Sodobne metode diagnostike in zdravljenja paroksizmalne nočne hemoglobinurije

Paroksizmalna nočna hemoglobinurija (APG) je redka (orphanic) bolezen. Smrtnost paroksizmalne nočne hemoglobinurije je približno 35% v 5 letih po pojavu bolezni. Žal večina primerov ostaja nediagnosticirana. Klinični znaki so raznoliki in bolniki lahko opazovali z diagnozami, kot aplastične anemije, tromboza neznane etiologije, hemolitična anemija, ognjevzdržnih anemije (mielodisplastičnega sindroma). Povprečna starost bolnikov je 30-35 let.

Vožnja povezavo v patogenezo izgube zaradi somatskih mutacij, proteinski GPI-AP (glikozil-fosfatidilinozitol sidro beljakovin) na površini celic. Ta beljakovina je sidro, pri kateri se nekateri pomembni proteini ne morejo pridružiti membrani. Sposobnost, da se pridružijo izgubili veliko proteinov, ki se uporabljajo za diagnosticiranje paroksizmalno nočno hemoglobinurijo ga immunophenotyping (eritrociti CD59-, granulocitov CD16-, CD24-, monocitov CD14-). Celice z znaki odsotnosti proučevanih beljakovin se imenujejo APG kloni. Vse te proteinov za interakcijo s proteinom komplementnega sistema, zlasti C3b in C4b, z uničevanjem encimskih kompleksov klasičnih in alternativnih poti komplementa, in tako ustavi verižno reakcijo komplementa. Odsotnost zgornjih proteinov vodi v uničenje celic, ko se aktivira sistem komplementa.

Obstajajo trije glavni klinični sindromi za paroksizmalne nočne hemoglobinurije: hemolitične, trombotične in citopenske. Vsak bolnik ima lahko enega, dva ali vsa tri sindroma.

"Classic" oblika manifestacije bolezni se imenujejo, kot ga izraža hemolize ± trombozo, kostnega mozga v tej obliki - hypercellular. Izolirani obliki ločene kombinacije paroksizmalno nočno hemoglobinurija in odpoved kostnega mozga (paroksizmalna nočna hemoglobinurija + aplastične anemije, paroksizmalna nočna hemoglobinurija + mielodisplastičnega sindroma), ko je izrazitih klinične manifestacije, vendar pa je posredni laboratorijski znaki hemolize. Končno obstaja še tretja, subklinično obliko, v kateri ni kliničnih in laboratorijskih znakov hemolize, vendar ni dovolj kostnega mozga in majhna (S 1%) APG-klon.

Hemoliza je v veliki meri posledica pomanjkanja CD59 proteina (membrane inhibitorja reaktivnega lizo (MIRL)) na površini rdečih krvnih celic. Hemoliza v paroksizmalno nočno hemoglobinurijo intravaskularno lahko torej pojavi temen urin (gemosiderinuriya) in hudo slabost. Haptoglobina Laboratorijska fiksna zmanjšanje (fiziološka obramba reakcije z hemolize), povečana laktat dehidrogenaze (LDH), pozitivne vzorce za prosti hemoglobina v urinu (gemosiderinuriya), zmanjšanje hemoglobina čemur sledi povečanje retikulocitov, bilirubina nevezana frakcija. Vzorec HEMA (hemolizo, ko dodamo k vzorcem krvi nekaj kapljicami kisline) in saharoze sondo (dodajanje saharoze aktivira komplement) uporabijo za diagnosticiranje paroksizmalno nočno hemoglobinurijo.

Trenutno se verjame, da hemoliza teče skoraj nenehno, vendar ima obdobja ojačitve. Veliko količino prostega hemoglobina sproži kaskada kliničnih manifestacij. Takoj veže prosti hemoglobina s dušikovega oksida (NO), ki vodi do motenj regulacijo gladek mišični tonus, aktivacijo in agregacijo trombocitov (bolečine v trebuhu, disfagija, impotenca, tromboze, pljučne hipertenzije). Prosti hemoglobina ni vezan na haptoglobina, poškodbe ledvic (akutna tubulonekroz, pigment nefropatija) in po nekaj letih lahko privede do odpovedi ledvic. Dark dark urine je posledica aktivacije sistema komplementa zaradi respiratorne acidoze med spanjem. Odsotnost temen urin pri nekaterih bolnikih ko je druga laboratorijska znaki hemolize (povečana LDH) v skladu z diagnozo in razložiti z vezavo proste hemoglobina s haptoglobin in dušikovega oksida hemoglobina reabsorpcije v ledvicah.

