Revmatoidni artritis: zdravljenje

Zdravljenje revmatoidnega artritisa, ki ima revmatolog, kot funkcionalno stanje bolnikov, ki so pod zdravniškim nadzorom, je bolje, in uporabo sodobnih metod zdravljenjem revmatoidnega artritisa zahteva posebno znanje. Bolnike je treba obveščati o naravi bolezni, stranskih učinkih uporabljenih zdravil. Če se pojavijo simptomi, mora bolnik nemudoma prenehati jemati zdravilo in se posvetovati z zdravnikom.

Pri izbiri zdravljenja je treba upoštevati dejavnike tveganja neugodne prognoze in trajanje obdobja med pojavom simptomov in začetkom uporabe zdravila BPVP.

Med dejavnike neugodne prognoze, ki zahtevajo bolj aktivno zdravljenje, je treba vključiti naslednje:

• Seroposigivnost v RF in anti-TsTSL protitelesa v prvenec bolezni.
• Visoka vnetna aktivnost.
• Vključenost v patološki proces mnogih sklepov.
• Razvoj ekstartikularnih manifestacij.
• Povečana ESR in CRP.
• Odkrivanje nekaterih alel HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Odkrivanje erozije v sklepih v prvenec bolezni.
• Mladost ali starost ob pojavu bolezni.
• Slabi socialno-ekonomski pogoji življenja.

Če je trajanje bolezni več kot 6 mesecev, mora biti zdravljenje bolj aktivno. Če ugotovite dejavnike tveganja za neugodno prognozo, razmislite o jemanju metotreksata (začetnega odmerka 7,5 mg / teden) s hitrim (pri približno 3 mesecih) odmerku na 20-25 mg / teden.

Učinkovitost zdravljenja revmatoidnega artritisa so ocenili z uporabo standardizirane kode, kot so merila za izboljšanje American College of revmatologijo, dinamika indeks DAS28 (vsake 3 mesece. Priporočila Evropske antirevmatik lige) funkcionalno bolnikovo zmožnost (HAQ) (vsakih 6 mesecev), napredovanje skupnega uničenje v skladu Radiografijo z uporabo metod Sharp ali Larsen (vsako leto).

Trenutno je zdravljenje revmatoidnega artritisa učinkovito, kar omogoča doseganje kliničnega izboljšanja nič manj kot raven ACR70 ali remisije.

Da bi ocenili napredovanje v skladu z merili Ameriškega koledža za revmatologe, je treba upoštevati naslednje.

Število bolečih sklepov (resnost sinovitisa se določi s štetjem števila bolečih in številom bolečih in otekanih sklepov).

• Število oteklih sklepov (resnost sinovitisa se določi s štetjem števila bolečih in števila bolečih in otekanih sklepov).
• Splošna dejavnost (po mnenju zdravnika).
• Celotna aktivnost (glede na pacienta) (bolnik ocenjuje aktivnost na vizualni analogni lestvici s skrajnimi točkami: "popolna odsotnost dejavnosti" in "največja možna aktivnost"),
• Bolečine v sklepih.
• Indeks invalidnosti (HAQ).
• Sprememba ESR, raven CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 kažejo na izboljšanje pri vsaj petih od sedmih kazalnikov za 20, 50 in 70% (izboljšanje prvih dveh je obvezno).

Značilnosti remisije pri revmatoidnem artritisu

V skladu z merili Ameriškega koledarja za revmatologijo (klinična remisija: ohranitev petih od naslednjih šestih znakov vsaj 2 meseca).

• Jutranja togost manj kot 15 min.
• Ni neskladja.
• V sklepih ni bolečine.
• Med gibanjem ni bolečine v sklepih.
• Na sklepih ni otekanja.
• ESR manj kot 50 mm / h pri ženskah in <20 mm / h pri moških.

V skladu z merili Evropske protirevmatične lige.

• Vrednost indeksa DAS28 je manjša od 2,6.

V skladu s kriteriji FDA.

• Klinična odpust merilih American College of revmatologijo in pomanjkanja napredovanja sklepne uničenje zaradi radioloških razlogov (Larsen indeks ali Sharpe) za 6 mesecev, ne da bi prejel DMARD (remisijo).
• Klinična odpust v skladu z merili iz American College of revmatologijo in pomanjkanja napredovanja sklepne uničenja za radiološkimi znaki (na indeksu Larsen ali Sharp) za 6 mesecev, v času zdravljenja z DMARD (popolne klinične remisije).
• Izboljšajte raven ACR70 vsaj 6 zaporednih mesecev (klinični učinek).
• vnetna aktivnost navadno sovpada z razvojem propad sklepov, vendar so nekateri pacienti pred zdravljenjem s standardnimi DMARD erozijski proces napredovanja opazili v sklepih in nizke vnetno aktivnost, in tudi v obdobju klinične remisije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indikacije za hospitalizacijo

Bolniki so na oddelku za revmatologijo hospitalizirani v naslednjih primerih.

