Zdravljenje trofičnih ulkusov

Da bi dosegli stabilen pozitiven terapevtski učinek, je bolj pravilno določiti nalogo zdravljenja ne samo in ne toliko ulcerativne napake, kot je osnovna bolezen, ki je pripeljala do njegovega nastanka. Uspešno izvajanje te naloge ustvarja ugodne predpogoje za zdravljenje bolnika. Potrebno je kompleksno diferencirano zdravljenje trofičnih ulkusov, ki vplivajo na etiološke in patogenetske mehanizme ulcerogeneze. Odvisno od vzroka razjed, razvoja različnih patogenetskih sindromov in zapletov pri kompleksni terapiji se uporabljajo številne metode zdravljenja.

Načrtovanje zdravljenje venske razjede je treba izhajati iz dejstva, da v večini primerov dolgo zgodovino osnovne bolezni. Zelo razvoj razjed - zanesljiv znak dekompenzacije na katerih temelji patologije in "zanemarjanje" bolezni. Odvisno od resnosti osnovne bolezni in spremljevalca, klinični potek in bolezenskih sprememb na področju razjede na zdravnika lahko različne naloge. Rezultat zdravljenja je vztrajno zdravljenje ulcerativne okvare; začasno zaprtje z visokim tveganjem ponovitve; zmanjšanje velikosti; olajšanje akutnih vnetnih pojavov na področju ulkusov; čiščenje rane zaradi nekroze; prenehanje napredovanja ulcerativnih lezij in nastanek novih ulkusov. V nekaterih primerih, odprava razjede nima možnosti, poleg tega pa je zelo verjetno, ne samo, da shranite razjede, ampak tudi njegova porazdelitev z razvojem različnih zapletov. To stanje se pojavi pri bolezni s slabim izidom (malignega razjeda, ulcerozni napak v določenih boleznih vezivnega tkiva, levkemije, poškodb sevanja in al.), Ali pod neugodnimi med osnovno boleznijo (arterijske in mešanih lezij pri obnovi nezmožnost vaskularnega, obsežna "senilne" razjede itd.).

Vsi okužbe kože so okuženi. Vloga infekcioznega dejavnik pri patogenezi razjed ni popolnoma definiran, vendar je bilo ugotovljeno, da lahko mikroflora razjed podpre, in v nekaterih primerih povzroči razvoj invazivnih okužb in drugih zapletov (erysipelas, celulitis, limfangiita et al.). Najpogosteje izoliran iz razjed Staphylococcus aureus, enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa. V primeru ishemija uda, s dekubitalnyh, diabetične razjede napako z visoko nespremenljivosti odkriti anaerobne floro. Antibiotik zdravljenje trofičnih ulkusov aplicirati v prisotnosti razjede s kliničnimi znaki okužbe rane, ki mu sledi lokalni (obilo gnojni ali sero-gnojni odvajanja, nekrozo, perifocal vnetje) in sistemskih vnetnih sprememb, in v primeru periultseroznyh infekcijskih zapletov (celulitis, erizipel, phlegmon) . Učinkovitost antibiotičnega zdravljenja v teh situacijah je bila klinično dokazana. Kot empirični antibiotiki predpisano cefalosporine 3-4 generacije fluorokinolonov. V prisotnosti dejavnikov povečujejo nagnjenost k razvoju anaerobnih okužb, zdravljenje trofičnih ulkusov vključujejo anti-anaerobne sredstva (metronidazol, linkozamide zaščitene penicilini in sod.). Če klinični znaki okužbe s Pseudomonas obravnavala izbranimi zdravili ceftazidim, sulperazon, amikacin, karbapenemov (meropenema in tienil), ciprofloksacin. Zdravljenje Korekcijska izvedemo po pridobitvi bakteriološke podatkov iz opredelitve mikrofloro občutljivosti rezultatov na antibiotike. Prekliči mogoče po antibiotično zdravljenje odporne lajšanje lokalnih in sistemskih znakov vnetja infekcije in rane v prehodni fazi II celjenje ran. Imenovanje protibakterijsko zdravljenje venske razjede pri bolnikih z nezapleteno oblike v večini primerov, ni utemeljena, saj ne zmanjša čas celjenja razjed, vendar vodi k spremembi sestave mikrobnih sevov in razvoj vzreje odporno na večino antibiotikov.

