rak prostate)

Pri tumorju T _1a z indeksom Gleason 2-4 je tveganje za napredovanje brez zdravljenja 5%, če opazimo 5 let, vendar po 10-13 letih doseže 50%. Tako je pri bolnikih s pričakovano življenjsko dobo 15 let ali več to tveganje precej veliko. Hkrati večina tumorjev T _1a in T _1b napreduje 5 let in zahteva radikalno zdravljenje. Zato je za diagnozo tumorjev T _1a in T _1b priporočena biopsija prostate po 3 mesecih. Za tumorje T _1b in pričakovano življenjsko dobo več kot 10 let je indicirana prostatektomija. Po obsežni transuretralni resekciji je opravljanje radikalne prostatektomije tehnično težje.

Najpogostejši tumor je T _1c. V vsakem primeru je težko predvideti klinični pomen tumorja. Po večini študij _T1c tumorji običajno zahtevajo zdravljenje, saj ima približno tretjina lokalizirane narave. Delež klinično nepomembnih tumorjev je 11-16%. S povečanjem števila biopsij se lahko ta indikator poveča, čeprav ga 12 biopsij običajno ne poveča.

Displazija prostate se ne šteje za indikacijo za zdravljenje, po 5 letih pa se pri 30% bolnikov s hudo displazijo odkrije rak, po 10 letih pa pri 80%. Nevarna stopnja displazije je prav tako nevarna: tveganje za nastanek raka pri nadaljnjih biopsijah je primerljivo kot pri resni displaziji. Kljub temu pa v odsotnosti raka radikalna prosthetektomija ni priporočljiva, saj je displazija lahko reverzibilna.

Pomembno je določiti, za katere se lahko izognemo tumorjem prostatektomije T _1c. Predvidevanje nomografov lahko pomaga predvideti pomen tumorja s podatki o biopsiji in stopnjo prostega PSA. Nekateri zdravniki raje osredotočijo na rezultate biopsije, če se ugotovi, da rak v samo enem ali posameznih biopsije in zavzema majhen del biopsije, tumor verjetno ni klinično pomembna (še posebej pri šibki indeks Gleason). V nekaterih takih primerih je dinamično opazovanje upravičeno. Vendar pa je običajno za tumorje T _1c priporočljiva prostatektomija, saj je večina teh tumorjev klinično pomembna.

Radikalna prostatektomija je ena od standardnih metod zdravljenja tumorjev T2 s pričakovano življenjsko dobo več kot 10 let. Če je morfološka študija tumorja omejena na prostato, je prognoza ugodna tudi pri nizki stopnji diferenciacije (čeprav običajno takšni tumorji presegajo žlezo). Z visoko stopnjo diferenciacije je možno dinamično opazovanje, vendar je treba zapomniti, da biopsija pogosto podcenjuje indeks Gleason.

Tumorji T ₂ je na splošno progresivna. Brez zdravljenja je srednji čas do napredovanja 6-10 let. Tudi za tumorje T _2a tveganjem za napredovanje v 5 letih 35-55%, tako da, ko je življenjska doba okoli 10 let ali več na prostatektomijo. Pri tumorjih T _2b je tveganje napredovanja večje od 70%. Potreba po operaciji potrjuje primerjavo prostatektomije z dinamičnim opazovanjem (večina bolnikov v tej študiji je imela tumorje T ₂ ). Pri relativno mladih bolnikih je prostatektomija optimalna metoda zdravljenja, vendar pri starejših bolnikih s hudimi sočasnimi boleznimi je bolje uporabiti radioterapijo.

Izkušnje kirurga in spoštovanje tehnik kirurgije lahko izboljšajo rezultate kirurškega zdravljenja raka prostate.

Tumorji T ₃ (mestnorasprostranoeny rak prostate)

Delež lokalno naprednih tumorjev se postopoma zmanjšuje (preden so bili vsaj 50%), vendar optimalna taktika za njihovo odkrivanje še vedno povzroča razpravo. Prostatektomija pogosto ne omogoča popolnoma odstraniti tumorja, kar dramatično poveča tveganje lokalnega ponovnega pojava. Poleg tega se kirurški zapleti pri prostatektomi pojavijo pogosteje kot pri lokaliziranih tumorjih. Večina bolnikov razvije metastaze v bezgavke in oddaljene metastaze. Zato operacija tumorjev T ₃ ponavadi ni priporočljiva.

