Flegmon stopala

Flegmonske noge - gnojni procesi, gnojno vnetje tkiv prstov se tradicionalno imenuje absces.

Koda ICD-10

L.03.0. Flegmon stopala

Kaj povzroča flegmon stopala?

Vhodna vrata okužbe so napake v koži, ki običajno nastanejo po različnih mehanskih poškodbah na koži. To je lahko pricks in kosi, odrgnine (travmatska daljšo izpostavitev tesne čevlje v kombinaciji z visoko vlažnostjo od znoj), kot tudi poškodbe povrhnjice v globokih gub med prsti z glivično infekcijo. Nadaljnji razvoj in širjenje okužbe sta odvisna od patogenosti mikroflore, odpornosti organizma in anatomskih značilnosti območja poškodbe.

Pogosteje flegmon stopala povzročajo stafilokoki, mnogo manj pogosto - streptokoki, Pseudomonas aeruginosa in Escherichia coli, proteus. V 15% primerov se odkrije mešana mikroflora. Patomorfologija in patofiziologija procesa sta neposredno povezana z anatomijo tega območja in vzorcem okužbe, ki se širi v sosednje anatomske cone.

Anatomija

Anatomsko na nogi so razlikovani trije oddelki: tarsus, metatarsus in falangi prstov. V klinični praksi je tudi konvencionalno razdeljen na tri oddelke: sprednji, srednji in zadnji.

Sprednji del združuje falango prstov in metatarzalnih kosti; srednjih skapohidnih, kubnih in sfenoidnih kosti; posterior - talus in kalcanus.

Kosti sredi oddelka sodelujejo pri oblikovanju treh funkcionalno pomembnih sklepov: astragalocalcanean-kopit, kockasto pyatogno-in-klin Čunast. Zglobne črte talus-pentogno-navikularnih in peto-kubičnih sklepov so videti kot vodoravno obrnjene osem. Kavitete teh sklepov so popolnoma ločene, vendar pa so operacije med operacijo, jih pogojno vzamemo za eno skupino in imenovano Shoparov. Ključ trgovinskega sklepa je močna bifurkacijska vez, ki se nahaja med dvema komponentama.

Rahlo daleč od navikularne kosti skupaj s tremi klinastimi sklepi oblikuje sklep, ki je povezan s klinasto-kuboidnim in tarsalnim-metatarzalnim sklepom. Meja med anteriornim in srednjim delom je tarsus-metatarsalen ali Lisfrankovov spoj. Ključ Lisfrankovovega sklepa je močna veznica, ki se nahaja med medialnim klinom in II metatarzalnimi kostmi. Presečišče ključnih vezi je odločilni trenutek izolacijskih operacij.

Pod kožo zadnje strani je zadnja fascija. Nadaljuje s fascijo in pritrdi na I in V metatarzalne kosti. Globoko fascijo zajema metatarzalne kosti in hrbtne medsebojne mišice. Med zadnjo in globoko fascijo je fascialni prostor zadaj, ki prilagaja kite extensornih mišic, posod in živcev. Kite na ekstenzornih mišicah imajo svoje lastne tetive, ki so prekrite z zgornjim in spodnjim držalom ekstenzorskih mišic. Fascialni prostor zadaj komunicira z anteriorno osteo-fibrozno vagino glave.

Pod kožo rastlinskega območja od pete kalcana do glave metatarzalnih kosti leži plantarna aponeuroza, ki ima v distalnih odsekih komunistične odprtine. S tem podkožno tkivo podplatov in prstov komunicira z medialnim fascialnim prostorom. Od aponeuroze so usmerjene navznoter aponeurotske septe. Dve predelni steni in medsebojna fascija ves subpanoneurotični prostor je razdeljen na tri dele.

Medialni fascialni prostor podplata, ki vsebuje kratke mišice palca. Zunaj omejen aponeurotic medialne intermuscular septum (pritrjen na obod, Čunast sem zagozditev in metatarzalne kosti I) in proksimalno končuje slepo brez komuniciranja z fascije prostore golenice.

Stranski fascialni prostor podplata, ki vsebuje mišice prsta V. Notranjost je razmejena s stranskim medmuskularnim aponeurotičnim septumom (pritrjen na V metatarsus in vagino tetive dolge fibularne mišice). V proksimalni smeri, tako kot medialni, se konča slepo.

