Gangrena stopal

Gangrena nekroze stopalnega tkiva, ki se je razvila po poškodbah ali kot posledica motenj krvi na tem področju.

[1], [2], [3], [4], [5]

Kako pogosto se gangrena ustavi?

Oblikovanje bolezni arterij nog se nanaša na največ 2% svetovnega prebivalstva, v veliki večini moških. Postopno napredovanje patologije v 5 letih vodi do kritične ishemije spodnjih okončin pri 10-40% bolnikov. Stopnja smrtnosti se giblje med 6-35%.

V 30-60% primerov je vzrok gangrene akutna okluzija glavnih arterij, medtem ko smrtnost hkrati doseže 45%. Umrljivost v nekrozi okončin, ki jo povzroča ileofemoralna flebotromboza, precej redka, vendar zelo huda patologija, doseže 60%.

Kaj povzroča gangreno stopala?

Gangrena stopala označuje končno stopnjo kronične arterijske insuficience nog. Za to vodi postopoma progresivne bolezni glavnih arterij. Nenadna okluzija arterij spodnjih okončin s svojo embolijo ali trombozo povzroči akutno ishemijo. Razvoj kontrakture v sklepih kaže na smrt mišičnega tkiva. Pri morfoloških raziskavah pri takih bolnikih je odkrita nekroza tkanin nog, kljub odsotnosti zunanjih atributov gangrene.

Ileofemoralna flebotromboza, ki nadaljuje z razvojem tako imenovane modre flegmaze okončine; kršitve pretokom krvi v majhnih "nontrunk" plovila (npr diabetes in različne celične arteritis), travma (mehanska, toplotna, kemično) distalne dele nog - vse to vodi tudi do nekroze uničevanja in tkiv. Rezultat bolezni ni le izguba noge, temveč smrt pacienta v ozadju zastrupitve.

Kakšne vrste gangrene ima stopala?

Odvisno od reakcije, ki obkroža nekrotični poudarek tkiv, se izloča vlažna in suha gangrina stopala.

Hiperemija, otekanje tkiv okoli nekrotičnih mase v kombinaciji z značilnim vonjem po fetidnem viru je v vlažnem stanju. Praviloma njegov razvoj povzročajo gnusne mikroorganizme.

Kako je prepoznana gangren?

Pri preučevanju pacienta, ki ima gangreno stopal, je pomembno določiti vodilni vzrok njenega razvoja in oceniti sposobnost preživetja tkiv noge na različnih ravneh. Po vseh študijah je treba rešiti problem možnosti za izvajanje revaskularizacije okončine, da bi preprečili napredovanje nekroze.

Za arterijsko insuficienco, odrevenelost in stalna bolečina v nogah, ki se zmanjšajo, ko se znižajo, so značilni. Zgodovina prekinitvami klavdikacije postopoma povečuje značilnost tromboangiitis obliteransa ali aorto-arteritisa nespetsifigeskogo v mladih letih in pri starejših - za aterosklerotičnih lezij. Ostro hlajenje nog, krvavitev občutljivosti in motorične aktivnosti se opazi v embolizmu ali trombozi glavnih arterij nog. Hitri razvoj edema je značilen za flebotrombozo. Zmerna bolečina, lokalizirana na območju nekroze, je značilna za bolezni, ki temeljijo na mikrocirkulacijskih motnjah.

Pri preučevanju bolnika z gangreno spodnjega okončine je treba pozornost nameniti svojemu položaju. Torej, za bolnika z dekompenzirano arterijsko insuficienco, je značilen položaj sedenja na postelji z znižano nogo, ki jo občasno utrjuje. Nasprotno, z vensko patologijo, pacient praviloma leži z zvišanim spodnjim delom.

Etiologijo nekroze je mogoče oceniti tudi po videzu okončin. Hipotrofija, odsotnost lasnega pokrova, glivična lezija nohtnih plošč so značilni znaki kronične arterijske insuficience. Oteklost in cianoza ali bledost nog sta značilna za akutno vensko ali arterijsko insuficienco.