• Za pojasnitev diagnoze in oceno napovedi.
• Za izbiro BPVP na začetku in v celotnem času bolezni.
• Z poslabšanjem RA.
• Z razvojem hudih sistemskih manifestacij RA.
• Če obstaja medsebojna bolezen, septični artritis ali drugi resni zapleti bolezni ali zdravila.

Kateri so cilji zdravljenja revmatoidnega artritisa?

• Preprečevanje simptomov artritisa in izrednih artikularnih manifestacij.
• Preprečevanje uničenja, disfunkcije in sklepne deformacije.
• Ohranjanje (izboljšanje) kakovosti življenja bolnikov.
• Doseganje odpusta bolezni.
• Zmanjšanje tveganja komorbidnih bolezni.
• Povečanje pričakovane življenjske dobe (na ravni prebivalstva).

Nerevidno zdravljenje revmatoidnega artritisa

Osnova za zdravljenje revmatoidnega artritisa je multidisciplinarni pristop, ki temelji na uporabi nefarmakološke in farmakoloških metod, ki pritegne strokovnjake iz drugih medicinskih specialitete (ortopedske, fizioterapevti, kardiologov, nevrologi, psihologi in drugi.).

V odsotnosti resnih deformacij sklepov bolniki še naprej delujejo, vendar so v pomembnih telesnih aktivnostih kontraindicirani. Bolniki se morajo izogibati dejavnikom, ki bi lahko povzročili poslabšanje bolezni (medtokne okužbe, stres itd.). Priporočljivo je prenehati kaditi in omejiti vnos alkohola.

Ohranjanje idealne telesne teže pomaga zmanjšati obremenitev sklepov ter zmanjšati tveganje smrti in razvoj osteoporoze. Če želite to narediti, morate upoštevati uravnoteženo prehrano, vključno z živili, ki vsebujejo večkrat nenasičene maščobne kisline (ribje olje, oljčno olje), sadje, zelenjavo. Uporaba teh izdelkov lahko zmanjša intenzivnost vnetja.

Pomembni programi so usposabljanje bolnikov (spreminjanje stereotipov motorične aktivnosti). LFK, posebne vaje (1-2 krat tedensko), namenjene krepitvi mišične moči, fizioterapevtskih metodah (z zmerno aktivnostjo RA). Ortopedske metode so namenjene preprečevanju in odpravljanju tipičnih sklepnih deformacij in nestabilnosti vratne hrbtenice.

Sanatorijsko zdravljenje revmatoidnega artritisa se priporoča le pri bolnikih z minimalno aktivnostjo RA ali pri remisiji.

V celotnem obdobju bolezni je potrebno aktivno preprečevanje in zdravljenje sočasnih bolezni, zlasti kardiovaskularne patologije.

Posebej je treba poudariti, da ima zdravljenje revmatoidnega artritisa brez zdravilne učinkovine zmeren in kratkotrajen učinek. Učinek na napredovanje bolezni ni bil dokazan. Opisani ukrepi povečujejo učinkovitost simptomatske terapije in pomagajo pri odpravljanju trajnih sklepnih deformacij.

Zdravilno zdravljenje revmatoidnega artritisa

Zadnjih desetletjih je zaznamoval pomemben napredek pri dešifriranju patogenetskih mehanizmov razvoja RA. Ni naključje, da se ta bolezen šteje za nekakšen model kronične vnetne bolezni človeka. Študija RA pridobi splošno zdravstveno pomen, saj ustvarja pogoje za boljše zdravljenje z zdravili številnih drugih humanih bolezni (ateroskleroza, diabetes mellitus tipa 2, osteoporoza), katerih razvoj je povezan tudi s kroničnim vnetjem.

Bistveno nova smer zdravljenja revmatoidnega artritisa je bila oblikovanje koncepta priložnosti. Okno priložnosti je čas v prvem pojavu bolezni, ko zdravljenje z BPD ima največji protivnetni in antidestruktivni učinek in izboljša prognozo.

Ugotovljeno je bilo, da bolniki, ki so že prej začeli prejemati DMAP, niso opazili povečanja tveganja prezgodnje smrti v nasprotju z bolniki z RA, ki niso prejeli BGIV. Napoved pri bolnikih s hudo RA, zdravljenim z DMARD na začetku bolezni, je enaka kot pri bolnikih z ugodnejšo varianto bolezni. Omeniti velja, da zdravljenje z DMAP in še zlasti z zaviralci TNF-α znatno zmanjša smrtnost zaradi kardiovaskularnih vzrokov. Kot tudi zavira razvoj osteoporoze, kar vodi do zlomov kosti skeleta.

