Distonija

Distonija je motnja posturalne motnje, za katero so značilni patološki (distonični) drži in nasilni, pogosteje rotacijski gibi v enem ali drugem delu telesa.

Izolirajte primarno in sekundarno obliko distonije, medtem ko so njihovi klinični znaki odvisni od etiologije. Distonija je sindrom, ki se kaže z deformiranjem gibov in položajev, ki so posledica hkratnega nehotenega krčenja agonističnih mišic in antagonistov.

[1],

Vzroki za distonijo

1. Primarna distonija.
2. "Distonija plus".
3. Sekundarna distonija
4. Nevrodegenerativne bolezni.
5. Pseudodistonija.

Primarna distonija združuje bolezni, pri katerih je distonija edina nevrološka manifestacija. V nadaljevanju so razdeljeni v sporadične in dedne. Večina oblik primarne distonije je sporadična, z začetkom v odrasli dobi; in večina jih je žariščna ali segmentna (blefarospazma, oromandibularna distonija, spastični tortikolis, spastična disfonija, pisalni spazem, distonija nog). Toda to vključuje dedno generalizirano torzijsko distonijo.

Ko primarne oblike distonijo v možganih bolnikov ne zdi patoloških sprememb in njegova patogeneza povezana z nevrokemije in neyrofiziolorgicheskimi motnje predvsem na ravni matičnih-subkortikalno struktur.

"Distonija-plus" obsega skupino bolezni, ki se razlikujejo od primarni distonijo in od geredodegenerativnyh oblik distonije. Kot primarni distonijo, se distonija-plus, ki temelji na nevrokemije motnje in se ne spremljajo strukturne spremembe v možganih. Ampak, če je primarni distonija kaže samo "čisti" distonijo, distonija-plus razen distoničnih sindrom vključuje vse bile druge nevrološke sindromov. Govorimo o dveh različicah distonijo-plus: distonijo z parkinsonizma in distonije z mioklonus. Distonija z parkinsonizma vključuje več dedne bolezni, med katerimi so osnovna oblika je ti-dopa-občutljiv distonija, ki obsega več različnih genetskih variant (DYT5; pomanjkljivost tirozin hidroksilazo; biopterin odpovedi; distonije, občutljivo na agonisti dopamina). Druga možnost se imenuje distonijo-plus mioklonična distonijo ali dedno distonijo z bliskovito kreteni (kreten), ki so občutljive na alkohol. Predlagano je tudi ime "distonija-mioklonus". Njen gen ni razporejen. Bolezen je najprej opisal SNDavidenkov leta 1926.

Sekundarna distonija opredeljena kot distonijo, ki razvija predvsem kot posledica izpostavljenosti okoljskim dejavnikom, ki povzročajo poškodbe možganskega tkiva. V zadnjih letih se je pokazalo, da lahko poškodba hrbtenjače in perifernih živcev (pogosto subklinične) prispevati k razvoju distonije. Sekundarni distonija vključuje širok spekter bolezni: perinatalne CNS, encefalitis, travmatska poškodba možganov, thalamotomy, Pontini myelinolysis, antifosfolipidni sindrom, druga cerebrovaskularna bolezen, možganskega tumorja, multiple skleroze, stranski učinki nekaterih zdravil (predvsem levodope) zastrupitve. Številni primeri sekundarne distonijo klinično kaže ni tako čisto distonijo, kot tudi mešani distonijo z drugimi nevrološkimi sindromov.

Nevrodegenerativne bolezni. Ker so mnoge od teh nevrodegeneracij povzročene z genetskimi motnjami, se za to kategorijo uporablja izraz "geredo-degeneracija". Toda nekatere bolezni, ki so pripisane tej skupini, imajo neznano etiologijo in doslej še ni jasno, kakšna je vloga genskih dejavnikov v njihovem nastanku. S temi boleznimi lahko distonija povzroči vodilno manifestacijo, vendar je običajno kombinirana z drugimi nevrološkimi sindromi, še posebej z parkinsonizmom. Ta skupina vključuje kar nekaj različnih, a precej redkih bolezni: distonija-parkinsonizem, povezan z X-kromosomom (Lubag); distonija-parkinsonizem s hitrim začetkom; juvenilni parkinsonizem (v prisotnosti distonije); Huntingtonova horea; Bolezen Machado-Joseph (varianta spin-cerebelarne degeneracije); Wilson-Konovalovova bolezen; Gallerwolden-Spatzova bolezen; progresivna supranuklearna paraliza; degeneracija kortikobazalov; nekatere levkodistrofije, presnovne motnje in druge bolezni.