Ena glavnih nalog pri zdravljenju trofičnih ulkusov je izboljšanje mikrocirkulacije, ki se doseže s farmakoterapijo. V ta namen uporabljajo hemorheological aktivnih zdravil, ki delujejo na različnih faktorji strjevanja, ki preprečuje sprijemanje trombocitov in levkocitov in njihovega učinka poškodovanja na tkanino. Klinične študije so potrdili učinkovitost ciljnih sintetične analoge prostaglandina E2 (alprostadil) in pentoksifilin (v odmerku 1200 mg) z motnjami mikrocirkulacije. Ta obdelava venski ulkusi trenutno priznan standard pri zdravljenju arterijskih ulkusov in ulkusov, ki so nastali v ozadju sistemskih bolezni vezivnega tkiva, in venski ulkusi, niso predmet na konvencionalno terapijo s flebotonikov in kompresijsko terapijo.

Metode fizičnega učinka se pogosto uporabljajo pri zdravljenju trofičnih ulkusov. Trenutno je na voljo širok arzenal sodobnih fizioterapevtskih postopkov, ki ugodno vplivajo na proces zdravljenja trofičnih ulkusov različnih genez. Fizioterapevtsko zdravljenje izboljša mikrocirkulacijo v tkivih, prispeva k stimulaciji reparativnih procesov, deluje protivnetno, proti edemu in številne druge učinke. Hkrati pa večina fizioterapevtskih tehnik nima dokazov, ki temeljijo na randomiziranih kliničnih preskušanjih, zato je njihov namen empirična.

Pri zdravljenju prehranjevalnih razjede trenutno uporabljajo različne metode in sredstva, vključno s hiperbarično oksigenacijo, UV-sevanje, lasersko obsevanje krvi, hirudotherapy, plazmo, lymphosorption in druge metode razstrupljanja, imunomodulatorji in drugimi metodami, ki niso bile dobre klinične prakse. Z vidika dokazov, ki temeljijo na zdravilih, jih ni mogoče uporabiti kot standardne metode zdravljenja.

Lokalno zdravljenje trofičnih ulkusov je eno najpomembnejših področij zdravljenja. Roke katerega koli izvora so poenotene v svojih bioloških zdravilnih zakonih, ki so genetsko določeni. V zvezi s tem so splošna načela zdravljenja enotna za rane katere koli etiologije, terapevtska taktika lokalnih učinkov je odvisna od faze procesa rane in njegovih lastnosti pri določenem bolniku. Očitno je, da ni nobenih univerzalnih prelivov. Diferenciran pristop in usmerjevalne učinke na celjenje procesa na različnih stopnjah zdravljenje razjed, pri čemer se upoštevajo posamezne značilnosti njihovega toka lahko dosegli glavni cilj le - znebiti bolnikovega razjeda, včasih obstajajo za nekaj mesecev ali eno leto. Medicinske umetnosti, ki se ukvarja z zdravljenjem venske razjede, je temeljito razumevanje procesov, ki se pojavljajo v rani na vseh stopnjah njegovega zdravljenja in njeno sposobnost, da se odzovejo na spremembe, ki se pojavljajo v času celjenja ran proces ustreznega popravka taktike medicinskih.