Za zdravljenje revmatoidnega artritisa se uporabljajo naslednje skupine zdravil.

• NNPV:
  • neselektivni;
  • selektivno.
• Glukokortikoidi.
• BFPP.
• Sintetični pripravki.
• Biološki pripravki.

Osnova zdravljenja se šteje za terapijo z zdravili BDVP. Zdravljenje revmatoidnega artritisa je treba začeti čim prej, najbolje v prvih 3 mesecih po začetku bolezni. Terapija mora biti čimbolj aktivna in prilagodljiva, s spremembo režima zdravljenja, če je potrebno, odvisno od dinamike kliničnih simptomov in laboratorijskih znakov vnetja. Pri izbiri BPO je treba upoštevati dejavnike tveganja.

Nesteroidna protivnetna zdravila

Nesteroidna protivnetna zdravila imajo neposreden protivnetni učinek.

Namen predpisovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil v RA je razbremenitev simptomov bolezni (bolečina, togost, otekanje sklepov). Nesteroidna protivnetna zdravila ne vplivajo na aktivnost vnetja, ne vplivajo na potek bolezni in napredovanje skupnega uničenja. Kljub temu se nesteroidna protivnetna zdravila štejejo za glavno sredstvo za simptomatsko zdravljenje RA in zdravilo prvega reda, kadar se uporabljajo skupaj s BPVP.

Zdravljenje z revmatoidnim artritisom nesteroidnih protivnetnih zdravil nujno, da se v povezavi z imenovanjem DMARD, tako pogosto, je razvoj odpust na ozadju nesteroidnih protivnetnih zdravil sam so bistveno nižji kot pri zdravljenju s katerim koli DMARD.

Glacortikoid

Uporaba HA v majhnih odmerkih (prednizolon <10 mg / dan) lahko učinkovito nadzoruje klinične manifestacije RA, povezane z vnetjem sklepov. Zgodnje zdravljenje revmatoidnega artritisa glukokortikosteroida (v kombinaciji z DMARD) je bolj izrazit klinični učinek (po merilih American College of Rheumatology) in posodo vodi k oblikovanju stabilne remisije kot monoterapije BGІVP. HA lahko potencialno poveča učinek DPOI na upočasnitev napredovanja skupnega uničenja v zgodnjem RA. V tem primeru se učinek HA po zaključku njihovega sprejema ohrani.

Pri revmatoidnem artritisu se glukokortikosteroidi ne smejo uporabljati kot monoterapija. Uporabljati jih je treba v kombinaciji z DMAP. Če ni posebnih znakov, odmerek glukokortikosteroida ne sme presegati 10 mg / dan (v smislu prednizolona).

Pri imenovanju HA v RA je treba zapomniti, da njihova administracija vodi k razvoju velikega števila neželenih učinkov. Neželene učinke pogosteje opazujemo z neustrezno uporabo zdravil (dolgotrajna uporaba visokih odmerkov). Upoštevati je treba, da nekatera stran vpliva (na primer, hude spremembe v prebavilih, peni in drugih organih) manj pogosto kot pri zdravljenju nesteroidnih protivnetnih zdravil in nesteroidnih protivnetnih zdravil. Poleg tega so bili razviti učinkoviti preventivni ukrepi za preprečevanje nekaterih neželenih učinkov (npr. Glukokortikoidna osteoporoza).

Indikacije za določitev majhnih odmerkov HA.

• Tveganje vnetja sklepov pred začetkom delovanja zdravila BPVP ("most").
• Zmanjševanje vnetja v sklepih z poslabšanjem bolezni ali razvojem zapletov pri zdravljenju BPD.
• Neučinkovitost nesteroidnih protivnetnih zdravil in DMARD.
• Kontraindikacije za imenovanje nesteroidnih protivnetnih zdravil (na primer pri starejših z "ulcerativno" anamnezo in / ali okvaro funkcij).
• Doseg remisije v nekaterih variantah RA (na primer s seronegativnim RA pri starejših, ki spominja na revmatsko polialgijo).

Srednje in visoke doze HA peroralno (15 mg na dan in bolj običajno 30-40 mg N na dan glede na prednizolon) se uporablja za zdravljenje hudih sistemske znake RA (eksudativni serositis, hemolitična anemija, kutani vaskulitis, telesne temperature, itd), kot tudi posebne oblike bolezni (Feltyov sindrom, Stillov sindrom pri odraslih). Trajanje zdravljenja je odvisno od časa, potrebnega za zatiranje simptomov. Tečaj je ponavadi 4-6 tednov, nato pa postopoma zmanjša odmerek in preide na zdravljenje z majhnimi odmerki HA.

