Zdravljenje osteomielitisa

Pri vseh bolnikih na osteomielitisu zdravljenje temelji na načelih aktivnega kirurškega upravljanja gnilih ran in združuje konzervativne in kirurške ukrepe.

Idealna možnost zdravljenja je celovit pristop, pri katerem sodelujejo strokovnjaki s področja kemoterapije, travmatologije, gnojne kirurgije, plastičnih kirurgov in, če je potrebno, drugih zdravstvenih svetovalcev.

Večkomponentno intenzivno zdravljenje poteka v celoti za bolnike s pogostimi vnetji - sepsa in obsežne rane. Vključuje naslednja področja: infuzijo, detoksikacijo in antibakterijsko hemodinamično, dihalno in prehransko podporo; imunokorrekcija; preprečevanje globoke venske tromboze in nastanek stresnih ulkusov v prebavilih (priporočila RAAS, 2004).

Kirurško zdravljenje osteomielitisa

Trenutno operativno zdravljenje osteomielitisa temelji na več osnovnih splošno sprejetih načelih:

• radikalno kirurško zdravljenje;
• stabilna osteosinteza;
• zamenjava kostnih votlin z dobro vaskulariziranimi tkivi;
• zagotavljanje popolne zamenjave napak mehkega tkiva. Kirurško zdravljenje gnojnega žarišča. Njegov namen je odstraniti
• neaktivna in okužena tkiva, vključno z nekrotičnimi kostnimi mesti. Obdelava kosti se opravi do pojava krvavitve iz kosti (simptom "krvavega rosa"). Necrotiziran segment kosti je mogoče zlahka zaznati, vendar je potrebna velika veščina za prepoznavanje neizpostavljene kosti in okuženega materiala v medularnem kanalu. Med prvim in vsem nadaljnjim zdravljenjem ponovite biopsijo za sajenje in citološko vrednotenje.

Glede na klinično sliko in rezultate pregleda se izvedejo različne vrste kirurškega zdravljenja gnojnega nekrotičnega fokusa. Vključujejo:

• sekvestrektomija - operacija, v kateri poteka odmik premikanja fistule, skupaj z brezplačno sekvestracijo, ki se nahaja v njih;
• sekvestralektektomija - odstranitev kostnih sekvestrov z resekcijo spremenjenih sten kosti;
• trepanacija dolge kosti s sekvestralektektomijo - zagotavlja optimalen dostop do sekvestrov, ki se nahajajo v medularnem kanalu; opraviti z mozaičnimi poškodbami kosti, zlasti s hematogenim osteomielitisom;
• osteoplastična trepanacija dolge kosti s sekvestralektomijo in obnova medularnega kanala - je indicirana za intraozoasno lokacijo guliranega nekrotičnega fokusa;
• resekcija kosti - marginalna resekcija se izvaja z obrobnim uničenjem kostnega tkiva; konec in segmentni - ko je dolga kost poškodovana več kot polovica njenega oboda ali če sta osteomielitis in lažni sklep združena.

Tudi ko je vse nekrotično tkivo ustrezno odstranjeno, je treba preostala tkiva še vedno obravnavati kontaminirano. Glavni kirurški poseg - sekvestralektektomija - se lahko prepozna kot pogojno-radikalna operacija. Za izboljšanje učinkovitosti kirurškega zdravljenja z uporabo fizikalnih metod celjenje zdravljenja, kot pulzirajočo reaktivni rešitve antiseptiki in antibiotikov, sesanje, nizkofrekvenčno ultrazvočni obdelavi z raztopin antibiotikov in proteolitičnih encimov.

Kirurgija za osteomielitis se ponavadi konča s pretočno drenažo drenažo rane, kostne votline in kanala kostnega mozga z perforiranimi cevmi. Potreba po ustreznem odvajanju pooperacijskih ran se pojavi najprej, ko so zaprti. Odvodnjavanje kot samostojna metoda brez radikalnega kirurškega posega ni odločilno za zdravljenje osteomielitisa. Če ni nobenega zaupanja v radikalno naravo kirurškega zdravljenja, je priporočljivo tamponirati rano.

Uspeh operacije je odvisen od lokalnega zdravljenja, katerega cilj je, da se prepreči ponovno okužbo površine rane zelo sevi, odporni proti bolnišnici mikroorganizmov. V ta namen uporabimo vodotopno antiseptično bazo za mazila (Levosin, 10% mazilo mafenidom, hinifuril, 1% mazilo yodopironovaya in antiseptiki - yodopiron 1% raztopina, 0,01% raztopina miramistina dioksidina 1% raztopina).