Optimalna izbira prelivov, ki se uporabljajo za zdravljenje razjed, ostaja eno najpomembnejših vprašanj, ki v veliki meri določajo pozitiven izid bolezni. Z razvojem ulcerativnih lezij kože mora preliv opraviti številne pomembne funkcije, ne da bi opazovali, katera ozdravitev ulcerativne napake je težka ali nemogoča:

• zaščititi rano pred kontaminacijo s svojo mikroflooro;
• zatiranje množenja mikroorganizmov na prizadetem območju;
• vzdržuje bazo črevesja v vlažnem stanju, preprečuje njegovo sušenje;
• imajo zmeren absorpcijski učinek, odstranijo presežne rane, ki se lahko odstranijo, kar sicer vodi v maceracijo kože in aktivacijo mikroflore rane, ne pa tudi pri sušenju rane;
• zagotoviti optimalno izmenjavo plinov rane;
• brez bolečin, brez travmatizacije tkiv.

V prvi fazi postopka rane je lokalno zdravljenje trofičnih ulkusov namenjeno reševanju naslednjih težav:

• zatiranje okužbe v rani;
• aktivacijski procesi zavrnitve nevezljivih tkiv;
• evakuacija vsebine rane z absorpcijo produktov mikrobnega in tkivnega razpada.

Celotna čiščenje razjedo nekrotičnega tkiva, zmanjšanje količine in značaj odvajanja, izločanje perifocal vnetja, zmanjšanje rane mikrofloro obsemenonnosti pod kritično raven (manj kot 105 cfu / ml), videz omenjenega prehodna granulaciji navit v fazi II, kadar je to potrebno:

• zagotoviti optimalne pogoje za rast granulacijskega tkiva in migracijo epitelijskih celic;
• spodbujajo reparativne procese;
• zaščititi napako kože pred sekundarno okužbo.

Fizikalno-kemijske razmere, v katerih poteka zdravljenje, pomembno vplivajo na običajen potek postopkov popravil. Delo številnih raziskovalcev je pokazalo poseben pomen vlažnega okolja za samočiščenje ran, proliferacijo in migracijo epitelijskih celic. Ugotovljeno je bilo, da z zadostno količino vode v zunajceličnem matriksu nastane ohlapno fibrozno tkivo z naknadnim tvorbo manj grobe, vendar bolj trajne brazgotine.

Ena od najbolj preprostih in še udobno klasifikacij razjede (kronične rane) najdejo svojo ločitev po barvi. Razlikovati rana "črne", "rumena" (kot njenih variacij - "sivih" ali "zelen" v primeru okužbe Pseudomonas), "rdeči" in "bele" ( "pink"). Videz rane, kot je opisano v barvi, povsem zanesljivo določa stopnjo proces celjenja rane, da oceni njegovo dinamiko, razviti program lokalno zdravljenje ran. Tako "črne" in "rumena" rane sem ustrezajo fazo celjenja ran, vendar v prvem primeru bodo opazili suho tkiva ishemije in nekrozo, in drugi - mokro. Prisotnost "rdeče" rane označuje prehod pretoka v drugo fazo. "Bela" označuje rane epitelizacije poškodbe rana, kar ustreza stopnji III.

Pri zdravljenju trofičnih ulkusov katerega koli izvora so se učinkovite pokazale interaktivni povoji, ki ne vsebujejo aktivnih kemičnih, citotoksičnih aditivov in omogočajo nastanek vlažnega okolja v rani. Učinkovitost najbolj interaktivnih prelivov je precej visoka in ima trdno bazo dokazov za večino prelivov, ki se trenutno uporabljajo.

V fazi eksudacije je glavna naloga odstraniti eksudat in razjasniti razjedo iz gnojnih in nekrotičnih mase. Če je mogoče, se stranišče črevesne površine drži večkrat na dan. V ta namen gobo speremo s slano milo raztopino pod tekočo vodo, po kateri se razjeda namakane z antiseptično raztopino in izsuši. Da preprečimo dehidracijo kože, ki obkroža razjedo, se nanese vlažilna krema (otroška krema, po britju, vitamin F itd.). V primeru maceracije kože se na njih nanesejo mazila, losjoni ali sorniki, ki vsebujejo salicilate (diprosalno, belo, cink oksid itd.).