Redna uporaba HA v RA ni priporočljiva. Predpisati droge ali skupino tega mora biti revmatolog.

Pulzna terapija HA se uporablja pri bolnikih s hudimi sistemskimi manifestacijami RA. Ta metoda vam omogoča hiter razvoj (v roku 24 ur), vendar kratkoročno zatiranje vnetij sklepov.

Ker pozitivnega učinka impulznega zdravljenja HA na napredovanje skupnega uničevanja in prognoze ni dokazano, njihova uporaba (brez posebnih indikacij) ni priporočljiva.

Lokalne (intraartikularno) dajanje HA v kombinaciji z pokazal DMARD učinkovito zatira ne vnetne fug na začetku ali poslabšanje bolezenskega procesa, vendar nima vpliva na napredovanje propad sklepov. Pri lokalni terapiji je treba upoštevati splošna priporočila.

Biološka terapija

Bolniki z vztrajno in (ali) z DMARD revmatoidnim artritisom erozijski zdravljenja artritisa je treba začeti čim prej (v roku 3 mesecev po pojavu simptomov), čeprav ne formalno ne izpolnjujejo diagnostična merila za RA (nediferencirani artritisa). Zgodnje nihanje pri zdravljenju BPO izboljša bolnikovo stanje in upočasni napredovanje skupnega uničenja. Kasneje, imenovanje BPO (po 3-6 mesecih od začetka bolezni) zmanjša učinkovitost ionoterapije. Daljše trajanje bolezni, manjša je učinkovitost DMARD. Ko nediferencirani artritis imenovanje metotreksata zmanjša tveganje preoblikovanja bolezni v območju upravljanja zanesljive, zlasti pri bolnikih, pri katerih krvni za zaznavanje anti-CCP protitelesa.

V ozadju zdravljenja je treba skrbno ovrednotiti dinamiko aktivnosti bolezni (indeks DAS) vsaj enkrat na tri mesece. Pravilen izbor BPOI, odvisno od aktivnosti bolezni, bistveno poveča učinkovitost zdravljenja v zgodnjem RA.

Pri vnosu DMB je treba nadaljevati tudi z zmanjšanjem aktivnosti bolezni in doseganjem remisije, saj umik zdravila pogosto vodi do poslabšanja in napredovanja destruktivnih sprememb sklepov. Ko se doseže remisija, je mogoče zmanjšati odmerek DPOI, če ni poslabšanja.

Glavna zdravila (prvi liniji drog) za zdravljenje revmatoidnega artritisa velja metotreksat, leflunomid, sulfasalazin, hidroksiklorokin. Drugi DMARD (azatioprin, ciklosporin, penicilamin, tsikpofosfamid, klorambucil) se redko uporabljajo, predvsem zaradi neugodnih effekton in pomanjkanja zanesljivih podatkov o njihovem vplivu na napredovanje poškodb sklepov. Morebitni podatki za njihovo imenovanje se štejejo za neučinkovitost drugih BPVP ali kontraindikacij do njihovega imenovanja.

Druga zdravila lahko vplivajo na učinkovitost in toksičnost DMARD. Medsebojno delovanje med zdravljenjem je treba upoštevati.

Ženske v rodni dobi, ki jemljejo BPAI, morajo uporabljati kontracepcijo in skrbno načrtovati nosečnost, ker je treba ta zdravila uporabljati s previdno previdnostjo med nosečnostjo in dojenjem

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Kombinirano zdravljenje revmatoidnega artritisa BPVP

Uporabite tri osnovne režime zdravljenja.

• Monoterapija z naknadnim imenovanjem enega ali več DMAP (za 8-12 tednov) ob ohranjanju aktivnosti procesa (po korakih).
• Kombinirana terapija z naknadnim prenosom v monoterapijo (po 3-12 mesecih) s preprečevanjem aktivnosti procesa (postopno znižanje).
• Kombinirana terapija za celotno obdobje bolezni.
• Glavno zdravilo v kombinirani terapiji je metotreksat.