Za diagnozo številnih teh bolezni je potreben genetski pregled; številne bolezni vključujejo uporabo biokemijskih študij, citološko in biokemijsko analizo biopsije tkiva in druge paraklinične metode diagnoze. Podroben opis te raznolikosti bolezni najdete v ustreznih nevroloških referenčnih knjigah in priročnikih (zlasti na področju pediatrične nevrologije). Isti simptomi so diagnosticirani izključno klinično.

Za razliko od drugih hiperkinezije diagnostični distonija odkrivanje zahteva upoštevanje ne le za vzorec hiperkinezi motorja, ampak skrbno analizo dinamične. Dejstvo, da lahko motor vzorec distonijo v posameznih regijah telesa tako različna, polimorfna ali netipičen, da ključna pri diagnozi distonije pogosto pridobi analizo svoji dinamiki (to je sposobnost za preoblikovanje, okrepiti, oslabijo ali odpravo hiperkinetički pod vplivom različnih eksogeni ali endogeni vplivi). Govorimo o pojavu dnevnih nihanj, zmanjšuje ali odpravlja učinke alkohola, emotiogenic spremembe v klinični simptomi, korekcijske gibe paradoksalno Kinesis, progresivno metamorfozo nekaterih distoničnih sindromov, in druge dinamične funkcije, ki jih tukaj ne more biti podrobno opisana in so dobro zajete v zadnjih domačih publikacijah.

Poudariti je treba tudi, da bolnik praviloma ne aktivno govori o zgoraj omenjenih manifestacijah dinamike in zahteva zdravnikovo ustrezno anketiranje, kar povečuje možnosti za ustrezno klinično diagnostiko distonije. Vsi drugi površno podobna ali podobna distonija, nevrološke sindromi (npr nedistonichesky blefarospazem, tortikolis Vertebrogenous ali myogenic, številni sindromi in psihogeno itd) nimajo tako dinamičen. Posledično je lahko klinično prepoznavanje slednjih v procesu diagnosticiranja distonije bistvenega pomena.

Psevdodistoniya vključuje različne bolezni, ki so lahko podobni distonije (običajno zaradi prisotnosti patoloških ključu), vendar ne nanašajo na pravem distonijo: Sandifer (s gastroezofagealnega refluksa povzroča) sindrom, včasih Isaacs sindrom ( "Armadillo" sindrom), nekatere ortopedski in vertebrogenske bolezni, redko epileptični napadi. Nekatere bolezni, ki jih spremlja patološki položaj glave, lahko včasih služijo kot izgovor za izključitev distonije. To lahko vključuje psihogeno distonijo.

Diagnoza primarne distonije se ugotavlja le klinično.

[2]

Oblike distonije

Distonija lahko pride nepopustljivost noge in tucking noge, kot tudi izrazito upogibanje prste, roke distonija - krivljenje prste iz hiperekstenzijo, distonija vratu in trupa - svoje vrtilno gibanje. Distonija v obrazu kaže na različne premike, vključno s prisilnim zapiranjem ali odpiranjem ust, zapiranjem oči, raztezanjem ustnic in štrlečim jezikom. Distonični položaji imajo pogosto prikrito osebnost in invalidnost. Vedno izginejo med spanjem in včasih med sprostitvijo.

Dystonia lahko vključuje katerikoli del telesa. Ker je izoliran razširjenost goriščni distonije (ta določi na prizadeti del telesa - kot je lobanjsko, materničnega vratu, aksialni), segmentna distonija vključuje dve sosednji deli in posplošena distonije. Bolniki lahko s pomočjo korektivnih gibov oslabijo neprostovoljne gibe, na primer, se dotaknejo brade, nekateri bolniki zmanjšajo resnost tortikolisov.

Sekundarne oblike distonija se pojavijo iz različnih razlogov - pri dednih metabolnih boleznih (npr. Aminaciduriji ali lipidozi), zastrupitev z ogljikovim monoksidom, travma, možgansko kap ali subduralni hematom. Starost začetka in klinični znaki sekundarne distonije so različni in so odvisni od etiologije bolezni.

