Eklampsija

Eklampsija je razvoj konvulzivnega napada, serija konvulzivnih napadov pri ženskah proti gestoziji, v odsotnosti drugih vzrokov, ki lahko povzročijo napad.

Preeklampsije so dodeljena enemu izmed najbolj resnih zapletov v porodništvu, določanje visoko stopnjo mater (na leto na svetu umre zaradi preeklampsije do 50 tisoč. Žensk) in perinatalne obolevnosti in umrljivosti v državah v razvoju. Incidenca eklampsije v razvitih državah v povprečju znaša 1 v 2000-3500 rojstvu in se precej razlikuje glede na kakovost prenatalne oskrbe in socialno-ekonomski položaj žensk.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Vzroki Eklampsija

Vzroki za eklampsijo

Eklampsija je zaplet gestoze, katere etiologija trenutno ni natančno opredeljena. Opisani so bili številni dejavniki tveganja za razvoj gestoze - od genetskih napak do okužbe, vendar noben ne daje zanesljive prognoze. To tudi pojasnjuje pomanjkanje učinkovitih ukrepov za preprečevanje in zdravljenje gestoze in eklampsije, z izjemo dobave.

[12], [13], [14], [15], [16]

Patogeneza

Kako se razvije eklampsija?

Pri fizioloških nosečnosti pri ženskah zmanjšuje zgornjo mejo avtoregulacije MC povečano vaskularno permeabilnost in povečano vsebnostjo žilja tekočino. V preeklampsije s spazem vaskularne hipertenzije, vaskularnih endotelijskih poškodb, nadaljnje povečanje intersticijski edemi vodi do motenj avtoregulacija MC, povečati cerebralno-vaskularnih ton, hiperperfuzije in vasogenic možganskega edema. Te spremembe v večini služijo kot podlaga za razvoj takih nevroloških simptomov kot glavobol, motnje vida in konvulzivni napadi. Krvavitve v vsebini možganov so precej manj pogoste in so večinoma plitvo fokalne.

Ne takoj odpraviti možganski obtok vodi k povečanju hipoksije in citotoksična vasogenic možganskega edema in oblikovanje kompleksnega izvora encefalopatije, ki se kaže bolj hude nevrološke simptome (kortikalna slepota hemipareza), do razvoja kome.

Upoštevati je treba, da se eklampsija pojavi v razmerah MI v ozadju gestoze. To vodi do zapletov razvojnega eclamptic kot abruptio posteljico (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), ARF (5-9%), NELLR sindrom (10 -15%), hematom jeter (1%), aspiracijska pljučnica (2-3%), pljučno-srčno popuščanje (2-5%).

Diagnostika Eklampsija

Diagnoza eklampsije

Najpogosteje (v 91%) se eklampsija pojavi po 28. Tednu nosečnosti. Manj pogosto se opazi med 21. In 27. Letom (7,5%) ali do 20. Tedna nosečnosti (1,5%). V tem primeru, preeklampsije pojavi med nosečnostjo, pri 38-53% med porodom - za 18-36% in v poporodnem obdobju - v 11-44% primerov, pri čemer se to lahko zgodi v prvih 48 urah, in v 28 dneh po porodu, ki se imenuje pozna eklampsija.

Pri ocenjevanju tveganja za nastanek eklampsije je treba upoštevati prisotnost simptomov hude gestoze in preeklampsije.

Eklampsija se v 30% primerov lahko pojavi v ozadju minimalnih simptomov gestoze, kar znatno zmanjša učinkovitost napovedi in tekoče preventivne ukrepe. Ta točka je izredno pomembna za razumevanje, da zelo pogosto eklampsija ni logičen zaključek napredovanja preeklampsije in se lahko pojavi pri kateri koli resnosti.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Laboratorijske raziskave

Enako kot pri hudi gestozi.

Instrumentalne metode

Prikazana je CT ali MRI možganov:

• pri razvijanju konvulzivnega napada pred 20. Tednom nosečnosti ali 48 ur po rojstvu,
• eklampsija, odporna proti terapiji z magnezijevim sulfatom,
• prisotnost grobih žariščnih nevroloških simptomov (hemipareza),
• koma.

Za potrditev vaskularnega spazma je indicirana transcranialna dopplerometrija cerebralnih posod.

Vrednotenje ploda se izvaja s standardnimi metodami.

Diferencialna diagnostika

Razvoj zasega med nosečnostjo je lahko povezan z mnogimi boleznimi:

• Vaskularne bolezni centralnega živčnega sistema.
• Ishemična možganska kap.
• Intracerebralna krvavitev ali ruptura anevrizme.
• Tromboza žil cerebralnih žil.
• Tumorji možganov.
• Abcesses of možganov.
• Arteriovenske malformacije.
• Arterijska hipertenzija.
• Okužbe (encefalitis, meningitis).
• Epilepsija.
• Močne snovi (amfetamin, kokain, teofilin, klordiazepoksid).
• Hiponatriemija, gipokaliemija, hipertekiemija.
• Trombotična trombocitopenična purpura.
• Post-punkcijski sindrom.