[17], [18]

Biološki pripravki

Kljub temu, da se lahko standard DMARD zdravljenje v najbolj učinkovitih in sprejemljivih odmerkih od zelo zgodnjem obdobju bolezni izboljšanje neposredne (blage simptome) in daleč (zmanjša tveganje za invalidnost) prognozo za mnoge bolnike, obdelava rezultatov z revmatoidnim artritisom, so na splošno nezadovoljiva. Zdravljenje revmatoidnega artritisa s standardnim BPVP ima določene omejitve in pomanjkljivosti. Ti vključujejo težave pri učinkovitosti napovedovanja imunomodulirajočo in toksičnosti, redkost v remisiji bolezni (tudi v zgodnji odstop zdravljenja), je razvoj poslabšanja po ukinitvi zdravil. V ozadju zdravljenja benigne hiperplazije prostate lahko uničijo sklepe kljub zmanjšanju vnetne aktivnosti bolezni in celo pri razvoju remisije. Ta zdravila pogosto povzročijo neželene učinke, ki omejujejo uporabo teh zdravil v odmerkih, potrebnih za dosego trajnega kliničnega učinka.

To je resna spodbuda za izboljšanje pristopov k farmakoterapiji v RA. Nove metode bi morale temeljiti na znanju o temeljnih mehanizmih razvoja revmatoidnega vnetja in sodobnih medicinskih tehnologijah. Najpomembnejši dosežek revmatologijo zadnjem desetletju našli sprejetje v skupino klinično prakso zdravil združene splošni izraz biološki dejavniki ( «biologies»), ali natančneje, bioloških dejavnikov, ki vplivajo imunskega odziva. Za razliko od običajnih DMARD in SC, za katere je značilno nespecifično protivnetno in (ali) immuposupressivnye učinkov biološkimi dejavniki imajo bolj selektivno vplivajo na humoralni in celičnih sestavin vnetne kaskade.

Trenutno se uspešno uporabljajo 3 registrirane droge, ki spadajo v razred bioloških dejavnikov. Ta TNF-alfa inhibitorji (infliksimab, adalimumab) in zaviralec aktivacije B-celični (rituksimab). Zanje je značilno vseh koristnih lastnosti prirojenega DMARD (supresije vnetnega aktivnosti inhibicije skupne uničenja, možno indukcijo remisije), vendar je učinek na splošno veliko hitreje pojavi (v 4 tednih, včasih takoj po infuziji) in bistveno bolj izrazit pri tudi v zvezi s prepovedjo skupnega uničenja.

Glavne indikacije za dodeljevanje inhibitorjev TNF-alfa (infliksimabn in adalimumab) šteje za neveljavno (ohranjanje vnetno aktivnost) ali prenašajo metotreksata (in leflunomida) v najbolj učinkovito in prenesljivo odmerka. Obstajajo podatki, ki pa zahtevajo dodatno potrditev učinkovitosti kombiniranega zdravljenja z infliksimabom in leflunomidom pri bolnikih z nezadostno ionoterapijo z leflunomidom. Treba je poudariti, da čeprav lahko ta kombinirana terapija z metotreksatom in inhibitorji TNF-a visoke ločljivosti (v primerjavi s standardnimi DMARD), več kot 30% bolnikov takšen postopek ne deluje, in le 50% primerov dosegli popolno ali delno remisijo . Poleg tega se po zaključku tečaja bolniki z RA pogosto še poslabšajo. Vsi ti vzeta skupaj z dejstvom, da lahko uporaba inhibitorjev TNF-alfa spodbuja resne stranske učinke (adicijske tuberkuloza, oportunistične okužbe in druge bolezni), je bila osnova za uporabo rituksimaba za zdravljenje revmatoidnega artritisa.

Zdravljenje revmatoidnega artritisa je v določeni meri odvisno od trajanja in stopnje bolezni, čeprav se cilji in splošna načela terapije ne razlikujejo bistveno.

Na zgodnji stopnji bolezni (prvih 3 do 6 mesecev po nastopu simptomov artritisa) erozije in sklepi niso odkriti (pri večini bolnikov), verjetnost razvoja klinične remisije pa je velika. Bolniki pogosto ne zaznajo zadostnega števila meril RA, bolezen pa je razvrščena kot nediferenciran artritis. Poudariti je treba, da pri bolnikih z nediferenciranim artritisom opazimo visoko frekvenco (13-55%) razvoja spontanih remisij (izginotje simptomov brez zdravljenja). V tem primeru je razvoj spontane remisije povezan s pomanjkanjem protiteles proti CCP. Hkrati se redko pojavljajo spontane remisije pri bolnikih z zanesljivim zgodnjim RA (v 10% primerov), medtem ko ta skupina bolnikov tudi ne kaže protiteles proti CCP. Kot smo že opozorili, imenovanje metotreksata bolnikom z nediferenciranim artritisom proti CCP znatno zmanjša tveganje za njegovo preoblikovanje v zanesljiv RA. Obstajajo podatki, da je pri bolnikih (zgodnji RA, ko so označeni neugodni napovedi, je treba zdravljenje začeti z imenovanjem kombiniranega zdravljenja z metotreksatom in inflixmannom.