Hladne prevleke na palpaciji kažejo na ishemijo okončin. Ključna faza kliničnega pregleda bolnika s trofičnimi motnjami je določitev arterijske pulzacije na prizadetem okončinah. Če se impulz določi v distalnih delih, se lahko izključi patologija glavnega krvnega pretoka. Odsotnost impulza na tipičnih točkah (pod ingvinalnim gub, v poplitealni fossi, zadaj ali za medialnim malleolomom) kaže na arterijsko pomanjkanje. Pri hudi ishemiji je sklepanje v sklepih ali kolenih sklepih značilno.

Zaustavitve gangrene zahtevajo standardne teste za kirurške bolnike:

• splošni test krvi;
• biokemijski test krvi;
• določitev ravni glukoze v krvi.

Potrebno je mikrobiološka študija nekrotičnega fokusa z določanjem občutljivosti mikroflore na različne protibakterijske zdravila.

Pri preiskavi bolnika je priporočljivo začeti ultrazvočno dupleksno angioscanning. Ta metoda vam omogoča, da odgovorite na nekaj osnovnih vprašanj.

• Ali obstaja pomembna patologija glavnih plovil nog?
• Ali je možna kirurška revaskularizacija?
• Je okluzijsko-stenotična lezija glavnih arterij, ki jo spremljajo izrazite hemodinamične motnje?

Na zadnje vprašanje je mogoče odgovoriti z merjenjem sistoličnega tlaka na glavnih arterijah v spodnji tretjini glave z uporabo ultrazvočne Dopplerjeve študije. Sistolni tlak na golobnih arterijah je pod 50 mm Hg. Ali indeks gležnjevega gležnja, manjši od 0,3, kaže na kritično ishemijo distalnih nog. Angiografija pri bolnikih z gangrenom je upravičena le pri pripravi kirurškega posega na plovila.

Ena izmed najbolj informativnih metod za ocenjevanje stanja tkivnega krvnega pretoka v gangrene nog je scintigrafija z 11Tc-pyrfotechom. Ta radiofarmacevtik ima tropizem za kosti tkiva in nekroze (še posebej s perifokalno vnetjem). Po 2,5 urah po intravenski aplikaciji je bila ovrednotena izotopska porazdelitev v nogah. Stopnja kopičenja 11Tc-pirfotecha v prizadetem okončinah je manjša od 60% od tistih, ki so v kontralateralni "zdravi" okončini nizki, kar kaže na hudo ishemijo.

Laserska Dopplerjeva meritev pretoka omogoča natančno določanje stopnje motenj toka krvnega tkiva. Poleg bazalnega pretoka krvi je treba določiti svoj odziv na funkcionalne teste: posturalni in okluzivni. V kritični ishemiji ima bazalni pretok krvi značilen monofazni videz z nizko amplitudo; reakcija na posturalni vzorec je obrnjena, okluzalni vzorec pa je močno retardiran.

Bolniki, ki so prisotni stopala gangrena, razvite na podlagi sistemskih bolezni (npr, arterioskleroza obliteransa, diabetes, arteritis), je treba posvetovati z zdravnikom, kardiologija, nevrologija in endokrinolog. Včasih je potrebno posvetovanje gastroenterolog, kot 30% bolnikov, ki so gangreno stopala proti ozadju ishemije kritične noge odkrita erozivni in ulcerozni lezije zgornjega dela gastrointestinalnega trakta.

Gangrena preneha razlikovati z naslednjimi boleznimi:

• s hudim dermatitisom;
• z nekrotično obliko erizipel;
• s sindromom pozicijske kompresije.

Diagnostični algoritem vključuje oceno stanja nog in drugih organov in sistemov. Klinični in instrumentalni pregled bolnika z gangreno spodnjega okončine naj bi povzročil jasno formulirano diagnozo, ki poleg stanja in razširjenosti nekrotičnega fokusa kaže tudi naravo osnovne bolezni.

Kako zdravite gangreno?

Cilj zdravljenja je odprava gnojnega nekrotičnega fokusa in poznejše popolno celjenje rane. Želja po maksimalnem ohranjanju okončine je postulat sodobne kirurgije.

Ambulantno zdravljenje je mogoce pri lokalni nekrozi zaradi mikrocirkulacijskih motenj. Patologija glavnih krvnih celic, zapletenih zaradi nekroze, je znak hospitalizacije.