Primarna distonija je skupina dednih bolezni. Na nekaterih od njih je zdaj ugotovljena genetska napaka. Te bolezni se lahko prenašajo v avtosomno dominantno, avtosomno recesivno ali X vezan tipa in v kombinaciji z drugimi ekstrapiramidnih sindromov - mioklonus, tremor ali Parkinsonova bolezen. V mnogih družinah se opazi spremenljiv penetrance, medtem ko se v nekaterih primerih bolezen manifestira v otroštvu, v drugih pa v zrelih.

Čeprav ima vsaka od variant dedne distonije svoje lastnosti, obstajajo splošni vzorci. Praviloma začnejo otrokovost, ki se začne v otroštvu, na začetku vključevati spodnje okončine, nato prsni koš, vrat in zgornje okončine. Običajno se nagiba k posploševanju in povzroči znatno fizično okvaro, vendar pusti kognitivne funkcije nepoškodovane. V nasprotju s tem, distonijo, ki se začne v odrasli dobi, redko so generalizirana in ponavadi ostajajo osrednja ali segmentnih, ki vključuje prtljažnik, vratu, zgornjih okončin ali lobanjskih mišice (mišice oči ali usta). Cervikalne ali aksialne oblike distonije se ponavadi manifestirajo v starosti 20-50 let, medtem ko je lobanjska distonija med 50 in 70 leti.

[3], [4], [5], [6]

Klasifikacija distonije

Etiološka klasifikacija distonije se trenutno izboljšuje in, očitno, še ni pridobila svoje končne oblike. Vključuje 4 odseke (primarna distonija, "distonija plus", sekundarna distonija, dedna degenerativna oblika distonije). Nekateri so izbrali drugo obliko - tako imenovana psevdodistonija. Diagnoza skoraj vseh oblik distonija je izključno klinična.

• Primarna distonija.
• "Distonija plus".
  • Distonija s parkinsonizmom (distonija, občutljiva na levodopo, distonija, občutljiva na agoniste dopamina).
  • Distonija z mioklonično trzanje, občutljivo na alkohol.
• Sekundarna distonija.
  • Cerebralna paraliza z distoničnimi (athetoidnimi) manifestacijami.
  • Odložena distonija proti cerebralni paralizi.
  • Encefalitis (vključno z okužbo s HIV).
  • WAT.
  • Po talamotomiji.
  • Poškodbe možganskega stebla (vključno s Pontinus mielinolizo).
  • Primarni antifosfolipidni sindrom.
  • Motnje cerebralne cirkulacije.
  • Arterio-venske malformacije.
  • Hipoksična encefalopatija.
  • Tumor možganov.
  • Multipla skleroza.
  • Intonski učinki (ogljikov monoksid, cianidi, metanol, disulfiram itd.).
  • Presnovne motnje (hipopatriroidizem).
  • Jatrogeni (levodopa, nevroleptiki, preparati ergot, antikonvulzanti).
• Dedne nevrodegenerativne bolezni.
  • X-vezane recesivne bolezni (distonija-parkinsonizem, povezana s X-kromosomom, bolezen Merzbacher-Pelitseus).
  • Avtosomna dominantna motenj (distonije-parkinsonizem hitro pojav, juvenilni parkinsonizem, Huntingtonova bolezen, Machado-Joseph-dentate rubrene-pallido-Lewis atrofija, spinocerebelarna degeneracija drugi).
  • Avtosomna recesivna obolenja (Wilsonove bolezni, Niemann-Pickove GM ₁ in CM ₂ -gangliozidozy, metachromatic leykodi kitic, Lesch-nyhan bolezen, Homocistinurija, glutarna acidemia, Hartnapa bolezen, ataksija-teleangiektazija, Gallervordena-Spatz bolezen, juvenilna ceroidna lipofuscinoza, neyroakantsitoz et al.).
  • Verjetno je avtosomna recesivna bolezen (družinska kalcifikacija bazalnih ganglij, rettova bolezen).
  • Mitohondrijske bolezni (bolezni Lee, Leber, druge mitohondrijske encefalopatije).
  • Bolezni, ki se pojavijo s Parkinsonovim sindromom (Parkinsonova bolezen, progresivna supranuklearna paraliza, multiple sistemska atrofija, kortiko-bazalna degeneracija).
• Pseudodistonija.