Po operaciji je pacientu na osteomielitisu predpisan počitek v postelji in povišan položaj okončine 2 tedna. Takoj po operaciji je predpisano zdravljenje z antikoagulanti (heparin natrij, frakiparin, kleksan), ki se nadaljuje 7-14 dni. Nato se zdravljenje nadaljuje s pomočjo disagregacij. Če je potrebno, so antibiotiki predpisani do 6 tednov po zadnjem kirurškem zdravljenju. Med zdravljenjem se lahko antibiotična terapija spremeni glede na rezultate pridelka in drugih kliničnih podatkov. Po operaciji se opravi mesečna kontrola radiologije za oceno nastanka regeneracij kosti in zlomov zlomov.

Metode imobilizacije

Zdravljenje bolnikov s trajnim, težko za zdravljenje kroničnega osteomielitisa v prisotnosti ne-motenj in napak v tkivih je vedno zapletal problem za zdravnike. Zunanja osteosinteza je najbolj varna in splošna oblika fiksacije pri zdravljenju bolnikov s to obliko bolezni. Pri hematogenem osteomielitisu je priporočljivo nositi različne ortoze že dalj časa z nadaljnjimi varčevalnimi operacijami.

Zunanja osteosinteza

Zunanji posnetek med zamenjavo segmentnih napak v kosti v osteomielitis - nadaljevanje postopka dozirane perosseous kompresijski moteča osteosinteze, predlagana GA Ilizarov za zamenjavo segmentnih okvar dolgih kosti. Ta metoda temelji na načelu odvračanja pozornosti osteogeneze, ki se kaže v reprodukciji svojih kosti z obnovo svoje anatomije in funkcije. Prekrvavljena kostni presadek tvorjen s pol zaprta subperiosteal osteotomije najdlje preživele delce kosti, čemur sledi postopno raztezanje zapolniti kostni defekt. Perfuzijo osteotomised fragment shraniti zaradi pokostnice in mehkih tkiv na presadek tip trajno pedicle. V zgodnjem pooperativnem obdobju nonfree prekrvavljena kostni presadek dozirane (1 mm / dan) je preselil v dolgih kosti napake. V nezapletene motenja med postopkom v nastalega diastasis tvorjen med fragmenti kosti kosti regenerira celoti ponavljajo v prerezu obliko anatomske dolge kosti v območju osteotomije in nato s tvorbo skorje in medularnega kanala. Opozoriti je treba, da je med osteotomije proksimalno metaepiphysis osteotomised fragment v preskrbe s krvjo v večini primerov sodelujejo, in aa. Nutriciae.

Ta način nadomeščanja okvare dolgih kosti se razlikuje od vseh drugih tem, ker ne zahteva uporabe presaditev, tujkov in vseh zapletenih zavojev. Napako mehkega tkiva se postopoma nadomesti z okoliškimi tkivi, ki obkrožajo rano, rano se zapira podobno koži, okostna napaka pa se napolni z regeneracijo kosti. Hkrati ostajajo dobri krvni obtok in naraščanje tkiv, kar prispeva k njihovi odpornosti na gnojno okužbo. V 96% primerih zdravljenja posttraumatskega osteomielitisa dolgih kosti ta vrsta rekonstruktivnih operacij omogoča doseganje obnove anatomske in funkcionalne celovitosti prizadetega okončine.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Zamenjava napak mehkega tkiva

Ustrezno zaprtje napak mehkega tkiva okoli kosti je potreben pogoj za zdravljenje osteomielitisa. Za obsežne poškodbe in pomanjkljivosti mehkih tkiv, če je mogoče, je rana zaprta z lokalnimi tkivi. Obstajajo naslednje metode plastike:

• brez cepljenja kože;
• loputa na začasnem podajalniku (italijanska pot);
• migratorska loputa na Filatov;
• poklopec na konstantni krvni žilec.

Majhne pomanjkljivosti mehkega tkiva se lahko zaprejo z deljenim pokrovom kože. Ta metoda je preprosta, plastična in zanesljiva. Hkrati pa ima nekaj pomanjkljivosti: zaradi pomanjkanja lastnih obližev dotok krvi v daljni obdobju videl razvoj vezivnega tkiva s tvorbo tankih polti grobih brazgotine, ki so pogosto ulcerirati. Presaditev epidermalna ni posebej treba omeniti golimi kosti, mišice in kite gole saj zaradi poznejše krčenja in vztrajnost presadka se lahko pojavi grobo srednjo funkcionalno motnjo kot togosti in kontraktur.