V prisotnosti trofičnega ulkusa, ki je suha, trdno fiksirana kraba ("črna" rana), je treba zdravljenje začeti z uporabo hidrogelnih prelivov. Ti prelivi lahko hitro dosežejo popolno razmejitev nekroze, rehidrirajo gosto lobanje z zavrnitvijo od rane. Po tem je enostavno mehansko odstraniti nekrotična tkiva. Uporaba okluzivnega ali pollukluzivnega preliva izboljša zdravilni učinek in spodbuja hitrejše sekvestracijo nekroze. Uporaba hidrogelov je kontraindicirana v prisotnosti ishemije tkiva zaradi tveganja za aktivacijo okužbe ran.

Na stopnji "rumene" rane je izbira sredstev za lokalno zdravljenje trofičnih ulkusov širša. V ta faza večinoma uporablja odvajanje sorbentov vsebujejo proteolitičnih encimov, "Ponudba vet 24", hidrogeli, mazila vodotopnih baze, alginati in druge. Izbira apreturo pomeni v tej fazi celjenja ran je odvisna od stopnje rane eksudat, masivne nekrotičnega tkiva in fibrinous prekrivanje, aktivnost okužbe. Z ustreznim lokalno in sistemsko antibiotično terapijo vnetnim procesom dovolj hitro dovoljena zavrnitev aktivira suho in mokro nekroze, gosto fibrina filmi prikazani granulacijo.

V fazi proliferacije se količina zmesi zmanjša na 1-3 v tednu, da se prepreči travmatizacija granulacijskega tkiva in nastajajočega epitelija. V tej fazi je za sanacijo čudežne površine uporaba agresivnih antiseptikov (vodikovega peroksida itd.) Kontraindicirana, prednost pa se nanaša na izpiranje rane z izotonično raztopino natrijevega klorida.

Ko se doseže stopnja "rdečih" ran, se reši vprašanje primernosti plastične zapore ulcerativne napake. Ko je treba preklic zdravljenje kože Plastika nadaljevalo pod povoje, ki so sposobni vzdrževati vlažno okolje, potrebno za normalno poteka popravljalni procesov, kot tudi zaščito pred travme in granulacije hkrati preprečuje aktiviranje okužbo rane. Za ta namen, droge iz skupine hidrogelih in hidrokoloidov, alginati, biološko razgradljiva rane na osnovi kolagena in drugih. A vlažnem okolju s temi sredstvi je ustvaril prispeva k nemotenemu migracijo epitelnih celic, ki so vodile do epitelizacije razjede.

Načela kirurškega zdravljenja trofičnih ulkusov

Pri vseh vrstah intervencij za razjede na spodnjih okončinah je treba uporabljati regionalne metode anestezije z uporabo hrbtenjače, epiduralne ali prevodne anestezije. V pogojih ustreznega nadzora centralne hemodinamike te metode anestezije ustvarjajo optimalne možnosti za posege vsakega trajanja in kompleksnosti z minimalnim številom komplikacij v primerjavi s splošno anestezijo.

Predvsem je treba kirurško obdelati ulkus, ki vsebuje velike, globoke žuželke nekroze, pri katerih se izvaja mehansko odstranjevanje neživega substrata. Indikacije za kirurško zdravljenje gnojnega nekrotičnega fokusa v trofičnih ulkusih:

• prisotnost obsežne globoke nekroze tkiv, ki ostanejo v rani, kljub ustreznemu antibakterijskemu in topikalnemu zdravljenju trofičnih ulkusov;
• razvoj akutnih gnojnih zapletov, ki zahtevajo nujno kirurško poseganje (nekrotični celulitis, fasciitis, tendovaginitis, gnojni artritis itd.);
• potreba po odstranitvi lokalnih nekrotičnih tkiv, ki so običajno odporne na lokalno terapijo (s necrotičnimi tendinitisi, fasciitisom, kontaktnim osteomielitisom itd.);
• prisotnost obsežne ulcerativne okvare, ki zahteva ustrezno analgezijo in sanitacijo.