Razvrstitev distonije glede na posebnosti njegove razporeditve predvideva pet možnih možnosti:

1. žarišče,
2. segmentirano,
3. multifokalni.
4. posplošeno in
5. hemidistonija.

Goriščna distonija - distonija je opaziti v eni regiji telesa: obraza (blefarospazem), vratne mišice (spastični tortikolis), ročno (pisatelja krč), noge (stopala distonija), itd Segmentna distonija - sindrom opazili pri dveh sosednjih (sosednja) predelih telesa (blefarospazem in oromandibulyarnaya distonije; tortikollis in ramenske mišice torzijska spazmi; distonija tortipelvis in kruralnaya itd).

Multifokalna distonija odraža porazdelitev distoničnih sindromov, ko so opazili v dveh ali več delih telesa, ki niso poleg drugega (npr blefarospazem in stopala distonija, distonija oromandibulyarnaya in pisatelja krči in podobno). Gemidistoniya - sindrom, brahialna in zlaganje kruralnoy distonijo na eni telesa polovico (redko sodelujejo isto ime in pol obraza). Gemidistoniya - praktično pomemben znak, kot vedno opozarja na simptomatsko (sekundarno) naravo distonijo in kaže na osnovno organske lezije kontralateralni poloble, katerih narava je predmet obvezne specifikacije. Generalizirana distonija je izraz, ki se nanaša na distonijo v mišicah trupa, okončin in obraza. Samo za to sindromsko obliko distonije se uporablja izraz "torzija" in "deformacija mišične distonije". Glavne oblike, ki prevladujejo v populaciji, so označene z izrazom "distonija".

Med osrednjim in posplošenih oblik distonijo, obstaja zelo nenavaden odnos. Znane šest relativno neodvisne oblike osrednja distonijo: blefarospazem, oromandibulyarnaya distonijo (lobanjske distonija) spaticheskaya tortikolis (cervikalna distonija), krči pisatelja (brahialna distonija), spastična disfonija (grla distonija), distonija stopala (kruralnaya distonija). Redka oblika sindroma, imenovanega "belly dance". Pod relativno neodvisnost od teh oblik, je treba razumeti sposobnost teh sindromov delujejo bodisi kot posamezni izolirani distoničnih sindrom, ki nikoli ne generalizes, ali kot prvo fazo bolezni, ki ji sledi fazi distonijo razširijo na druge dele telesa do popolnega posploševanja. Tako lahko osrednja distonija bodisi neodvisna sindrom, ko v vseh fazah bolezni ni pridružila drugih distoničnih sindromov, ali prvi znak generalizirane distonije. Povezava med osrednjim in posplošenih oblik distonijo je posredovana s starostjo, kot v starejših letih bo prvi nastop distonijo, manj verjetno njeno naknadno posplošitev. Na primer, izgled spastični tortikolis otrok neizogibno napoveduje nastanek generalizirana torzijsko distonije. Spastični tortikolis v odrasli dobi, se praviloma ne razvije v posplošeni obliki.

Etiološka klasifikacija distonije se trenutno izboljšuje in, očitno, še ni pridobila svoje končne oblike. Vključuje štiri dele: primarno distonijo, distonijo plus, sekundarno distonijo in geredodegenerativne oblike distonije. Menimo, da ga je treba dopolniti z drugo obliko - tako imenovano psevdodistonijo. Diagnoza skoraj vseh oblik distonije poteka izključno klinično.

[7], [8], [9], [10], [11],

Diagnoza distonije

Diagnostične študije lahko zahtevajo številne študije, katerih izbira se v vsakem primeru izvede glede na indikacije (glejte seznam velikega števila pridobljenih in dednih bolezni, ki jih lahko spremlja distonija).

[12], [13]

Neurokemične spremembe

Nevrokemične spremembe v različnih oblikah distonije ostajajo slabo razumljene. Nobena oblika primarne distonije v možganih ne razkriva žariščnih degenerativnih sprememb. Študija monoaminergičnih sistemov običajno ne kaže nobenih sprememb. Vendar pa so študije posameznih družin z distonijo redke. Bolniki navadno umrejo ne iz distonije, temveč zaradi sočasnih bolezni, zato ni dovolj patomorfološkega materiala.