Razširjeno stopnjo je običajno opaziti s trajanjem bolezni več kot 12 mesecev. V večini primerov je značilna tipična klinična slika RA, postopen razvoj erozivnega procesa v sklepih in napredovanje funkcionalnih motenj.

Velika večina bolnikov potrebuje stalno zdravljenje revmatoidnega artritisa z učinkovitimi odmerki BPVP tudi pri nizki aktivnosti bolezni. Pogosto se zgodi, da je potrebno spremeniti BPD, predpisati kombinirano zdravljenje revmatoidnega artritisa, vključno z uporabo bioloških sredstev. Za preprečitev poslabšanj lahko ponovno določite NSAID, HA za sistemsko in lokalno uporabo.

Občasne manifestacije po navadi se opazijo s trajanjem bolezni več kot 5 let (včasih manj). Kajti pozno RA značilna velika uničenje globe (radiografiji stopnja III-IV) in velikih sklepov s hudo okvaro svojih funkcij v E razvoj zapletov (sindrom predor, aseptična nekroza kosti, sekundarno amiloidozo). Hkrati lahko upočasni vnetno aktivnost. V povezavi s stabilno deformacijo sklepov, mehanske bolečine, vloga ortoze in ortopedskih metod pri zdravljenju RA v tej fazi narašča. Bolnike je treba redno pregledovati, da bi aktivno odkrili zaplete bolezni (zlasti sekundarno amiloidozo).

Odpornost na zdravljenje je priporočljivo razmisliti bolnika je treba zdraviti vsaj dve standardni DMARD na največjih priporočenih odmerkih (MTX 15-20 mg / teden. Sulfasalazin 2R / d, leflunomidom pri 20 mg / dan) so bili neučinkoviti (pomanjkanje izboljšanje 20 in 50% v skladu z merili Ameriškega koledarja za revmatologijo). Pomanjkljivosti lahko primarna in sekundarna (pojavijo po obdobju zadovoljivo odziva na zdravljenje ali se po ponovnem dajanju zdravila). Za premagovanje upornosti z nizkimi odmerki HA kombinirani terapiji s standardnimi DMARD in biološkimi dejavniki in v primeru okvare ali kontraindikacij za prepoznavanje njihovo nameravano uporabo DMARD drugo vrsto.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Zdravljenje Feltyovega sindroma

Da bi ocenili učinkovitost zdravljenja, je Feltyov sindrom razvil posebna merila.

Merila za dobro učinkovitost zdravljenja.

• Povečanje števila granulocitov do 2000 / mm3 in več.
• Zmanjšanje incidenčnih zapletov za najmanj 50%.
• Zmanjšanje incidence kožnih ulkusov za vsaj 50%.

Glavna zdravila za zdravljenje Feltyjevega sindroma so parenteralne zlate soli, z neučinkovitostjo metotreksata (leflunomid in ciklosporin). Taktika njihove uporabe je enaka kot v drugih oblikah RA. Samostojno HA (30 mg / dan) za posledico le začasno korekcijo granulocitopenije, ki ponovi po zmanjšanju odmerka, in povečano tveganje infekcijskih zapletov. Bolnikom z agranulocitozo je predpisana pulzna terapija HA po običajnem programu. Dobljeni so podatki o hitri normalizaciji koncentracij granulocitov proti granulocitno-makrofagnim ali granulocitnim kolonijam stimulirajočim faktorjem. Vendar pa njihovo uporabo spremljajo neželeni učinki (levkocitoklastični vaskulitis, anemija, trombocitopenija, bolečina v kosteh) in poslabšanje RA. Da bi zmanjšali nevarnost stranskih učinkov priporočamo začetkom zdravljenja z nizkim odmerkom granulocitno-makrofagne kolonije stimulirajoči faktor (3 mg / kg na dan) v kombinaciji s kratko potek HA (prednizolon v odmerku 0,3-0,5 mg / kg). V hudo nevtropenijo (manj kot 0,2 x 109 / l) obdelava granulocitno makrofagne kolonije spodbujajoči faktor poteka že dalj časa v minimalni učinkoviti dozi, ki mora voditi nevtrofilcev> 1000 / mm3.

Čeprav splenektomija vodi k hitremu (v nekaj urah) popravku hematoloških nepravilnosti, je trenutno priporočljivo, da se izvaja le pri bolnikih, ki so odporni na standardno terapijo. To je posledica dejstva, da četrtina bolnikov opazuje ponovitev granulocitopenije, 26-60% bolnikov pa se ponovi infekcijske zaplete.

