Sindrom kompleksne regionalne bolečine

Z izrazom "kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma" (CRP) pomeni sindrom kaže hude kronične bolečine v okončinah, skupaj z lokalnimi avtonomnih motenj in prehranjevalnih motenj, ki nastanejo kot pravilo, po različnih perifernih škode. Simptomi kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma so skoraj vsakemu zdravniku znani, hkrati pa so problemi terminologije, klasifikacije, patogeneze in zdravljenja tega sindroma še vedno zelo sporni.

Leta 1855 je N.I. Pirogov opisal hudo bolečino v udih gorečih značaj, ki ga spremlja avtonomnih in prehranjevalnih motenj, ki izhajajo iz vojakov, nekaj časa po poškodbi. Te motnje je imenoval "posttravmatski hiperestezijo." Po desetih letih je S. Mitchell et al. (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) opisujejo podobno klinično sliko vojakov, ki jih je državljanska vojna v ZDA prizadela. Te države S. Mitchell najprej označi kot "rodonalgia" in nato, leta 1867, je skoval izraz "kavzalgijo". Leta 1900 je P.G. Zudek opisane take zaslone v kombinaciji z osteoporozo in jih imenuje "distrofija". Kasneje so različni avtorji opisali podobne klinične pogoje, še naprej ponujajo svoje pogoje ( "akutni kosti atrofija," "algoneyrodistrofiya", "akutni trofičnih nevroza", "posttravmatski osteoporoza," "posttravmatske sympathalgia" et al.). Leta 1947 je O. Steinbrocker opisal sindrom ramenskega krtač (bolečina, edem, trofični motnje v roki, ki se pojavijo po srčnega infarkta, kapi, poškodb in vnetnih bolezni). V istem letu Evans (Evans, J.) predlagal izraz "refleksna simpatična distrofija", ki je bil do pred kratkim sprejet. Leta 1994, se nanašajo na sindrom lokalno bolečino, v kombinaciji z vegetativni in prehranjevalnih motenj, je nov izraz skoval - "kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma."

Klasifikacija kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma

Obstajajo dve vrsti kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma. Z lezijami, ki jih ne spremlja porast perifernih živcev, se oblikuje tip I CRPS. Tip CRRS II je diagnosticiran z razvojem sindroma po poškodbi perifernega živca in velja za varianto nevropatske bolečine.

[1], [2], [3], [4], [5]

Vzroki in patogeneza kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma

Vzroki kompleksnega regionalnega tipa sindrom bolečine sem lahko mehki udje poškodbe tkiva, zlomi, izpahi, zvini, fasciitis, burzitis, ligamentity, tromboza venah in arterijah, vaskulitis, okužba herpes. Tip CRP II lezije razvija v živec zaradi stiskanja, pri predora sindromov, radiculopathies, plexopathies in drugi.

Patogeneza kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma ni dobro razumljena. V izvoru kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma tipa II je obravnavana možna vloga aberantne regeneracije med aferentnimi (senzoričnimi) in fleksibilnimi (vegetativnimi) vlakni. Pokazite, da se lahko podaljšana bolečina v spominu fiksira, kar povzroči večjo občutljivost na ponavljajoče se bolečine. Obstaja mnenje, da so odseki poškodbe živcev ektopična spodbujevalnike z močno povečanih količin alfa-adrenergične receptorje, ki se vzbuja z učinkovanjem spontano in vozijo ali sproščajo iz simpatičnega končičev noradrenalina. Po drugem konceptu je pri sindromu kompleksne regionalne bolečine poseben pomen aktivacija spinalnih nevronov širokega razpona, ki sodelujejo pri prenosu nociceptivnih informacij. Menijo, da po poškodbah pride do intenzivne stimulacije teh nevronov, kar vodi k njihovi senzibilizaciji. V prihodnosti tudi šibki aferentni dražljaji, ki delujejo na teh nevronih, povzročajo močan nociceptivni tok.

Zaradi motenj mikrocirkulacije, ki vodijo do razvoja hipoksije, acidoze in kopičenja presnovnih produktov kisline v krvi, se z razvojem osteoporoze poveča razpadanje spojin fosforja in kalcijeve kosti. "Osredotočena" osteoporoza, običajno opazovana na prvih stopnjah bolezni, je povezana s prevladujočo lacunarno resorpcijo kostnega tkiva. Pomemben dejavnik pri razvoju osteoporoze je imobilizacija. V nekaterih primerih je posledica hude bolečine, na drugi strani - je povezan z osnovno boleznijo (npr pareza ali plegia kap) ali terapevtska manipulacije (imobilizacijo po zlomu). V vseh primerih zmanjšanje telesne aktivnosti, podaljšana nepremostnost povzroči demineralizacijo kosti in razvoj osteoporoze.

[6], [7], [8], [9], [10]

Simptomi kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma

Med bolniki prevladujejo ženske (4: 1). Bolezen se lahko pojavi skoraj v vseh starostnih skupinah (od 4 do 80 let). CRPS na spodnjih okončinah je opaziti pri 58%, na zgornjem - v 42% primerov. Vključenost več območij je opaziti pri 69% bolnikov. Opisani so primeri kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma na obrazu.

Klinične manifestacije kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma vse vrste so enaki in je sestavljen iz treh skupin simptomov: bolečine, avtonomnem in vazo- motnje sudomotornyh, degenerativne spremembe na koži, podkožno tkivo, mišice, vezi, kosti.