Medialni fascialni prostor podplata, ki vsebuje kratek upogib in tetive dolgega upogiba prstov, pa tudi plovil in živcev. Z notranje in zunanje strani je omejena z medialno in lateralno medmiškularno septjo; z edine strani - plantarne aponeuroze in v globinah - z medsebojnimi mišicami in globokimi fascijami, ki jih pokrivajo. V proksimalni smeri komunicira z globokim fascialnim prostorom šipa skozi tri kanale: ploski, pete in gležnje.

[1], [2]

Načini širjenja okužbe

Pri izbiri pravilnega operativnega dostopa je pomembno, da se jasno prepoznajo možne poti okužbe od primarnega ostrenja do bližnjih anatomskih področij.

Flegmon stopala se lahko razširi:

• v distalni smeri - na prstih in fascialnih prostorih posadke;
• v proksimalni smeri - na sprednji fibrotični fibrozni vagini glave.

Medialni fascialni prostor podplatov (najpogostejša lokalizacija okužbe) komunicira z več bližnjimi anatomskimi regijami.

V distalni smeri: skozi komissuralne odprtine - s podkožnim tkivom podplata; vzdolž kanalov vermiformnih mišic - z medsebojnimi in fascialnimi prostori zadaj.

V proksimalni smeri: skozi pladnje, pete in gležnjeve kanale - s globokim fascialnim prostorom golenice.

V medialni smeri: vzdolž tetive dolgega upogiba palca - z medialnim fascialnim prostorom podplata.

V stranski smeri: vzdolž fleksorske tetive - s stranskim fascialnim prostorom podplata.

Kako se pojavlja flegmon in nožni abscesi?

Abcesses prstov spremlja lokalna hiperemija in otekanje, praviloma z lahkoto diagnosticirati. Abcesses od distalnega dela prstov se ne razširjajo v proksimalni smeri.

Flegmon na hrbtu hrbta

Okužba lahko prodre neposredno skozi poškodovano kožo na tem področju ali širijo s podplati iz kanalov wormlike mišic ali neposredno prek intertarsal intervalih (za razliko od phlegmon čopičem). Flegmon stopala je značilna svetla hiperemija kože s čisti robovi, zelo podobna erizipelatnemu vnetju. Koža pridobi značilen lesk, edem raste in se širi izven območja hiperemije. Proces je mogoče razširiti na sprednji fascialni prostor glave.

Subkutani (epifascialni) flegmon stopala

Površinski flegmon podplatov (abscesa) praviloma ima sledove kožnih lezij in manjšega lokalnega otekanja in nežnosti. Običajno ni nobenih težav pri prepoznavanju in diferencialni diagnostiki z drugim flegmonom. Spontana bolečina se pojavi v epifascialnih gnojnih procesih le, če se pridruži limfangitis ali tromboflebitis. Zaradi debeline epidermalne plasti ni izražena hiperemija kože z vsemi plantarnimi flegmonom. Tendence za širjenje na druge anatomske cone praviloma ne.

Flegmon v podnožju medialnega celičnega prostora

Tak izoliran flegmon stopala se redko prepozna le v najzgodnejših fazah razvoja. Kasneje skozi odprtine v medialne aponeurotic intermuscular septuma vzdolž svojih perforacijo kit ali njenih talilnih gnoj se lahko razširi na srednjih mobilnih prostorov in zelo redko - v proksimalni smeri.

Phlegmon stopala medialni celičnih prostore, za razliko od drugih subgaleal phlegmon podplata, označen s pojavom oteklina (v tem delu Preprega najtanjših), vendar niso označeni zardevanje kože. Bolečina pri palpaciji na kateri koli točki podplata je znak širjenja procesa v srednji celični prostor.

Flegmon v podnožju stranskega celičnega prostora

Ugotoviti, da tak flegmon v svoji primarni naravi, pa tudi medialni, je mogoče najti le v dovolj zgodnjih fazah razvoja. Flegmon stopala se hitro razširi na sredino celice.

Diferenciran flegmon stopala od drugih na istem območju je izredno težko zaradi slabih simptomov. Ni otekline, zardevanja in nihanj. Edini simptom bolezni je lahko bolecina v palpaciji s sondo za gumb v spodnjem delu podplata.