Dermalna loputa s polno kožo nima omenjenih pomanjkljivosti epidermalne lopute. On je bolj odporen na travme in bolj mobilne. Toda pomembna pomanjkljivost te lopute je precej manjša sposobnost, da jo privijte zaradi debeline. Zelo redko jemljejo korenske zavihke, vzete skupaj s podkožno maščobo, zato je treba njihovo široko uporabo šteti za neupravičene.

Plastični rane Filatov steblo ima številne pomanjkljivosti: dolžina Faze prehoda prisilno položaj pacienta, ki zmanjšuje elastičnost kože stebla, prenehanja sekretorni funkcije kože, zmanjšanje hitrosti pretoka krvi v steblu z razvojem njenega ishemije. V primeru plastike z loputo, mora loputa, vzeta na daljavo, narediti več "korakov", preden doseže cilj. Tvorjenje velikih stebel ni v celoti zaželeno v mladosti, saj grobe brazgotine ostanejo na odprtem prostoru. Trenutno se ta metoda praktično ne uporablja za nadomeščanje večjih napak mehkega tkiva.

V prisotnosti globokih napak mehkih tkiv ali napako okvare mehkega tkiva v lupini se lahko premakne lokalni kožni mišice ali mišične cepljenk trajno pedicle sosednjih oddelkov. Glede na lokacijo lezije uporabite različne mišice: mm. Gracilis, bicepsfemoris, tenzorski ovojnico latae, rectusfemoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastroknemius, soleus, Ekstenzor digitorum longus.

Ta metoda ni izvedljiva v conah brez želeja, zlasti v distalnem delu ščitnika in stopala. V podobnih situacijah je bila metoda transdermomioplastike uporabljena na začasnem hranilnem steblu. Negativna stran te taktike je dolg prisilni položaj in omejevanje gibanja bolnika do zdravljenja prenesene lopute. Mišična loputa na podajalni nogi izvaja funkcijo odvajanja, preprečuje kopičenje eksudata rane v kostni votlini in končno odpravo gurilne votline.

Trenutno je zamenjava napak mehkih tkiv v dolgih kosti osteomielitisa pogosto uporablja lise, ki imajo osno vrsto prekrvavitve zaradi svoje odpornosti na okužbe. Šteje se, da je dolžina loputa ne sme presegati njegove širine za več kot trikrat; razen loput, ki se razteza skozi stebel hranjenje velikih posod, v katerih se lahko loputa biti dolg in ozek. Primerni so tako za prosti plastike in plastike za rane na dobavo žilnega pedicle. Te vključujejo: torokodorsalny musculocutaneous lopute (s premikanjem av thorocodorsalis), lopatice kože perifascialno loputo (AV circumflexa scapula), latissimus dorsi loputo (av thorocodorsalis), dimeljske kože perifascialno loputa (AV epigastrica slabše), dermatologije in safenny perifascialno loputa (av saphenus), radialni loputa od čelne površine podlakti z septuma plovila (av radialis), pri čemer rama stranska loputa (AV collaterialis humeri posterior).

Prosta vaskularizirana loputa je primerna za takojšnjo zaprtje golih kosti, tetiv in živcev. Zahvaljujoč dobrem krvnemu pritisku na loputo se lokalni okužbeni proces hitro zavira. Poleg tega je vaskularizirano tkivno loputo manj dovzetno za sklerozo, je bolj elastično in primerno za zapiranje velikih napak na območju sklepov.

Transplantacija brezplačnih cepljenk z uporabo mikrovaskularne tehnologije se uporablja samo v specializiranih bolnišnicah, kjer so na voljo ustrezna oprema in usposobljeni strokovnjaki. Po mnenju večine avtorjev, ne smemo pozabiti, da mikrokirurškega plastike - je zapletena, dolgotrajna in zelo zamudno delovanje povezano z večjim tveganjem za ishemične nekroze lopute kot posledica tromboze microanastomosis. Uporaba otočne lopute je vedno bolj priporočljiva za plastiko proste lopute, ker ni potrebe po superpoziciji vaskularnih anastomoz. Zato velika večina kirurgov uporablja brez cepljenja samo v primerih, ko uporaba enostavnejših metod ni mogoča.