• Za kompleksen sindrom regionalne bolečine so značilni spontano intenzivno gorenje, šivanje, pulsiranje bolečin. Fenomen alodinije je zelo značilen. Območje bolečine praviloma presega inervacijo katerega koli živca. Pogosto je intenzivnost bolečine veliko večja od resnosti poškodbe. Povečana bolečina se opazi s čustvenim stresom, gibanjem.
• Vegetativne motnje v kompleksnem regionalnem bolečinskem sindromu vključujejo vaso- in sudomotorične motnje. Prvi obsegajo edem, izmed katerih teža se lahko spreminja in periferne cirkulacijske motnje (vazokonstriktor vasodilatoričnimi odziva) in temperature kože, razbarvanje kože. Sudomotorske motnje kažejo simptomi lokalne hiperhidroze ali zmanjšano potenje (hipohidroza).
• Distrofične spremembe v kompleksnem regionalnem bolečinskem sindromu lahko pokrivajo skoraj vsa tkiva okončin. Obstaja zmanjšanje elastičnosti kože, hiperkeratoza, spremembe v laseh (lokalni hipertrihoza) in rast nohtov in atrofijo podkožnega tkiva, mišic kontrakture, okorelost sklepov. Demineralizacija kosti in razvoj osteoporoze sta značilna za sindrom kompleksne regionalne bolečine. Tip CRRS I je značilen po stalni bolečini v določenem delu okončine po poškodbi, ki ne prizadene velikih živčnih debel. Bolečine se običajno pojavijo v distalnem okončinah, v bližini poškodovanega območja, kot tudi v kolenu in kolku, v prstih ali nogah I-II. Prižgejo obstojne bolečine, ponavadi se pojavijo v nekaj tednih po začetni poškodbi, ki se poglablja zaradi gibanja, stimulacije kože in stresa.

Faze razvoja kompleksnega regionalnega sindroma bolečine tipa I

Faza	Klinične lastnosti
1 (0-3 mesecev)	Burning bolečine in distalni edem okončin. Okončine so tople, edematične in boleče, zlasti na področju sklepov. Lokalno znojenje in rast las se povečujeta. Rahlo dotik lahko povzroči bolečino (aplavz), ki traja tudi po prenehanju izpostavljenosti. Spoji postanejo trdi, bolečina je prisotna tako z aktivnim kot pasivnim gibanjem v sklepih
II (po 3-6 mesecih)	Koža postane tanka, sijoča in hladna. Vsi drugi simptomi faze 1 ostajajo in se še poslabšajo
III (6-12 mes)	Koža postane atrofična in suha. Kontrakture mišic z deformacijami rok in nog

Vrsto CRRS II spremljajo bolečine, alodinija in hiperpatija v ustrezni roki ali nogi. Običajno se bolečina pojavi takoj po poškodbi živca, vendar se lahko pojavi celo nekaj mesecev po poškodbi. Na začetku je spontana bolečina lokalizirana v inervacijskem območju poškodovanega živca, nato pa lahko pokriva večja območja.

Glavni pojavi kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma tipa II

Simptom	Opis
Značilnosti bolečine	Stalno gorenje, intenzivira z lahkim dotikom, stresom in čustvi, spremembami zunanje temperature ali gibi v prizadetem delu, vizualnimi in zvočnimi dražljaji (svetla luč, nenaden glasen zvok). Allodynia / hyperalgesia ni omejena na območje inervacije poškodovanega živca
Druge manifestacije	Spremembe temperature kože in barve. Prisotnost edema. Motnje motornih funkcij

Dodatne raziskave

S pomočjo termografije je mogoče zaznati spremembe v temperaturi kože na prizadetem ekstremitetu, ki odraža periferne vazodomne in sudomotorne motnje. Rentgenski pregled kosti je obvezen za vse bolnike s kompleksnim regionalnim bolečinskim sindromom. V zgodnjih fazah bolezni je opazna osteoplastična osteoporoza, saj se bolezen napreduje, postaja razpršena.

Zdravljenje kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma

Terapija v kompleksnem regionalnem bolečinskem sindromu je namenjena odpravljanju bolečine, normalizaciji vegetativnih simpatičnih funkcij. Prav tako je pomembno, da zdravite ozadje bolezni ali motnjo, ki je povzročila CRPS.

Za odpravo bolečine se uporablja ponavljajoča se regionalna blokada simpatičnega ganglija z lokalnimi anestetiki. Ko se bolečina odpravi, se avtonomne funkcije normalizirajo. Uporabljajo se tudi lokalni anestetiki (na primer mazila, kreme in lidokainske plošče). Uporaba dimetilsulfoksida, ki ima analgetični učinek, ima dober učinek. Občutnejši analgetični učinek se doseže z uporabo dimetilsulfoksida z novokainom. Tradicionalno se za zmanjšanje bolečine uporabljajo akupunktura, perkutana elektroureustimulacija, ultrazvočna terapija in druge vrste fizioterapije. Učinkovita hiperbarična oksigenacija. Dobre rezultate dobimo z imenovanjem prednizolona (100-120 mg / dan) 2 tedna. Da bi zmanjšali simpatična hiperaktivnostnih stroje zaviralce beta (propranolol v odmerku 80 mg / dan). Uporabljajo se tudi zaviralci kalcijevih kanalčkov (nifedipin v odmerku 30-90 mg / dan), zdravila, ki izboljšujejo venski odtok (troxevasin, tribenozid). Ob upoštevanju patogenetske vloge centralnih mehanizmov bolečine se priporoča imenovanje psihotropnih zdravil (antidepresivov, antikonvulzivov - gabapentina, pregabalina) in psihoterapije. Bisfosfonati se uporabljajo za zdravljenje in preprečevanje osteoporoze.

Na koncu je treba opozoriti, da CRPS ostaja nezadostno proučevani sindrom, učinkovitost uporabljenih metod zdravljenja pa še ni raziskana v skrbno nadzorovanih študijah, ki so v skladu z načeli medicine, ki temelji na dokazih.