Najpomembnejša izjema je Segawa bolezen -, v katerem je predmet dnevnih nihanj distonijo (zmanjšuje zjutraj in popoldne in zvečer ojačeno) in bistveno izboljšala pod vplivom nizkih odmerkov levodope, za avtosomno recesivno motnjo. Segawa bolezen označene gen, ki kodira GTP cyclohydrolase I - encim sodeluje pri sintezi biopterina, zavezujete kofaktor za tirozin hidroksilazo. Pri bolnikih s Segawsko boleznijo se zmanjša aktivnost tirozin hidroksilaze in sinaptična raven dopamina. Predpostavlja se, da je med spanjem sinaptična raven dopamina delno obnovljena, vendar se po budnosti hitro zmanjša, v popoldanskih urah pa se poveča distonija.

Bolezen Ljubeg je X-vezana bolezen, ki jo opazimo na Filipinih in se kaže s kombinacijo distonije in parkinsonizma. S pomočjo PET pri bolnikih se je pokazalo zmanjšanje vnosa 11C-fluororodope, kar kaže na kršitev metabolizma dopamina v možganih.

Izguba kodona GAG v genu DYT-1 je osnova večine primerov otroške distonije, ki je bila podedovana v avtosomalnem prevladujočem tipu. Ta mutacija je še posebej pogosta med aškenazskimi židami in se je prvič pojavila v enem od svojih prednikov, ki so živeli pred 300 leti v Litvi. Ta gen kodira protein torsin A, ki je zaznan v dopaminergične nevrone substantia nigra, cerebralno zrnc celic in ozobljenih jedru celice gigshokampa piramidno celice. Funkcija tega proteina ostaja neznana, pa tudi njen vpliv na delovanje dopaminergičnega sistema. Vendar pa neučinkovitost pripravkov levodope pri tej bolezni kaže, da aktivnost dopaminergičnega sistema ne trpi.

Zdravljenje distonije

Ko začnemo zdraviti distonijo, je najprej treba ugotoviti, ali reagira na levodopo ali agonist dopaminskega receptorja. Če ne bi bilo poskusiti antagonistov nikotinski receptor, muskarinski (antiholinergiki), baklofen, karbamazepin, benzodiazepinov s podaljšanim delovanjem. Poskusno zdravljenje z različnimi zdravili je treba izvajati sistematično, da se jasno ugotovi, ali ima to ali drugo sredstvo terapevtski učinek ali ne. Pri mnogih bolnikih ima farmakoterapija le zelo blag vpliv. Pri otrokovih distonijah se včasih pomembno izboljša dolgoročno zdravljenje z visokimi odmerki antagonistov muskarinskih holinergičnih receptorjev. Pri teh bolnikih mora poskusno zdravljenje trajati najmanj 6 mesecev, ker se terapevtski učinek ne pojavi takoj.

Pri distonija se zateče k kirurškemu zdravljenju, zlasti stereotaksični talamotomiji ali palidotomiji. Kljub znatno tveganje za hude dizartrije in drugih zapletov, ki se lahko pojavijo, ko dvosmerno delovanje, ki je potrebna za generalizirano distonijo ali krčevito tortikolis, zahvaljujoč moderna so postali nepogrešljiva metoda v najhujših primerih, možganskega slikanja in nevrofizioloških tehnik, stereotaktične operacije. V zadnjih letih se vedno bolj uporabljajo ne samo destruktivni, temveč tudi spodbujevalni načini motenja globokih struktur možganov. Kot ena možnost je predlagana kombinacija mikrostimulacije bledega balona ali talamusa na eni strani in palidotomije ali talamotomije na drugi strani. Lokalne injekcije botulinskega toksina vsake 2-4 mesece so učinkovita metoda zdravljenja osrednje distonije. Injekcije se izvajajo v mišicah, vključenih v hiperkinezo, in povzročijo njihovo delno oslabelost, ki pa zadošča za zmanjšanje resnosti distoničnih krčev. Injekcije je treba ponoviti redno. Neželeni dogodki so minimalni. Pri nekaterih bolnikih, kmalu po injiciranju, se pojavi prekomerna mišična oslabelost, ki traja 1-2 tedna. Da bi se izognili ponovnemu pojavu tega zapleta, se odmerek v naslednjih odmerkih zmanjša. Pri nekaterih bolnikih s prevelikim dajanjem botulinusovega toksina nastajajo protitelesa proti toksinom, kar zmanjša dolgoročno učinkovitost.