Vedno se uporablja kombinacija hormonske terapije in sevanja, čeprav ni dokazano, da je takšna taktika boljša od opravljanja prostatektomije. Naključno preizkušanje je pokazalo prednost kombiniranega zdravljenja pred izolirano uporabo sevalne terapije, vendar v tej študiji ni bilo nobene kirurške kontrolne skupine. Ovrednotenje rezultatov prostatektomije ovira tudi pogosto dajanje sočasne adjuvantne radioterapije in takojšnje ali zapoznele hormonske terapije.

Približno 15% tumorjev, ki so bili klinično ocenjeni kot T _3, so bili lokalizirani (pT ₂ ), le 8% pa je bilo razširjeno (pT ₄ ). V prvem primeru je prognoza ugodna, vendar je pri večini bolnikov s tumorji pT _3b opaziti zgodnje relapse.

Prost bolezni preživetje pri 5 let (nič PSA) v tumorjih T ₃ je okoli 20%. Napoved je odvisna od indeksa Gleason. Pogosteje najdemo histološko pregledovanje odstranjene prostate, zmerno in nizko diferenciranih celic. Poleg stopnjo diferenciacije celice v drugo neodvisnim neugodnih prognostičnih dejavnikih vključuje semenska vezikularni invazija, metastaz do bezgavk, detekcijo tumorskih celic regije ravni resekciji in visoko PSA (nad 25 ng / ml).

Pri tumorjih T _3a in vsebnosti PSA manj kot 10 ng / ml 5-letno preživetje brez bolezni običajno presega 60%. Tako lahko operacija pomaga ne le tistim bolnikom, pri katerih je bila klinična stopnja precenjena, ampak tudi z resničnim T _3a. Neučinkovita kirurgija za bolnike z metastazami bezgavk in invazijo semenskih veziklov. Partijski nomogrami se uporabljajo za odkrivanje teh podatkov. Poleg tega za oceno stanja bezgavk in semenskih veziklov pomaga MRI.

Kirurgija za tumorje T ₃ zahteva visoko usposobljenost kirurga, ki pomaga zmanjšati tveganje zapletov in izboljšati funkcionalne rezultate.

Metastaza na bezgavke

Lymphadenectomy ne more opravljati na nizko tveganje za onkologijo, vendar je njegovo izvajanje lahko bolj natančno določiti fazo bolezni in odkriti mikrometastazirovanie. Metastaze v bezgavkah so oskrbovalci oddaljenih metastaz. Po operaciji imajo ti bolniki ponovitev. Pomen izvedensko zamrznjenih delov bezgavk (zamrznjene oddelek) med operacijo niso jasno definirani, vendar je večina urologi ponavadi odrežejo razširjenega limfnega vozla bezgavk, zavrne prostate ko je bil izražen povečane bezgavke (običajno razširjajo tumorja, da se hormon) in zaustavitev delovanja, če Nujni histološki pregled je pokazal metastazo. To je opazil, da se lahko načrtovana študija oddaljene bezgavke pomaga odkriti micrometastases. Pri posameznih metastazah na bezgavke ali mikrometastaze je tveganje ponovitve manjšo. V primeru metastaze v oddaljenih bezgavkah morebitno adjuvantno hormonsko terapijo, vendar ker je to povezano s stranskimi učinki včasih omejiti opazovanje hormona preloženo do povečanja ravni PSA.

Nekateri kirurgi se vedno izvajajo podaljšano medenici limfadenektomijo (vključno, brez zapiralo, zunanji in notranji iliakalna in sakralnih bezgavke), vendar je ta pristop zahteva randomiziranih raziskav. V zadnjih letih se limfadenektomiji vse pogosteje ne dajejo samo diagnostični, ampak tudi terapevtski vrednosti.

Dolgoročni rezultati

Nadaljnja opazovanja bolnikov z rakom so pomembne patološke faza (PT) označuje čistost kirurški rob, postoperativni PSA (biokemijske ponovitev), lokalno ponovitev, metastaze, preživetje raka specifično, skupnega preživetja. Ponovitev bolezni je odvisna od kliničnih in patomorfoloških podatkov. Neodvisni prognostični dejavniki vključujejo klinično stopnjo, razvrščanje Gleason in raven PSA. Dodatni faktorji kalivost kapsule (ekstrakapsulyarpaya vlečna kopel) perinevralshya in / ali LVI, bezgavke in semenskih mešičkov.