Plastičnost kostnih okvar

Ustrezno kirurško zdravljenje lahko povzroči veliko okvaro v kosti, ki se imenuje "mrtvi obliž". Odsotnost oskrbe s krvjo ustvarja pogoje za nadaljnji razvoj okužbe. Zdravljenje v prisotnosti mrtvega mesta, nastalega po zdravljenju, je namenjeno zaustavitvi vnetja in vzdrževanju celovitosti prizadetega segmenta. Cilj zdravljenja je zamenjati mrtvo kost in brazgotinsko tkivo z dobro krvavimi tkivi. Prosti neovaskularizirana kozja plastika za zdravljenje osteomielitisa je kontraindicirana. Pri presaditvi periosteuma je treba upoštevati, da ima le njen najgloblji, tako imenovani kambijski ali osteogenični sloj, ki je neposredno ob kosti, kostne oblike. To plast je enostavno ločiti samo pri otrocih; pri odraslih je tesno povezana s kostmi in je ni mogoce odstraniti. Zato je pri periostealnem presaditvi pri odraslem subjektu napaka, da jo preprosto odklopite z nožem, ker le površinski sloj pride v pripravo.

Lokalna mehka tkiva na podajalni nogi ali ohlapna loputa so že dolgo uporabljena za zapolnitev slepe ulice. Za razliko od kožne fascialne in mišične lopute je število vaskulariziranih kostnih presadkov, ki jih danes uporabljamo, precej manjše. Običajno jih sestavljajo peronealne ali ilealne kosti. Prosti presaditev prekrvavljena kostni presadek iz črevničnega grebena na ovojnice površini ilium plovil, namenjenih prvič George. Teylar et al. Leta 1975. Je uporaba prostega prekrvavljena črevničnega grebena fragmenta tehnično enostavnejši od uporabe presadka fibular, vendar darovalec ležišče zapiranje lahko spremlja razvoj številnih zapletov, kot so dimeljske kile, hematom in lymphorrhea. Uporaba mikrovaskularne cepljenke reber, radialne in metatarzalnem kosti, se rezilo omejena zaradi nezadostne velikosti za prenos in slabe kakovosti kosti, vključevanje dostopnosti v kože in mišic loputo in zapletov z lokacije darovalca.

Prva kirurško zdravljenje kroničnih osteomielitis stegnenic uporabljajo brezplačno loputo prekrvavljena presadka omentum s pogledom tamponada smo izvedli leta 1976 japonski mikrokirurgija osteomyelitic votline žleze prenesenem izražanja avtorjev ima odlične plastične lastnosti in vaskulyarizatorom mrtva cona. "

Brezplačna plastična operacija kostnih okvar z vaskulariziranimi lopaticami z uporabo mikrovaskularne tehnike se uporablja v izjemnih primerih, ko druge metode ne dajejo pozitivnega rezultata.

Bioimplants pri zdravljenju kroničnega osteomielitisa

Od leta 1893, ko je G. Dreisman najprej objavil svoje gradivo o zamenjavi kostnih votlin z mavcem s 5% karbolno kislino, se je zdelo, da so številni predlogi zapolnili votline z različnimi polnili. Medtem je veliko število zasegov pečatov in relapsov osteomielitisa povzročilo pregled mnenj o uporabi te metode. Ugotovljeno je bilo, da je metoda polnjenja kostnih kavitet povzročila patogenetično nerazumna in neučinkovita ter z uvedbo mišične plastine izgubila pomembnost.

Vendar pa je zamisel o ustvarjanju univerzalnega, enostavnega za uporabo in nehirurškega materiala, ki je blizu strukturi kostnega tkiva, ostala skušnjava. Nove možnosti pri reševanju problema zamenjave preostale kostne votline po izvedbi korenite sanitarne operacije odpirajo uporabo sodobnih bio-razgradljivih biorazgradljivih materialov. Takšni vsadki služijo kot okostje, namenjeno kaljenju na območju pomanjkljivosti primarnih plovil in osteoblastov iz kostnega dna. Osteokonduktorji postopoma prehajajo v biološko razgradnjo in jih nadomestijo z novo oblikovanimi kostmi. Predstavnik tega razreda zdravil - zdravilo "Collapan" - sestoji iz hidroksiapatita, kolagena in raznih imobiliziranih protimikrobnih sredstev. Eksperimentalne študije so pokazali, da ima površinsko implantacijo v kosteh votline granul "Kollapan" naknadno oblikuje celotna kostnega tkiva brez tvorjenja med zrni in kostnega trabekul veznih slojev. Imobilizacija antibakterijskih sredstev na granulah hidroksiapatita spodbuja zatiranje infekcije. V Združenih državah Amerike so zdrobljene alogene spužve kosti in kalcijevega sulfata - "Osteoset" uradno dovoljene za klinično uporabo. Poleg tega je bilo ugotovljeno, da imajo dve drugi zdravili - kolagensko gobo in polilaktidni poliglikolid (PLA-PGA) - znaten potencial za klinično uporabo.