Zdravljenje transfuzije krvi ni priporočljivo, razen v primerih zelo hude anemije, povezane s kardiovaskularnim tveganjem. Učinkovitost epoetina beta (eritropoetin) ni bila dokazana. Priporočljivo je, da se uporablja le pred operativnimi operacijami (če je potrebno).

Zdravljenje amiloidoze

Obstajajo podatki o klinični učinkovitosti ciklofosfamida, klorambucila, HA in še posebej infliksimaba.

Zdravljenje nalezljivih zapletov

Za RA je značilno povečano tveganje za nastanek infekcijskih zapletov z lokalizacijo v kosteh, sklepih, dihalnem sistemu in mehkih tkivih. Poleg tega lahko veliko zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje bolezni (nesteroidna protivnetna zdravila, DMB in zlasti HA), povečajo tveganje za nastanek infekcijskih zapletov. To narekuje potrebo po skrbnem spremljanju in aktivni zgodnji obravnavi nalezljivih zapletov.

Dejavniki tveganja za razvoj okužb v RA so:

• starost;
• ekstartikularne manifestacije;
• levkopenija;
• komorbidne bolezni, vključno s kroničnimi pljučnimi boleznimi in diabetes mellitusom;
• GC zdravljenje.

Bolniki z RA so zelo dovzetni za razvoj septičnega artritisa. Značilnosti septičnega artritisa v RA vključujejo poškodbe več sklepov in tipični tečaj pri bolnikih, ki prejemajo glukokortikosteroide.

Zdravljenju kardiovaskularnih zapletov pri bolnikih z RA (vključno nediferencirane artritisom), višje tveganje za razvoj bolezni srca in ožilja (akutni miokardni infarkt, kap), zato jih je treba presejalne teste za oceno tveganja pojava te bolezni.

Zdravljenje osteoporoze

Osteoporoza je pogost komplikacija RA. Osteoporozo je mogoče povezati z vnetno dejavnostjo same bolezni in krvjo telesne aktivnosti ter z zdravljenjem, najprej z GC. Preprečevanje osteoporoze je treba izvajati pri naslednjih skupinah bolnikov:

• prejemanje HA;
• z nontramatskimi zlomi kosti skeleta v anamnezi;
• nad 65 let.

Pri bolnikih, ki imajo dejavnike tveganja za razvoj osteoporoze in sprejema HA, se zahteva letna definicija IPC.

Glavni zdravila za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze, vključno z glukokortikoidi, menijo bisfosfonate. Z nestrpnostjo do difosfonatov lahko uporabimo stroncijev ranelag. Kalcitonin (200 MG / d) pokaže, kadar je izražena bolečina, povezana z zlomov vretenc stiskanja Vsi pacienti prejmejo kombinacije, ki vsebujejo kalcij (1,5 mg / dan) in holekalciferol (vitamin D) (800 ie / dan).

Kirurško zdravljenje revmatoidnega artritisa

Kirurško zdravljenje revmatoidnega artritisa velja za glavno metodo korekcije funkcionalnih motenj v pozni fazi bolezni. Uporaba v zgodnji fazi RA v veliki večini primerov je zaradi širokih možnosti zdravljenja z zdravili nepraktična. V napredni fazi bolezni se pri določanju indikacij individualno določi potreba po kirurškem zdravljenju.

Indikacije za delovanje

• Stiskanje živcev zaradi sinovitisa ali tenosinovitisa.
• Grožnja ali popolna ruptura tetive.
• Atlantsko-aksialna podubluxacija, ki jo spremlja pojav nevroloških simptomov.
• Deformacije, ki otežujejo opravljanje preprostih dnevnih aktivnosti.
• Težka ankiloza ali dislokacija spodnje čeljusti.
• Pojav bursitisa, ki moti delovno sposobnost pacienta, pa tudi revmatične nodule, ki se nagibajo k ulcerju.

Relativne indikacije za operacijo.

• Odporen na snovitis terapija, tenosinovitis ali burzitis.
• Izražena bolečina v sklepih.
• Pomembna omejitev gibanja v sklepu.
• Huda deformacija sklepov.

Endoprostetika - glavna metoda zdravljenja deformacij kolčnih in kolenskih sklepov ter prstnih sklepov roke. Uporabite tudi sinovektomijo (pred kratkim izvedeno predvsem v majhnih sklepih) in tenosynovectomy. Artroskopska sinovektomija postaja vse pogostejša, vendar dolgoročni rezultati še niso raziskani. Izvedite kostne presledke, artroplastijo (uporablja se predvsem na mizi sklepov). Artrodesis je lahko izbirna metoda za hude deformacije prvega metatarsofalangealnega in zapestnega sklepa.