Flegmon na vznožju mediana celičnega prostora je najpogostejši od vseh plantarnih flegmonov. Značilno je hitrejše topenje medmiškularnega aponeurotičnega septuma. Pogosto se zgodi zaradi širjenja flegmonskih medialnih in lateralnih fascialnih prostorov na srednji. Značilne pulsacijske bolečine, ki se močno povečajo, ko palpacija katerega koli dela podplata. Usnjeni podplati se praviloma ne spremenijo, ni edemov in nihanj. Skromen simptomi vnetja zaradi prisotnosti močne plantarna Preprega in velike debeline kože na tem območju. Spremembe lahko zaznamo le s skrbno primerjavo bolnih in zdravih stopal. Splošno stanje je težko, z visoko temperaturo. Značilen velik edem in hiperemija od zadaj (vnetje razširi med osnove I in II metatarzalnem kosti). Tipična porazdelitev po kanalu gležnje v globok fascialni prostor golenice. Tako obstaja zastojev, edem in občutljivost oster v prostoru med Ahilove tetive in medialno gleženj (malleolar območju kanala), in nadalje edem razvija golenico v kombinaciji s svojim ostrim bolečine.

Kombiniran flegmon stopala

Najpogostejša različica toka flegmon. Flegmon stopala medialnega in bočnega prostora podplatov se najpogosteje povezuje s flegmonom sredinskega prostora (zaradi komunikacije med prostori), ki je nagnjena k širjenju na zadnjo stran.

[3], [4], [5], [6], [7],

Tendovaginitı

Akutni suppurativni tenosinovitis zadaj je redek, pojavijo se z neposrednimi poškodbami, če se rana nahaja vzdolž kite ekstenzornih mišic. Običajno postopek ni omejen na nagnjene vagine in vpliva na ves interascialni prostor; nastane flegmon stopala. Okužba se lahko razširi v sprednji fascialni prostor golenice.

Pogosteje so tkiva tendoaginitisa fleksorskih mišic na površini rastline. Razlog - neposredna poškodba tetive plašča, ki leži blizu kožo plantarna površine prstov in najbolj dostopna za okužbo. V mestu poškodbe prst postane močno edematičen in hiperemičen. Značilna akutne utripajoča bolečina poslabšalo s otipavanje Nižinski sondo lokalizacijo po posameznih upogibalk mišic. Posebnega pomena je Pregibač tenosinovitis palca kot proces, gnojni hitro uniči bližnji konec vagine in prodre medialnega celične prostore, in od tam - v srednjem mobilnih prostorov z razvojem co-subgaleal celulitis podplati.

Kronični tenovaginitis se pojavlja manj agresivno, pojavlja se veliko pogosteje (z večkratno ponovljeno škodo) in zdravljenje v večini primerov je konzervativno.

Purulentni artritis

Purulentni vnetni procesi v majhnih sklepih so redki, v večini primerov pa je težko določiti primarno naravo lezije. V literaturi obstajajo znaki možnosti razvoja gnojnega artritisa kot zapletov nalezljivih bolezni (gonoreja, sifilis in bruceloza). Včasih se po poškodbi pojavi gnojni artritis majhnih sklepov.

Prvič, v podnožju so bolečine, ki se intenzivirajo s statično in dinamično obremenitvijo. Po daljšem času se pojavijo edemi in hiperemija, večinoma zadaj. Na reentgenogramu je izrazita osteoporoza tarsalnih kosti tarsusa in proksimalnih glav metastarskih kosti, ostro raztezanje skupnih razpok. Največje destruktivne spremembe se običajno določijo v regiji navikularnih klinastih in klinastih metatarzalnih sklepov.

Osteomielitis

Osteomyelitis kosti se lahko razvije kot zaplet odprtih zlomov ali kot posledica širjenja gnojnega procesa na kost z mehkega tkiva. Kadar je na hematogeni osteomielitis prizadeto večinoma velike kosti - peta in talusa. Zanj je značilna akutna pojavitev bolezni, zvišanje temperature na 39-40 ° C in lokalna bolečina v palpaciji. Na reentgenogramu se pojavijo spremembe na 10-14 dnevu: zgoščevanje osteoporoze. Občasno v tem obdobju lahko radiografi razkrijejo sekvestante, vendar pa je zaradi gobaste strukture najpogosteje prizadetih kosti težko diagnosticirati.

Klasifikacija gnilenčnih vnetnih bolezni

Klinična klasifikacija purulentno-vnetnih procesov (izdelanih v skladu z anatomskimi principi).

• Abcess prsta.
• Flegmon stopala je hrbet.
• Flegmonska stopala stranske plošče:
  • podkožni (epifascialni) flegmon stopala;
  • medialni, stranski in srednji celični prostori;
  • kombinirani flegmon stopala;
• Tendovaginitı.
• Purulentni artritis.
• Osteomielitis kosti.

[8], [9], [10], [11], [12]

Kako se flegmon stopala zdravi?