[8], [9], [10]

Izbira metode za zdravljenje osteomielitisa

Način zdravljenja osteomielitisa se izbere v skladu z vrsto bolezni. Ko medularni osteomielitis (tipa I) popolnoma odstraniti okužene vsebino medularni kanal zahteva corticotomy kosti trepanning ali tipa "fenestrated resekcijo".

Številni avtorji menijo, da je z medularnim osteomielitisom sprememba metode Veer (1892) - kostno-plastične trepanacije dolge kosti postala operacija izbire. Ta operacija omogoča širok dostop do osredotočenosti na lezijo in izvede popolno sekreterno-necrektomijo, da se povrne prehodnost medularnega kanala. Takšno motenje se šteje za plastično, ker zaradi tega tkivne pomanjkljivosti niso oblikovane in integriteta kosti ni ogrožena.

Pri zdravljenju kavitetnih oblik kroničnega osteomielitisa stegnenic in kosti golenice smo predlagali novo modifikacijo trepanacije kostne plastike - operacijo "vrečko". Bistvo metode je, da se vaskularizirana "kostna loputa" tvori iz stene dolge kosti na hranilnem mehkem tkivu. Hkrati na stegnenici se ustvari muskulo-mišično-kostni ventil, na tibiji pa kožna kost. V ta namen v uničenje požara preko osteotomije žage proizvajajo vzdolžno dolžino 15-30 cm Ena stena razstavimo popolnoma nasprotno -. 2/3 debeline. Konci reza žage se raztezajo v prečni smeri za 1-1,5 cm. Ostatotomijo se dobi v obliki črke "C". V kostnem rezu vstavite nekaj osteotomov, ki kot ročice potisnejo kosti na stran - odprejo širok dostop do medularnega kanala ali v kostno votlino. Bone hkrati spominja na odprto preprogo. Sequesternectectomy se izvaja pred pojavom simptomov "krvavega rosa" z obvezno biopsijo za bakteriološke in morfološke študije. Ko je rezkalni mediterni kanal odstranjen z rezkalnim rezilom, se ponovno zasukuje, dokler se ne obnovi (slika 36-3). Dostop do stegnene kosti - vzdolž zunanje in zunanje-zunanje površine stegna, do golenice - vzdolž sprednje površine brisa. To povzroči manj travmatičen sklepni odsek kože nad lezijo. Mišice peljemo, vendar ne prečkamo.

Nevarnost motenj krvnega obtoka v kosti zahteva skrbno zdravljenje periosteuma. Zato je slednjega razkosal skalpel vzdolž bodoče linije osteotomije, ne da bi se odrezal s kosti. Za izpraznitev medularnega kanala nad in pod kozljivim loputom sta z luknjo izvrtana dve luknji s premerom 3-4 mm. Skozi njih se skozi perforirano cev prehaja, katerih konci potujejo skozi kožo skozi ločene rezine. Glede na klinično stanje drenažne cevi v medularni kanal lahko 2-4 tedne .. Potem je prekrvavljena mehkega tkiva in kosti loputa vrne v prvotni položaj - "vreča" je zaprt. Pritrditev lopute se zagotavlja s šivanjem mehkih tkiv.

Na stegno se mehka tkiva izpraznijo z drugo skozi perforirano cevko, ki se z ugodnim potekom odstranijo 2-3 dni po operaciji. V primeru izrazitega vnetnega procesa in v primeru dvoma v radikalni naravi kirurškega zdravljenja se rana nagne. Po večkratnem kirurškem posegu je rana zaprta (7-10 dni). Šteje se odstranijo 10-14. Dan. Ta postopek nam omogoča, da opravimo popolno sekvestralektomijo in obnovimo medularni kanal brez ustvarjanja napake v zdravih tkivih. Po operaciji je antibiotično zdravljenje obvezno. Odvisno od klinične situacije traja od 2 do 4 tedne.

V okviru intraosseznega razmnoževanja, ob upoštevanju preproste tehnične izvedbe, ima lahko tudi pravico do obstoja kot alternativa zapletene in travmatične metode, čeprav daje boljše rezultate.