Kontraindikacija za kirurško zdravljenje s prehrambenega ulkusa služi ishemijo tkiva, ki je pri bolnikih z arterijske in mešani razjed napake na ozadje kroničnih izbris bolezni spodnjih okončinah arterij, sladkorne bolezni, pri bolnikih s kongestivno srčno popuščanje in drugih. Izvedba poseg v tej skupini bolnikov pomeni za lokalno napredovanje ishemičnih sprememb in vodi k širitvi razjede. Možnost možne le po dovoljenjem trdovratno ishemiji necrectomy je potrdila, klinično ali instrumentalno (transkutane napetost kisik> 25-30 mm Hg). To ni potrebno zateči k necrectomy in v primerih, ko je razjeda napaka šele začeli dobivati obliko in tokov po vrstah izobraževanja mokro nekroze. Tak poseg v težkih lokalnih motenj mikrocirkulacije omogoča ne le zgodnje čiščenje razjede od nekroze, ampak tudi pogosto vodi do aktivacije uničujočih procesov in podaljšanje prve faze celjenje ran. V tem primeru je priporočljivo opraviti tečaj za konservativno in anti-žilnega terapijo in samo po razmejitev nekroze in edem ishemičnih motenj lokalno proizvodnjo izvedljiva tkiva izrezu.

Randomizirane raziskave so primerjali učinkovitost necrectomy (debridmenta) in konservativno avtolitičnega rane čiščenja, ni bistveno razkrila večvrednosti ene ali druge metode. Večina tujih raziskovalcev raje konzervativno obravnava te rane pri različnih vrstah preliva, ne glede na časovni okvir za doseganje rezultata. Medtem pa nekateri strokovnjaki menijo, da je presajanje nekrotskih razjed, ki se izvajajo na pričevanja in v zahtevanem času, močno pospeši proces čiščenja napako rane, hitro lajša simptome sistemski in lokalni vnetni odziv, zmanjšuje bolečino in gospodarsko bolj donosno kot dolgoročno, in v nekaterih primeri neuspešne uporabe lokalnega zdravljenja trofičnih ulkusov.

Kirurško zdravljenje razjed spodnjih okončin je praviloma sestavljena pri odstranjevanju vseh nekrotično tkivo glede prostornine, površine in vrste obolelega tkiva. Na področju skupne kapsule, nevrovaskularni svežnjev, serozni votline necrectomy obseg morajo biti bolj previdni, da jih ne poškodujete. Opravi temeljito hemostazo s koagulacijo plovil ali sterilne ligatur, ki so 2-3 dni, da je treba odstraniti. Celjenje površinsko obdelamo z antiseptično rešitve. Najbolj učinkovita sanacija razjede opazili pri uporabi druge metode navita zdravljenja z uporabo antiseptično pulzirajočega curka vakuumu ultrazvočne kavitacije, površinsko obdelavo peptičnega CO2 laserskega žarka. Operacija konča prekrivali na gazi rane, prepojen z 1% raztopino yodopiron ali povidon-jod, kar je zaželeno, da dajo na vrhu mrežnega atravmatsko zajetja rane ( "Jelonet», «Branolind», «Inadine», «Parapran« et al.), Ki omogočajo prek te lastnosti bi obveze prvi jutranje ko je operacija skoraj neboleč.