Zdravljenje z zdravili je usmerjena na izboljšanje pretoka tkiva krvi in simptomi zastrupitve - kompleks vključno antibakterijska, protivnetno in disintoxication terapijo. Ko je treba opozoriti, antibiotiki, da pri vseh bolnikih z dolgotrajno nekroze okužen z regionalno limfnega sistema. In mikrobiološke raziskave poplitealna in dimeljske bezgavke, ki v 20-30 dneh bolnišničnega zdravljenja, ugotavlja, praviloma isti mikroflora, ki je bil na področju prehranjevalnih motenj v času hospitalizacije. Tako antibiotično terapijo za to stanje, kot gangrena peš dolgo in dodeljena z upoštevanjem občutljivosti do zdravil kot obstoječe pri opravljanju rane (če obstaja) mikroflore in mikroorganizmov, določenih v nekrotičnemu poudarkom na sprejemu.

Količina kirurškega posega je odvisna od velikosti nekrotičnega fokusa, značilnosti regionalne hemodinamike in splošnega stanja pacienta.

Razvoj nekroze na podlago mikrocirkulacije motnje pri shranjeno glavnega toka krvi v distalnih delih krakov lahko omejijo ostanek necrectomy prekriva drenaža-pranje sistema (ali brez nje) in primarni rana šiv.

Zadostna perfuzija okoliškega nekrotičnega tkivnega fokusa, tudi v ozadju kršitev glavnega krvnega pretoka - osnova za zmanjšanje količine sanitacijskega posega (odstranijo se samo nekrotične mase). Pri dvomih o sposobnosti preživetja preostalih tkiv se primarni šivali ne prekrivajo, pri čemer je rana odprta.

Bolniki, ki imajo gangreno noge v ozadju ishemija uda je treba upoštevati resnost splošnega stanja, saj imajo žilnih posegov v dekompenzirano soobolenj višjo smrtnost kot primarni amputacijo v višini bokov. Pri izbiri obsega intervencije pri bolnikih s kritično ishemijo je treba oceniti, ali bo podporna funkcija ohranjena v primeru hemodinamično učinkovite revaskularizacije. Indikacije za amputacijo na ravni noge ali stegna:

• celoten gangrena stopala;
• nekroza kalkanalno regijo z vpletenostjo strukture kosti;
• okluzija distalnega dela arterijske postelje nog.

Pri izbiri stopnje intervencije bi se morali osredotočiti na klinično sliko bolezni in podatke instrumentalnega raziskovanja. Na primer, v akutne vaskularne bolezni (embolije in tromboze velikih arterij, tromboze glavnih žile) je amputacija izvedemo 15-20 cm nad proksimalni meji kliničnih manifestacij ishemije. Določanje pretoka krvnega tkiva v različnih segmentih okončin omogoča izvajanje amputacije na območju zadovoljive mikrocirkulacije.

Kirurška taktika za kronično arterijsko insuficienco nog, zapletena z nekrozo, ima diferenciran značaj. Neposredna revaskularizacija spodnjega ekstremiteta je indicirana, ko se volumen uničenja in naknadna nekroza lahko zanese na ohranjanje nosilne funkcije in obstaja dihalni arterijski kanal, primeren za rekonstrukcijo. Priporočljivo je istočasno opraviti popravilo ognjišča in vaskularno rekonstrukcijo. Giljotina necrectomy - optimalna količina (minimalna, za dodatno Poškodba ishemičnih tkiv vodi k napredovanju nekroze) s hkratnim intervenciji na žilah rekonstrukcija sanirajo. V prihodnosti je rana odprta.

Po instrumentalnih raziskovalnih metodah se maksimalna obnova tkivnega krvnega pretoka pojavi en mesec po hemodinamsko učinkoviti vaskularni rekonstrukciji. Zato je ponavljajoče poseganje na nogo, ki povezuje, kot pravilo, fazo necrektomije in plastično zaprtje rane, priporočljivo, da ne deluje pred enim mesecem po revaskularizaciji.

Metode kirurškega zdravljenja

Eksartikulacija prsta

Glavna značilnost operacije je gangrena stopala in distalna falanksa prsta na ozadju zadostnega tkivnega pretoka krvi v nogo. Izrežite zadnje in podplati kožne podkožne fascialne lopute. Kapsule in stranski ligamenti medfalangalnega sklepa so razrezani, obračajo glavno falango na hrbtno stran. Treba je poskušati ne poškodovati zglobne površine metatarzalne glave. Po odstranitvi strukture kosti se uporabljajo primarni šivi in, če je potrebno, se rana izsuši.