Cilji zdravljenja abscesov prstov in flegmona:

• zagotoviti ustrezen odtok gnojevitega eksudata;
• preprečiti širjenje okužbe (s pomočjo radikalne nepravektomije);
• ustvarijo ugodne pogoje za zdravljenje z minimalnimi funkcionalnimi in estetskimi okvarami.

Kirurško zdravljenje poteka v ozadju antibakterijske terapije (ob upoštevanju občutljivosti na antibiotike povzročiteljev okužbe). Anestezija in razstrupljanje so nujni pogoji za uspešno zdravljenje v zgodnjih fazah. Operacije na stopalih se izvajajo pod prevodno anestezijo. Noga mora biti ishemična, s tonometra postaviti manšeto na spodnjo tretjino teleta in hitro injicirati zrak na 150-200 mm Hg. V akutnem obdobju je potreben imobilizacijski in gleženj.

Z abscesi prstov in flegmonov zadaj je možen ambulantno zdravljenje. Ko subgaleal procesi, artritis in osteomielitis zahtevajo nujno hospitalizacija zaradi nevarnosti postopka gnojni v proksimalni smeri in globlje anatomske strukture.

Rezine v abscesih prstov se izvajajo nad krajem največje bolečine, ki se s palpacijo zazna z gumbno sondo. Za široko odprtje grenaste žarnice so narejene izrezane ali šivaste rezine, ki omogočajo popolno izločanje nekrotičnih tkiv. Zdravljenje se nadaljuje v skladu s splošnimi načeli gnojnih ran. Z morala lokalizacija abscesov v proksimalnem falango zavedati možnosti okužbe v vrzeli mezhpalydevyh regije in medialno fascije vesoljskih podplatov usmerjajo-črva v obliki mišice, tako da, če želite, da se kosi razširi v proksimalni smeri. Za odpiranje zadnjega flegmona so vzdolžni rezki odmaknjeni od zadnje arterije. V tem primeru prekrijte kožo, zadnjo stranico, odstranite gnoj in nekrotično tkivo in iztisnite nastalo votlino. Po zadostni netrektomiji je možno zaključiti operacijo z uporabo sistema za odvodnjavanje in primarnih šivov,

Skupna subfascial absces zadnja noga se zdravijo z rezom po vsej dolžini, ter z vključevanjem ovojnic kit - razklati križna vez.

Ko ukvarjajo gnojni procesni vesoljski golenice anteriorna perifascialno rez izvede svojo srednjo tretjino drugi površine 2 cm navzven od grebena golenice. Po disekciji kože, podkožnem tkivu in gosto fascijo skozi mišice (med anteriornim mišicim tibialisa in dolgim podaljškom prstov) prodrejo v perivaskularno tkivo. S širokim postopkom za popolno drenažo se kontra-perkutani rezki izvajajo skozi celotno mišično maso tega območja. Ko revizijsko gnojni votlina natančno preučiti interosseous particije če pus prodre skozi odprtin ali pomanjkljivosti v tem, da je treba odpreti in odteče nazaj fascije prostora golenice.

Ko epifastsialnyh phlegmon dovolj edini izvesti majhen rez nad točko, kjer je največji oteklina in bolečina, absces radikalno sanirajo obratovanja in popolno odvajanje pranje prekrivni sistem (koncih perforirane PVC cev izvržene skozi luknje v zdravo kožo) in osnovnih šivov na koži.

Če želite odpreti medialni prostor, se Delorme rez se pogosteje uporablja v distalni polovici projekcije prve metatarzalne kosti. Ker je okužba tega prostora nagnjena k hitremu širjenju, ko gnoj vstopi skozi okvare v medialnem medmuskularnem septumu, se kirurški poseg dopolnjuje z odpiranjem srednjega celičnega prostora.

Ko se odpira flegmon v bočnem prostoru, se delomski del pojavi v distalni polovici projekcije IV metatarzalne kosti. Po evakuaciji gnusa, netrektomiji in sanaciji rane se preučuje bočni medmiškularni septum. Če je gnilo v njej prišlo do okvar, je potrebno še dodatno odpreti srednji celični prostor.

Enotni Sredinsko rez na peš v projekcija III metatarzalnem kosti morda ne bo dovolj, saj je zapiranje odrezanih robov plantarna fascia in mišic vodi do motenj v odtok gnoj. Za ustrezno rezom in drenažo je primerno za izvedbo dveh stranskih režo v projekciji na navpično kosti fascije mostov podplate, nato izrezali nekrotične mostičke, ustvarjanje pogojev za boljšo drenažo gnoja, in da imajo izpustni cevi v najgloblji del srednjega prostora.