Tromboza diagnosticirali pri 40% bolnikov in je glavni vzrok smrti, tromboza pogosto pojavlja lastno jeter vensko trombozo (Budd-Chiari sindrom) in pljučno embolijo. Tromboza v paroksizmalno nočno hemoglobinurijo imajo značilnosti: pogosto sovpada z epizodami hemolize in kljub stalnim antikoagulacijsko terapijo in majhno APG-klon pojavijo. Patofiziološke Obrazložitev tromboza razpravljali trombocitov aktivacijo zaradi pomanjkanja CD59, aktiviranje endotelij, poslabšano fibrinolizo, formaciji mikrodelcev vstopajo in fosfolipidov v krvi kot posledica aktivacije komplementnega sistema. Številni avtorji kažejo na povečanje D-dimerjev in bolečine v trebuhu kot glavne napovedovalce tromboze.

Patogeneza sindroma odpovedi kostnega mozga v paroksizmalnem nočnem hemoglobinuri ni jasna. Normalne kostne matične celice (GPI +) in mutirane celice (GPI-) soobstajajo v kostnem mozgu. Pogosto je pri bolnikih z aplastično anemijo in mielodisplastičnim sindromom majhen (manj kot 1%) APG klon.

Zlati standard za diagnozo paroksizmalne nočne hemoglobinurije je imunofenotipizacija perifernih krvnih celic za prisotnost APG klona. Na koncu študija kaže velikost APG klona v eritrocitih (CD 59-), granulocitov (CD16-, CD24-) in monocitov (CD14-). Druga diagnostična metoda FLAER (fluorescentno označenih neaktivni toksin aerolysin) - aerolizin bakterijski toksin označeni s fluorescenčnimi oznakami, ki se veže na GPI protein in sprožijo hemolizo. Prednost te metode je možnost preizkušanja vseh celičnih linij v enem vzorcu, prikrajšanost pa je nezmožnost testiranja z zelo majhno količino granulocitov, ki jo opazimo z aplastično anemijo.

Zdravljenje lahko razdelimo na vzdrževalno zdravljenje, preprečevanje tromboze, imunosupresijo, stimulacijo eritropoeze, presaditev matičnih celic, zdravljenje z biološkimi sredstvi. Podporno zdravljenje vključuje transfuzijo eritrocitov, imenovanje folne kisline, vitamin B12, železove pripravke. Večina bolnikov s "klasično" obliko paroksizmalne nočne hemoglobinurije je odvisna od transfuzije krvi. Pri bolnikih s paroksizmalno nočno hemoglobinurijo je redka hemokromatoza z okvaro srca in jeter, saj se hemoglobin filtrira v urin. Opisani so primeri hemosideroze ledvic.

Preprečevanje tromboze opravlja varfarin in nizkomolekularni heparin, INR mora biti na ravni 2,5-3,5. Tveganje za trombozo ni odvisno od velikosti APG klona.

Imunosupresijo izvajajo ciklosporin in imunski antigotiocitni imunoglobulin. Pri akutni hemolizi se prednizolon daje v kratkem poteku.

Transplantacija matičnih celic je edina metoda, ki daje možnost popolnega zdravljenja. Na žalost so zapleti in težave pri izbiri darovalcev, povezani z alogensko presaditvijo, omejili uporabo te metode. Smrtnost bolnikov s paroksizmalno nočno hemoglobinurijo pri alogenski presaditvi je 40%.

Od leta 2002 svet uporablja ekulizumab, ki je biološko sredstvo. Zdravilo je protiteles, ki blokirajo C5 komponento sistema komplementa. Izkušnje pri uporabi so pokazale povečanje preživetja, zmanjšanje hemolize in tromboze, izboljšanje kakovosti življenja.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Klinični primer "klasične" variante paroksizmalne nočne hemoglobinurije

Pacient D., 29 let. Pritožbe šibkosti, rumena barva beločnice, temen urin zjutraj, nekaj dni - urin je rumena, vendar blatna z neprijetnim vonjem. Maja 2007 se je pojavil temni urin. Septembra 2007 je bila pregledana v hematološkem raziskovalnem centru (SSC) v Moskvi. Na osnovi prisotnosti pozitivnih vzorcev Hemi in saharoze vzorca, zaznane v krvi za 37% (norma - 0) klona eritrocitov immunophenotype CD55- / CD59-, gemosiderinurii, anemija krvi retikulocitoza do 80% (norma - 0,7-1%), hiperbilirubinemija s posrednim bilirubin je bil diagnosticiran kot paroksizmalno nočno hemoglobinurijo, sekundarno folievo- in anemijo zaradi pomanjkanja železa.