[6], [7]

Amputacija prstov z metatarzalno resekcijo metatarzalne kosti

Indikacije za operacijo - gangrene stopal in distalnih in glavnih falangov prsta na ozadju zadostnega toka tkiva v stopalih. Izrežite zadnje in podplati kožne podkožne fascialne lopute. Gilova žaga prečka metatarzalno kost proksimalno do glave, žagovina se zdravi z razbito. Izolirajte in čim bolj križajte kite mišic - upogibne in razširilne prste. Dokončati operacijo z uvedbo primarnih šivalov in odtekanja (ali brez njega, odvisno od klinične situacije).

[8], [9]

Sharp Amputation

Indikacije za operacijo - gangrene stopal in več prstov v ozadju zadovoljivega tkivnega krvnega pretoka v stopalih. Izrežite zadnje in podplati kožne podkožne fascialne lopute.

Izolirajte in maksimalno prečkate kite mišic - upogibne in ekstenzorje prstov. Ločeno, metatarzalna kost je žagana in žagana v sredini, žagovina se obdeluje z razpršilom. Dokončati operacijo z uvedbo primarnih šivalov in odvajanja ali odvajanja z njim, odvisno od klinične situacije.

[10], [11],

Amputacija Shoparu

Indikacije za operacijo - gangrene stopal in prstov, ki potekajo v distalni del proti ozadju zadostnega tkivnega krvnega pretoka v njem. V regiji vodij metatarzalnih kosti opravljata dve rezki.

Dodelite metatarzalne kosti. Tendoni prečkajo čim višje. Amputacija se opravi na liniji prečnega sklepa tarsala (shoparova) z ohranjanjem pete, talusnih kosti in dela metatrasusa. Kult je takoj zaprt ali pa po zaprtem vnetnem procesu.

[12], [13], [14]

Amputacija spodnjega dela noge

Indikacije za operacijo - gangrene stopala proti ozadju zadovoljivega krvnega pretoka do golenice in nizke - v stopalu. Izrežite dve dermalno-subkutano-fascialni zavihki: dolga zadnja in kratka anteriorna, 13-15 in 1-2 cm.

V prečni smeri prečkajo mišice okrog fibule, izločijo in prečkajo peronealni živec in posode. Fibula fibule se tvori 1-2 cm nad ravnjo presečišča tibiala. Mezohistomija vzdolž linije disekcije se premakne le v distalni smeri. Prva žagana fibula in nato golenice. Izolirajte in ligirajte prednje in zadnje tibialne posode. Dissect mišice. V povezavi z značilnostmi oskrbe s krvjo je priporočljivo odstraniti solzeus mišico.

Obloge kosti golenice se obdelujejo, mehka tkiva se šivajo brez napetosti, pusti cevasto drenažo za aktivno aspiracijo na dnu rane.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Amputacijski stegni

Indikacije za operacijo - gangrena stopala proti ozadju nizkega tkivnega krvnega pretoka v stopalih in goleni. Izrezati sprednje in zadnje dermalno-podkožno cepljenje.

Izolirajte in ligirajte veliko podkožno veno. Razkrijejo svojo fascijo v stegno, mobilizirajo in prečkajo krojačevo mišico. Nato so izpostavljene površinske femoralne arterije in vene. Plovila so mobilizirana in po dvakratni prevesi so razkosana. V posteriorni skupini stegnih mišic se izsledovalni živec izloča, infiltrira z anestetično raztopino, vezano z rezervoarjem in rezom čim višje. Nato amputacijski nož prečkata sprednja in zadnja skupina mišic kolka. Gola stegnenica se očisti iz periosteuma v distalni smeri z razcepom in po ponovnem žaganju proksimalne retrakcije mišic z navijalom.

Ostri robovi žagovine se obdelujejo z razpršenim, zaobljenim. V prekritih mišicah opravite temeljito hemostazo, potem bodisi šivajo, ali ne z njihovo podkožje, slabe krvavitve, dolgočasno barvo). Potrebno prekrivajo fascijo in kožo, pri čemer puščajo pod črevesjem in mišicami cevasto drenažo za aktivno aspiracijo.