Pri prehodu rane v fazo II se pojavijo ugodni pogoji za uporabo kirurških metod zdravljenja, katerih cilj je zgodnje zaprtje ulcerativne napake. Izbira metode kirurškega posega je odvisna od številnih dejavnikov, povezanih s splošnim stanjem bolnika, vrsto in naravo kliničnega poteka osnovne bolezni in ulcerativnimi napakami. Ti dejavniki v veliki meri določajo taktiko zdravljenja. Trohični razjedi s površino več kot 50 cm2 imajo šibko tendenco spontanega zdravljenja in v večini so predmet plastičnega zapiranja. Lokalizacija celo majhnega črevesja na nosilni površini stopala ali v funkcionalno aktivnih območjih sklepov naredi kirurške metode zdravljenja prednostno. V primeru arterijskega razjeda spodnjega dela noge ali stopala je zdravljenje brez predhodne vaskularne rekonstrukcije praktično nepremostljivo. V nekaterih primerih je zdravljenje dermalna razjeda izvede le z uporabo konservativne postopki (razjed pri bolnikih z boleznimi krvi, sistemski vaskulitis, hudo psihosomatskih stanja pacienta in drugih.).

Operativno zdravljenje trofičnih ulkusov je razdeljeno na tri vrste kirurških posegov.

• Zdravljenje venski ulkusi, namenjen razjede patogenetske mehanizmov, ki vključujejo postopke, ki vodijo do zmanjšanja venske hipertenzije in odpravo patološko venske venski refluks (flebektomijo, subfascial ligacija perforirna žile et al.); operacije revaskularizacije (endarterektomija, različne vrste ranžiranja, angioplastika, stenting itd.); nevrologija in druge posege na osrednji in periferni živčni sistem; osteonekrektomija; izločanje tumorja itd.
• Zdravljenje trofičnih ulkusov, usmerjenih neposredno na razjedo (kožna plast):
  • avtodermoplastika z izrezom ali brez izločanja ulcerov in brazgotinskega tkiva;
  • izrezanje ulice z zaprtjem napake s pomočjo plastike z lokalnimi tkivi z uporabo akutne dermotenzije ali doziranega raztezanja tkiv; različne vrste indijske kože plastike; otoček, drsne in vmesne kožne cepljenke;
  • plastični razjede uporabljajo tkivo iz oddaljenih delih telesa začasno (italijansko dermepenthesis, plastični Filatov steblo) ali fiksni pedicle (tkivnega transplanta kompleksov na mikrovaskularno anastomozo);
  • Kombinirane metode kožne plastike.
• Kombinirane operacije, ki združujejo patogenetsko
  • Intervencije in dermalna plastična kirurgija, izvedena hkrati ali ob istem času
  • osebno zaporedje.

V tujem tisku, ki je namenjen zdravljenju kroničnih ran, iz različnih razlogov prevladuje konzervativna orientacija zdravljenja, kar je očitno povezano s pomembnim vplivom podjetij, ki izdelujejo prelive. Logično metode treba smiselno kombinacija konzervativno terapijo in kirurško zdravljenje, kraj in naravo, ki po se določijo individualno glede na stanje bolnika, klinični potek osnovne bolezni in ulcerozni procesa. Lokalno zdravljenje venske razjede in druge metode konzervativnega zdravljenja je treba obravnavati kot pomemben korak namenjen pripravi rano in okoliških tkiv v patogenezi usmerjenega operacijo je mogoče izvesti z zaprtjem napake v katero od znanih metod Plastika kože. Kožne implantate je treba uporabiti, ko pričakujejo znatno zmanjšanje trajanja zdravljenja, izboljšajo kakovost življenja pacientov, kozmetičnih in funkcionalnih rezultatov. V primerih, ko je umetna rana ali okvara ni nemogoče (majhna površina okvara lahko sami zdraviti v kratkem času, ena faza celjenja ran, zavrnitev bolnikov delovanja, težke somatske patologijo et al.), Rane zdravimo s konzervativnimi metodami. V tem primeru ima vodilno vlogo konzervativno zdravljenje, vključno z ustrezno izbranim lokalnim zdravljenjem trofičnih ulkusov.