Komplikacije radikalne prostatektomije

Skupna stopnja zapletov po retrotubični radikalni prostatektomi (z zadostnimi izkušnjami kirurga) je manjša od 10%. Med zgodnjih zapletov so možni krvavitev, poškodbe danke, sečevodov, zaporno živec, anastomozni puščanja, archocystosyrinx, trombembolični zapleti, patologija kardiovaskularnega sistema, naraščanje okužba sečil, lymphocele, neuspeh pooperativnih ran. Med poznimi zapleti so erektilna disfunkcija, urinarna inkontinenca, urtotrna striktura ali anastomoza, dimeljska kila.

Zapleti radikalne progatektomije

Zapleti	Tveganje,%
Umrljivost	0-2.1
Huda krvavitev	1-11
Poškodbe rektuma	0-5,4
Globoka venska tromboza	0-8.3
Tromboembolizem pljučne arterije	0,8-7,7
Limfocela	1-3
Bubble-rektalna fistula	0,3-15,4
Stresna inkontinenca	4-50
Skupna inkontinenca urina	0-15.4
Erektilna disfunkcija	29-100
Stres Anastomoza	0,5-14,6
Ureteralna striktura	0-0.7
Dimeljska kila	0-2.5

Skrbno opazovanje indikacij za kirurško poseganje zmanjša tveganje pooperacijske smrtnosti na 0,5%.

Običajno volumen izgube krvi ne presega 1 litra. Okužba sečil se šteje za redko, vendar resno zapleteno. Če je pomanjkljivost nepomembna, je možno poškodovati rano in odcediti kateter (stent). Z obsežnejšimi lezijami ali prečkanjem sečnika je indicirana ureterocistonostomija. Rahlo napako v danki se lahko pošije z dvojnim šivom po anus vulgarisu. Zdravilo Anus preater naturalis se uporablja z izrazito okvaro ali s predhodno radioterapijo.

Funkcija zadrževanja urina se sprosti hitreje kot erektilna. Približno polovica bolnikov takoj po operaciji zadrži urin, preostali del okrevanja pa se zgodi v roku enega leta. Trajanje in resnost urinske inkontinence je odvisna od starosti bolnika. 95% bolnikov, mlajših od 50 let, skoraj takoj zadrži urin, 85% bolnikov starejših od 75 let pa ima različno stopnjo inkontinence. S popolno inkontinenco je prikazana vzpostavitev umetnega sfinkterja. Pri skoraj vseh bolnikih se je predhodno pojavila erektilna disfunkcija (impotenca). V zgodnji fazi z morebitno operacijo za ohranjanje pećini živcev, vendar pa povečuje tveganje za lokalno ponovitev in je ni priporočljivo za nizke stopnje tumorjev, invazije na vrhu prostate in otipljive tumorjev. Dobri rezultati so tudi zaradi enostranskega ohranjanja kavernoznega živca. Za zmanjšanje tveganja impotence injekcije alprostadila v kavernozne organe pomagajo v zgodnjem postoperativnem obdobju.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Klinična priporočila za izvajanje radikalne prostatektomije

Indikacije: 

• stopnja T _1b 2Nx-0, M0 s pričakovano življenjsko dobo več kot 10 let; 
• tumorji T _1a pri zelo visoki (več kot 15 let) pričakovani življenjski dobi; 
• tumor T _3a z indeksom Gleason več kot 8 in ravni PSA več kot 20 ng / ml.

V fazi T _1-2, imenovanje trimesečnega poteka neoadjuvantnega zdravljenja ni priporočljivo.

Ohranjanje kavernoznih živcev je možno le pri nizkih onkoloških tveganjih (T _1c, indeks Gleason manj kot 7, raven PSA manj kot 10 ng / ml).

V fazi T _2a je mogoče opraviti prostatektomijo z enostransko hrambo kavernoznega živca.

Zmogljivost radikalne prostatektomije z velikim tveganjem za oddaljene metastaze | z metastazami v bezgavkah, pa tudi v kombinaciji z dolgoročno hormonsko terapijo in z adjuvantno radioterapijo ni bilo dovolj raziskano.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]