Ob odkritju gnojni zatokov pokrivata vrzeli razjed odpirajo dopolnilno prečni prerez v distalnem delu podplata v področju distalnega metatarzalnem glav, postopek prehoda na zadnji (slika 33-6.) - kontrapperturnymi reže zadaj, pogosto med metatarzalne II in III .

Z razporeditvijo gnoj v globokem fascije vesoljsko golenice (dolvodno upogibalk tetiv in zadnji bolynebertsovogo nevrovaskularni snop z malleolar kanala), potreben za njegovo odprtino. Očitni in pogosti znak proksimalne okužbe je pojav gnusa v podponeurotičnem prostoru podplata s pritiskom na spodnjo tretjino golenice in notranjo (medialno) prednjo regijo. V tem primeru je potrebno odpreti globok fascialni prostor stebla z rezom vzdolž notranje površine v spodnji tretjini, ki se odmakne 1 cm od notranjega roba golenice. Po odprtju površinske fascije se soleusova tetiva pomakne nazaj in na stran, razkriva in razkriva notranjo ploščico in nato razseka globok flegmon. Na žalost lahko tako ločeno odpiranje globokega fascialnega prostora stebla in subaponeurotičnega prostora povzroči nekrozo kite fleksorskih mišic na območju gleženjskega kanala. V teh primerih je prednosten en rez, kar odpira dostop do podmaksoneurotičnega prostora, notranjega gležnja in globokega fascialnega prostora golenice. Zgornji odseki so združeni z razsekanjem sprednje stene kanala gležnjev.

Kirurško zdravljenje kombiniranega flegmona vključuje elemente in posebnosti tehnike posegov na posamezne sestavine.

Pri akutnem gnojnem tendovaginitisu ekstenzorja je kirurško zdravljenje, če je potrebno, sestavljeno iz odpiranja fascialnega prostora zadaj. Ko se lezije gibke kleščice nemudoma odprejo, se odpira prizadeta žlica tetive, saj se v teh primerih hitro razvije nekroza kite in se grenični proces razširi na sosednja anatomska področja.

Kirurško zdravljenje gnojnega artritisa je odvisno od lokalizacije in obsega vključenosti v proces mehkega tkiva. Pogosteje se odpre flegmon stopala hrbta. Odpiranje globoko kapno zadnjo nogo in zagotavlja dober dostop do sklepov, so prizadete kosti strukture in zdraviti žlico Volkmann nameščen pralni sistem drenaža toka s prekrivajočo osnovnih šivov na koži. Po 8-12 dneh se drenaža odstrani in imobilizacija stopala se shrani še 10-12 tednov.

Pri zdravljenju akutnega hematogenega osteomielitisa v kosteh ima antibiotična terapija prednost. Če opazimo načelo de-escalacije antibiotične terapije, bo 2. 3. Dan normalizirana telesna temperatura, bolečina se bo ustavila in se bo postopek sekvestracije ustavil. Prisotnost sekvestrov in fistul je indikacija kirurškega zdravljenja (radikalna sekrektremija) v skladu s splošnimi načeli zdravljenja osteomielitisa. Pri osteomielitisu kalcana se rezka iz Ahilove tetive na anteriorni rob kosti skozi celotno debelino mehkih tkiv naredi. Kosti se naberejo in očistijo z notranje strani, poskušajo ne poškodovati kortikalne plasti. Brezplačne kortikalne sekvestre odstranimo s strganjem preostale votline z ostrimi žlico in šivanjem mehkih tkiv nad drenažo, ki je nameščena v oblikovani kostni defekt. Pri osteomielitisu talusove kosti se opravi anteriorna ali zadnja artrotromija s sanacijo patološko spremenjene strukture kosti. S popolnim porazom talusove kosti se izvaja astragalektomija.

Sekundarne oblike osteomielitisa, za razliko od hematogenega, so manj akute, se počasi razvijajo in jih ne spremlja veliko uničenje kostnih struktur.

V pooperativnem obdobju je indicirano antibiotično zdravljenje v kombinaciji z anestetiki. Obvezna imobilizacija plantarne gipsne langete 4-5 dni pred odstranitvijo akutnega vnetja v mehkih tkivih.

Kakšno napoved ima flegmon?

Po odprtju gnilobnih žarišč na prstih ima flegmon stopala ugodno prognozo. Po operacijah na kosteh za osteomielitis se pokaže ortopedsko posvetovanje, ki odloča, ali naj nosi posebne čevlje.