Pri površnem osteomielitisu (tip II) - glavni poudarek je na zaprtju mehkih tkiv po kirurškem zdravljenju. Glede na lokacijo in obseg napake se to lahko opravi z uporabo lokalnih tkiv ali zahteva presaditev mehkega tkiva. Pri kroničnem osteomielitisu je bolj indicirana uporaba mišičnih cepljenk, saj so bolj odporni na gnojno okužbo. Zdravljenje površinskega osteomielitisa zahteva znatne izkušnje s kompleksnim gibanjem mehkih tkiv. Ishemično mehko tkivo je izrezano in izpostavljena površina kosti odstranimo s tangencialno (dekortikacijo), dokler se ne pojavi simptom "krvavega rosa". Plastika z loputo na nogi ali prosto premično loputo se izvaja hkrati ali kot zakasnitev.

Lokalni (omejeni) osteomielitis (tip III) združuje značilnosti prejšnjih dveh vrst - kortikalno sekvestracijo z vnetnim procesom v medularni votlini. Večina lezij z omejenim osteomielitisom je post-travmatična. Kirurško zdravljenje za to vrsto osteomielitisa običajno vključuje sekvestralektomijo, medularno dekompresijo, izločanje brazgotinastega tkiva in dekoracijo površine. Preventivna fiksacija je potrebna v primeru poškodbe zaradi loma po obsežni obdelavi kosti.

Mišična plastika ima pomembno vlogo pri zdravljenju te oblike osteomielitisa skupaj s kirurškim zdravljenjem in antibakterijskim zdravljenjem. Številne klinične dela je bilo dokazano učinkovite lokalne mišične zavihke krmljenja pedicle in presaditev tkiva kompleksov uporabljajo mikrovaskularne tehnike za zamenjavo kosti votlih prostorov osteomielitis. Odločilni pogoji za uspešno plastično operacijo so radikalno kirurško zdravljenje in pravilna izbira lopute, katere velikost bi omogočila zamenjavo kostne votline brez oblikovanja "mrtvega" prostora. Pri zdravljenju kroničnega ponavljajočega osteomielitisa udov, zlasti v procesu lokalizacije v distalni metafizi s hudo procesom Rubtsov v mehkih tkivih, še naprej uporabljajo večje omentum. Z veliko odpornostjo na gnojno okužbo in plastičnost lahko zavihki velikega epilepsija zapolnijo velike nepravilno oblikovane kostne votline, kjer se lokalna kožna in mišična plastika ne more uporabiti. Preprečevanje uporabe velikega omentuma je lahko razvoj različnih zapletov v coni darovalca - bolečine v trebuhu, kila in poškodbe trebušnih organov.

Difuzni osteomielitis (tip IV) združuje značilnosti prejšnjih treh vrst z vključitvijo celotnega segmenta kosti in votlino v kostni mozeg v vnetnem procesu. Vsi okuženi zlomi se nanašajo na to vrsto osteomielitisa. Za difuzni osteomielitis pogosteje zaznamujejo segmentne kostne spremembe. Kosti v tej vrsti so biomehansko nestabilne pred in po kirurškem zdravljenju. Tveganje zapletov iz rane in kosti se znatno poveča (ne-rastni in patološki zlomi). Metode, ki se uporabljajo pri zdravljenju difuznega osteomielitisa, se dopolnijo z obvezno pritrditvijo okončine pred ali po kirurškem posegu. V izredno hudih primerih je indicirana amputacija.

Standardno kirurško zdravljenje osteomielitisa v vseh primerih ni izvedljivo, nekateri bolniki pa so podvrženi konzervativnemu zdravljenju ali amputaciji. Uporaba v zadnjih letih metod transplantacije krvnih dovodnih loput, uvedba pripomočkov za zunanjo fiksacijo, uporaba kontroliranega postopnega odvračanja po G.A. Ilizarov, uporaba sodobnih vsadkov za napolnitev kostnih votlin in primerna antibiotična terapija sta ustvarila pogoje za bolj popolno kirurško zdravljenje. To je povzročilo znatno izboljšanje rezultatov zdravljenja pri več kot 90% opazovanj.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Antibakterijsko zdravljenje osteomielitisa