[21], [22], [23], [24]

Postoperativni zapleti

Glavni postoperativni zapleti pri bolnikih, ki imajo gangreno stopal, je napredovanje nekroze okončin, ki je praviloma povezana z napako pri izbiri intervencijske ravni. Torej, amputacije (proti ozadju arterijske insuficience) zahtevajo ponovno amputacijo v več kot 50% primerov; na ravni glave - v 10-18%; femora - le pri 3% bolnikov. Z razvojem zapletov ran (suppuracija, nekroza robov rane) se pogosto zahtevajo ponavljajoči posegi. Dolgotrajne nezdravilne rane, kot tudi izstopajo iz fragmentov kosti mehkega tkiva - indikacije za ponovno amputacijo. Vendar je pomembno vedeti, da so stopnje smrtnosti za ponovno pritožbe vedno višje od tistih po primarnih intervencijskih ukrepih na isti ravni.

Pri bolnikih z gangrenom stopal v ozadju ateroskleroze se pogosto pojavijo akutni miokardni infarkt ali akutna motnja cerebralne cirkulacije. Za zmanjšanje tveganja teh zapletov omogoča zdravljenje z antikoagulanti z nizko molekularnimi heparini. Zelo močno zmanjšanje motorične aktivnosti z izgubo podporne funkcije, zlasti pri bolnikih s hudo sočasno patologijo, pogosto vodi v razvoj hipostatične pljučnice.

Sindrom Dolgotrajna bolečina, kronična zastrupitev, nenadzorovano sprejem tablet analgetikov in nesteroidnih protivnetnih zdravil v predoperativnega obdobja, intervencija travma - vse to normo pogoste razvoj tako kronične in akutne razjede na želodcu ali dvanajstniku, sledi krvavitev ali perforacijo. Zato vse bolnike kritična ishemija uda, da med obdobjem zdravljenja, ki je potreben za predpisovanje zdravil, ki zavirajo nastajanje klorovodikove kisline (HCl).

Zaželena je zgodnja aktivacija bolnikov. Po različnih amputacijah lahko vstanete in hodite že prvi dan pooperativnega obdobja. S shranjeno podporno funkcijo je potrebno zmanjšati obremenitev na okončini, za katerega se uporabljajo kosci. Z ugodnim potekom rane se šivi odstranijo 10-14 dni po operaciji. Daljše zdravljenje v bolnišnici (1,5-2 mesecev) prenašajo bolniki, ki so doživeli revaskularizacijo okončine in nepravektomije, saj se tkivni krvni tok v stopalu postopoma obnavlja.

Kako je gangrena preprečena?

Gangrene ustavi se lahko preprečijo, če pravočasno odkrijejo žilne patologije in določijo ustrezno zdravljenje.

Kakšna je napoved gangrene na stopalih?

Gangrene postaje imajo drugačno napoved. Odvisno je predvsem od vzroka, kot tudi odrezane ravni okončin. Poraz različnih žilnih bazenov predeterminira visoko smrtnost pri akutni dekompenzirani arterijski insuficienci in gangreni proti vaskularni aterosklerozi. Za največjo smrtnost je značilna amputacija na ravni kolka (do 40%), pa tudi pri zapletenih posegih, vključno z direktno revaskularizacijo in nepravektomijo (do 20%).

Izguba nosilne funkcije noge vodi do trajne invalidnosti. Po statističnih podatkih, po amputaciji na ravni glave, samo 30% bolnikov trpi za okončino, na ravni kolka - ne več kot 10%. Le 15% bolnikov uporablja ortopedsko obutev po amputaciji na ravni gležnja. Napredovanje osnovne bolezni in nerešenih problemov zdravstveno in socialno rehabilitacijo po amputacije privede do dejstva, da 2 leti po amputaciji stegensko polovici bolnikov je umrlo, in ena tretjina preživelih izgubila drugega dela. Po amputaciji po 2 letih smrtnost doseže 15%, 10% bolnikov, ki delujejo na okončinah, 5% kontralateralnih bolnikov izgubi okončino in 1% bolnikov ima oba konca.