Kaj mora bolnik vedeti o zdravljenju revmatoidnega artritisa?

Revmatoidni artritis je avtoimunska bolezen. Njegovo dolžino je značilna za razvoj erozivnega artritisa in sistemskih poškodb notranjih organov. Simptomi so ponavadi trajni in postopoma napredujejo v odsotnosti zdravljenja.

Zdravilna terapija se šteje za glavno metodo zdravljenja RA. To je edini način za upočasnitev razvoja vnetnega procesa in ohranjanje gibljivosti v sklepih. Druge metode zdravljenja: fizioterapija, prehrana, vadbena terapija imajo pomožno vrednost in nimajo pomembnega vpliva na potek bolezni.

V središču zdravljenja z RA je uporaba DMAP. Vključujejo veliko število zdravil, ki se razlikujejo po kemični strukturi in farmakoloških lastnostih, kot so metotreksat, leflunomid, sulfasalazin itd. Povezujejo jih sposobnost zatiranja vnetja in (ali) patološke aktivacije imunskega sistema v večji ali manjši meri in prek različnih mehanizmov. Nova metoda zdravljenja RA je uporaba tako imenovanih bioloških učinkovin. Biološka sredstva (ki jih ne smemo zamenjevati z biološko aktivnimi dodatki) so proteinske molekule, ki selektivno vplivajo na posamezne snovi ali skupine celic, vključene v proces kroničnega vnetja. Za biološke priprave nosite infliksimab, rituksimab, adalimumab.

Zdravljenje z revmatoidnim artritisom se običajno začne z imenovanjem metotreksata ali leflunomida. Ti zdravili se praviloma dodajajo biološkim sredstvom (infliksimabom, adalimumabom in rituksimabom) z nezadostno učinkovitostjo ionoterapije. Hitri protivnetni učinek lahko povzroči HA. Nesteroidna protivnetna zdravila so pomemben sestavni del zdravljenja z RA, saj lahko zmanjšajo bolečine in togost sklepov. Najpogosteje uporabljani diklofenak, nimesulid, meloksikam, ketoprofen, celekoksib.

Zdravljenje z zdravili za revmatoidni artritis lahko daje zelo dobre rezultate, vendar zahteva skrbno spremljanje. Kontrola mora opraviti usposobljeni revmatolog in sam bolnik. Bolnik naj ob začetku zdravljenja vsaj enkrat na 3 mesece obišče zdravnika. Poleg pregleda se predpisujejo krvne preiskave in rentgensko pregledovanje sklepov se opravi letno, da se oceni potek bolezni. Upoštevati je treba omejitve zdravljenja z zdravljenjem z metotreksatom in leflunomidom

Približni pogoji nezmožnosti za delo

Začasna invalidnost se lahko pojavlja pri RA z zmerno in visoko aktivnostjo in traja tudi v obdobju razvoja kliničnega učinka zdravljenja z zdravili. Pacienti v 50% primerih izgubijo sposobnost za delo in hojo zaradi invalidnosti zaradi krvavitve skupne funkcije v prvih 5 letih bolezni. Če je trajanje bolezni več kot 15 let, je 80% bolnikov priznano, da so invalidi po skupinah I in II.

Zgodnje aktivno zdravljenje revmatoidnega artritisa, vključno z uporabo bioloških sredstev, lahko znatno zmanjša čas začasne invalidnosti in število invalidnih bolnikov.

[25], [26], [27],

Napoved

In konec XX. Stoletja. V povprečju je približno polovica bolnikov izgubila sposobnost za delo v prvih 10 letih, do leta 15 bolezni je približno 80% bolnikov postalo invalidov v skupinah I in II. Pri bolnikih z RA so opazili zmanjšanje pričakovane življenjske dobe v primerjavi s splošno populacijo za 5-10 let. Najpogostejši vzroki smrti so bolezni srca in ožilja (kap, akutni miokardni infarkt), katerih pojav je povezana z intenzivnim razvojem ateroskleroze in nagnjenosti k trombozi zaradi kronične imunskega vnetja. Pogosto opazijo smrtonosne rezultate zaradi sekundarne amiloidoze. Sočasne okužbe (pljučnica, suppuracija mehkih tkiv itd.).

Sodobno aktivno zdravljenje, zlasti na zgodnji stopnji revmatoidnega artritisa, lahko znatno izboljša rezultate zadrževanja delovne zmogljivosti, doseže klinično remisijo pri 40-50% bolnikov, pričakuje pričakovano življenjsko dobo na populacijski ravni.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]