Obvezna sestavina kompleksno zdravljenje osteomielitisa za več kot 60 let, je še vedno protibakterijsko zdravljenje. Antibiotik zdravljenje osteomielitisa, ki je sam po sebi vzročne se izbere na podlagi številnih faktorjev - vrsto patogena, njegova občutljivost na zdravila, droge in značilnosti telesa pacienta. Zdravljenje z antibiotiki izvedemo v vseh primerih zdravil širokega spektra, upoštevajoč sestavo vrst (aerobna, anaerobna) in občutljivost mikroflore. Poleg tega je večina današnjih vodilnih strokovnjaki menijo, da je kronični osteomielitis uporabe antibiotikov ni učinkovito nekirurško zdravljenje. Okužena, prikrajšani za dobavo krvi drobcev kosti voljo in učinki zdravil so idealne za razmnoževanje za patogene organizme. Istočasno se lahko serumska koncentracija zdravila včasih doseže nivoje, ki so nevarna za bolnika. Dolgoročno ohranjanje gnojnim osredotočenosti in neomejeni uporabi protimikrobnih zdravil neizogibno vodi k izbiri bolnišnica izbruha osteomyelitic flore, odpornih proti običajno uporabljajo skupinam antibiotikov, razvoja dysbiosis in glivične okužbe do svoje posploševanja. Študije so pokazale, da pri bolnikih s kronično osteomielitis kršitev imunitete ne pove, zakaj se imunski zdravila (interferon alfa-2, imunoglobulini) predpisati le bolnikom z septičnih manifestacije.

V idealnem primeru bi uporaba protibakterijskih zdravil temelji na rezultatih bakteriološkega raziskav pometanje kosti, dobljenih z biopsijo ali med kirurškim zdravljenjem. Pri bolnikih z osteomielitis fistulous obliki v odsotnosti izraženega znaki, procesa gnojni in zastrupitve brez zdravljenja kirurškega zdravljenja z antibiotiki je neprimerno ravnanje. Vendar, če je nujno klinično stanje (odprti zlomi z obsežno poškodbo mehkih tkiv, akutna hematogene osteomielitis), protibakterijsko zdravljenje ne sme odlašati, medtem ko čaka na podatke o biopsijo. V takih primerih je izbrani empirično na podlagi drog, kaj lokalizacije in stopnje resnosti okužbe, ki mikroorganizmov, kot so mikrobi, ki nakazujejo, kaj najverjetneje njihovo občutljivost na antibiotikih. Ob upoštevanju podatkov o aktivnosti zoper glavnih povzročiteljev kirurških okužb, Organotropona in varnosti antibiotikov, v tem trenutku, skupaj z običajnimi zdravili (. Karbenicilina, gentamicin, linkomicin, itd), imenuje novo skupino - fluorokinolonov bakterijskih infekcij in glikopeptide.

Dobri obeti z zapleten potek osteomielitisa pojavil pri uvedbi v klinično prakso zdravil iz skupine fluorokinolonov, saj imajo dober Organotropona do kosti in mehkih tkiv. Ustni fluorokinolonov zdravljenje okužb gramnegativne se pogosto uporablja pri odraslih bolnikih z osteomielitis. Fluorokinoloni lahko uspešno izvede dolgoročne tečaje sekvenčno zdravljenje (intravenozno, oralno) o. Aplikacija II generacije fluorokinolonov (pefloksacin, ciprofloksacin, ofloksacin, lomefloksacin) v kronični osteomielitis manj učinkovite, ker imajo ta zdravila nizko aktivnost proti streptokoki in anaerobi enterokokkokov. Kinolonov generacije III (levofloksacin, gatifloksacin) aktivnih proti streptokoki, toda minimalen učinek na anaerobov.

Trenutno ima dolgoletne izkušnje pri uporabi cefalosporinov pri zdravljenju bolnikov z akutno in kronično osteomielitis. Večina raziskovalcev raje ceftriakson - III generacije cefalosporine, stabilne beta-laktamaze, širokega spektra delovanja, ki deluje na Gram pozitivne in Gram-negativne aerobne in nekaterih anaerobnih bakterij. Ceftriakson prednost pred drugimi beta-laktamske antibiotike - daljši razpolovni čas (približno 8 ur), ki omogoča enotno upravo podnevi se ohrani njena antimikrobno koncentracijo. Med obstoječih zdravil za zdravljenje osteomielitisa in obsežnih gnojni lezij mehkih tkiv pri odkrivanju rano združenja anaerobni in aerobni mikroorganizmi učinkovito uporabo cefalosporine III (cefotaksim, ceftriakson) in IV (cefepima) rodova, karbapenemi (imipenem + cilastatin) in v kombinaciji z klindamicin netilmicin, ciprofloksacin ali Dioxydinum.

Uvod v klinično prakso priprave oksazolidona skupine - linezolid, antibiotika za oralno in intravenozno uporabo, razširja možnosti za zdravljenje bolnikov z osteomielitisa, z visoko odpornih sevov na gram pozitivne, vključno z meticilin odporni stafilokoki povzročajo. Dobra penetracija linezolida je kostnega tkiva, aktivnost proti vankomicin odpornih enterokokov postavlja zdravilo v prvi vrsti za zdravljenje bolnikov z osteomielitisa različnih lokalizacije in poreklu z infekcijo po protetičnih sklepov.