Hemoliza se je intenzivirala v ozadju nosečnosti v letu 2008. Junija 2008, po 37 tednih, je bil opravljen carski rez v povezavi z delnim zastojom placentov in grožnjo plodne hipoksije. Pooperativno obdobje je bilo zapleteno zaradi akutne ledvične odpovedi, hude hipoproteinemije. V ozadju intenzivnega zdravljenja je OPN četrtega dne rešil, da se je število krvnih celic vrnilo v normalno stanje, je bil edematični sindrom ustavljen. Po enem tednu se temperatura dvigne na 38-39 ° C, šibkost, mrzlica. Metronodometritis je bil diagnosticiran. Izvedena terapija je bila neučinkovita, izvedli smo iztirjenje maternice z epruvetami. Pooperativnem obdobju je prišlo do zapleta z obolenjem jeter s holestazo, citolitičnima, vnetje mezenhimskega, hudo hypoproteinemia, trombocitopenijo. Glede na ultrazvok je diagnosticirana tromboza jetrnih lastnih ven in portalne vene. Izvedli so antibakterijsko in antikoagulantno terapijo, uvedli hepatoprotektore, prednizolon, nadomestno terapijo FFP, EMOLT, trombokoncentrat.

To je bil ponovno sprejet na SSC v zvezi s trombozo portala in jetrne vene lastnih, tromboza majhnih vej pljučne arterije, razvoj infekcijskih zapletov s hitro narašča ascites. Izvedena intenzivna antikoagulantna terapija, antibiotična terapija je privedla do delne recanalizacije portalne vene in lastnih jetrnih ven, opazili so zmanjšanje ascitesa. Kasneje se je bolniku injiciral nizkotemperaturni heparin-kleksan dolgo časa.

Trenutno laboratorijskih parametrov shranjenih hemolizo pacientov - znižanje hemoglobina 60-65 g / L (normalna 120-150 g / l), retikulocitoza do 80% (norma - 0,7-1%), povišane vrednosti LDH do 5608 U / n (norma - 125-243 U / l), hiperbilirubinemija in 300 mikromolov / l (norma - 4-20 mikromolov / l). Immunophenotyping periferne krvi - skupna vrednost eritrocitne klon APG 41% (norma - 0), granulociti - FLAER- / CD24- 97,6% (norma - 0) Monociti - FLAER- / CD14 - 99,3% (norma - 0) . Stalna nadomestno zdravljenje izperemo eritrocitov (2-3 transfuzijo vsaka 2 meseca), folne kisline, pripravki železa, vitamina B ₁₂. Zaradi zelo visokega trombogenega tveganja se izvaja terapija z varfarinom (INR 2,5). Pacient se vnese v nacionalni register APG za načrtovanje zdravljenja z zdravilom ekulizumab.

Klinični primer kombinacije aplastične anemije in paroksizmalne nočne hemoglobinurije

Pacient E., star 22 let. Pritožbe splošne šibkosti, tinitusa, krvavitev dlesni, modric na telesu, izgube teže 3 kg, telesne temperature se povečajo na 38 g.

Začetek bolezni je postopna, približno 1 leto, ko se pojavijo modrice na telesu. Pred šestimi meseci so se pridružile krvavitve dlesni, splošna šibkost se je povečala. Aprila 2012 se je hemoglobin zmanjšal na 50 g / l. V CRH izvedli terapijo z vitaminom B ₁₂, preparati železa niso imeli pozitivnega učinka. V hematološkega oddelka RSC - hude anemije, POL - 60 g / l, levkopenija 2.8x10 ⁹ / L (normalna - 4.5-9x10 ⁹ / l), trombocitopenija 54h10 ⁹ / L (normalna - 180-320x10 ⁹ / l), povečanje LDG - 349 E / l (norma je 125-243 E / l).

Glede na aspiracijsko biopsijo v kostnem mozgu se zmanjša vsebnost megakariocitnih kalčkov. Immunophenotyping periferne krvi - skupna količina APG-eritrocitnih klon 5.18% granulocitov - FLAER- / CD24 - 69,89%, monociti - FLAER- / CD14- 70,86%.

Pacient je trikrat transfuziral z mocjo eritrocitov. Trenutno se preučuje možnost presajanja alogenih matičnih celic ali imenovanja biološke terapije.

Pomočnik oddelka za bolnišnično terapijo KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Sodobne metode diagnosticiranja in zdravljenja paroksizmalne nočne hemoglobinurije // Praktična medicina. 8 (64) december 2012 / letnik 1

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]