Čeprav optimalen čas antibiotične terapije za osteomielitis še ni bil jasno določen do danes, večina specialistov uporablja droge za 4-6 tednov. To je posledica dejstva, da po 4 tednih po kirurškem zdravljenju pride do revaskularizacije kostnega tkiva. Vendar pa je treba opozoriti, da napake niso odvisne od trajanja zdravljenja z antibiotiki, ampak so v glavnem povezane s pojavom odpornih sevov ali z neustreznim kirurškim zdravljenjem. V nekaterih primerih, kadar kirurško zdravljenje ni izvedljivo, kot na primer v primeru okužbe okrog ortopedskih vsadkov, se izvajajo daljši tečaji zatiranja antibiotične terapije. Idealna zdravila za to bi morala imeti dobro bioakumulacijo, imeti nizko toksičnost in imeti dobre organotropne lastnosti kostnega tkiva. Za to uporabite rifampicin v kombinaciji z drugimi antibiotiki, fusidno kislino, ofloxacinom, ko-trioksazolom. Supresivno zdravljenje se izvaja do 6 mesecev. Če po prekinitvi zdravljenja pride do recidiva, se prične nov dolgoročni inhibitorni režim zdravljenja z antibiotiki.

Trenutno je opuščena intra-arterijska in endolimična uporaba antibiotikov za osteomielitis. Obstaja težnja za povečanje uporabe dozirnih oblik za oralno in lokalno dajanje. Na podlagi rezultatov številnih kliničnih preskušanj se je izkazalo, da je učinkovita učinkovitost s klindamicinom, rifampinom, ko-trimoksazolom in fluorokinoloni. Torej, klindamicin, ki deluje proti večini gram-pozitivnih bakterij, se uporablja po začetnem (1-2 tednov) intravenskem zdravljenju.

Da se prepreči razvoj glivičnih okužb, skupaj z antibakterijskimi zdravili vsakokrat predpiše nistatin, ketokonazol ali flukonazol. Za vzdrževanje normalne črevesne ekologije potrebno inkluzijskega kompleksa enokomponentnih obravnava (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), multikomponentni (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) in združene (bifidumbakterin forte bifiliz) probiotiki.

Uspeh zdravljenja osteomielitisa je v veliki meri odvisen od lokalne antibiotične terapije, katere cilj je preprečiti ponovno okužbo površine rane z visoko odpornimi bolnišničnimi sevi mikroorganizmov. Za te namene v zadnjih letih uspešno uporabljamo:

• antiseptik mazila na vodotopnega baze - Levosin, 10% mazilo mafenidom, 5% mazilo dioksidinovuyu dioksikol, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% mazilo (mazilo povidon-jod), in mazila protogentin lavendula;
• antiseptiki - 1% raztopina jodoprona (povidon-jod), 0,01-odstotna raztopina miinskega sveta, 1-odstotna raztopina dioksidina, 0,2-odstotna raztopina poliheksanida;
• penasti aerosoli - aminitrosol, dioksisol;
• rane: gentacil, algipor, algimaf.

Zdravljenje bolnikov z osteomielitisom narekuje potrebo po uporabi ne le novih antibakterijskih zdravil, ampak tudi alternativnih načinov njihovega vnosa. Obljubil, da uporabljajo različne bioimplantativ dostaviti antibiotikov neposredno na kosti. Glede na klinične situacije, lahko formulacije s podaljšanim sproščanjem se uporablja kot alternativa sistemsko antibiotično terapijo in kot dodatek k njej. Bioimplants imajo prednosti pred sistemsko antibiotično terapijo, pri kateri je penetracija drog v slabo prežetega kostmi vnetja depresijo. Ta zdravila za dalj časa (do 2 tedna) lahko ustvari visoke koncentracije zdravila v kostnega tkiva brez neželenega sistemski stranski učinek zdravila na celotnem organizmu. Do danes najpogostejši nosilci z dokazano učinkovitostjo antibiotikov obravnavanih-nerazgradljive (PMMA cementa in "Septopal") in biorazgradljivih (gentatsikol, CollapAn, zmelje alogenim retikularni kosti, "Osteoset") proteze. Protimikrobna aktivnost teh zdravil so približno enaki. Glavna prednost biorazgradljivih vsadkov ni treba odstraniti nosilno antibiotik po opravljenem izboru zdravil.

[18], [19], [20], [21], [22],