Veliki pomen pri diferencialni diagnozi eklampsije in drugih bolezni imajo CT ali MRI možganov, zlasti v primerih, kjer je potrebna nevrohirurška obravnava. Če diagnoze ni mogoče natančno preveriti, je treba konvulzivni napad obravnavati kot eklampsijo.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Zdravljenje Eklampsija

Zdravljenje eklampsije

Intenzivno zdravljenje eklampsije v prenatalnem obdobju:

• stabilizacija države,
• doseganje antikonvulzivnega učinka,
• zmanjšanje krvnega tlaka.

Zdravljenje brez zdravil

• Ocena prehodnosti dihalnih poti, pritisk na krikoidni hrustanec (za preprečevanje aspiracije želodčne vsebine), terapija s kisikom.
• Vklopite levo stran.
• Neinvazivno spremljanje krvnega tlaka, srčnega utripa, zasičenosti, nadzora diureze.

Zdravila

V okviru antikonvulzivne terapije se v vrstnem redu uporablja več zdravil.

Magnezijev sulfat je glavno zdravilo za zdravljenje hude gestoze in eklampsije. Shemo uporabe 5 g intravensko 10-15 minut, nato pa - 2 g / h kapljica kapljice.

Učinki sedativa magnezijevega sulfata, antikonvulzivnega, hipotenzivnega, tokolitičnega, podaljševalnega učinka mišičnih relaksantov. Magnezijev sulfat je tako benzodiazepine, fenitoin in nimodipina preprečevanje uspešnosti preeklampsije, ne poveča pogostost carskim rezom, krvavitve, nalezljivih bolezni in depresije drog novorojenčkih. Magnezijev sulfat je kontraindiciran za posamezno nestrpnost, Addisonovo bolezen, miastenijo gravis, anurijo in hudo poškodbo jeter. Previdno se uporablja pri oliguriji in anuriji.

Benzodiazepini - diazepam 20 mg intramuskularno ali intravensko. Učinki diazepama so sedativni, antikonvulzivni, anksiolitični, miorelaxing. Ne priporočamo uporabe v velikih odmerkih.

Barbiturati - fenobarbital 0,2 g / dan v notranjosti. Učinki fenobarbitalnega antikonvulzanta, sedativnega, anksiolitičnega, miorelaxinga.

Če se pokaže neučinkovitost, dodatno dajanje 2 g magnezijevega sulfata, benzodiazepinov in intravenske uporabe splošnih anestetikov, mišičnih relaksantov in prenosa v mehansko prezračevanje.

Stabilizacija krvnega tlaka

Za uporabo antihipertenzivnih zdravil ni enotnih standardov. V literaturi se domneva, da se antihipertenzivna terapija za eklampsijo priporoča v skladu z regionalnimi standardi, saj zaenkrat ni bilo dokazano, da je bila učinkovita le ena zdravila. Glede na vse neželene učinke niso priporočljivi diazoksid, ketanserin in atenolol. Prav tako ne priporočamo nobenih diuretikov. Absolutno kontraindicirani zaviralci angiotenzinske konvertaze in antagonisti angiotenzinskega receptorja. Hipotenzivna terapija se izvaja s povečanjem diastoličnega krvnega tlaka več kot 90 mm. Gt; Art.

Infuzijsko terapijo

Trenutno niso dokazane prednosti nobenega nadomestka v plazmi pri intenzivni eksploziji za izid nosečnosti in poroda. Pokazalo se je, da omejitev vbrizgane tekočine pozitivno vpliva na rezultat in najprej zadeva napredovanje ARDS. Infuzijo (samo kristaloidi) izvedemo v prostornini do 80 ml / h, optimalno - 40-45 ml / h. Kontrolo infuzijske terapije izvajamo s pomočjo ocene diureze:

• manj kot 30 ml / h - oligurija,
• 30-50 ml / h - zmanjšana diureza,
• 50-60 ml / h in več - primerna diureza.

Z eklampsijo CVP ni tako informativen in zato v odsotnosti drugih indikacij ni potrebe po kateterizaciji subklavijeve vene v akutnem obdobju.

Protokol o terapiji z eklampsijo pred porodom

• Intravensko magnezijev sulfat 5 g za 5-10 minut, nato pa s hitrostjo 2 g / h.
• Benzodiazepini (diazepam 20 mg).
• Barbiturati (fenobarbital 0,2 mg). Z ohranjanjem konvulzivne pripravljenosti - tiopentalnega natrija 100-200 mg intravensko kapalke in IVL.
• Infuzijsko terapijo v prostornini do 40-45 ml / h (samo kristaloidi).

Hipotenzivno zdravljenje

Z ohranjeno zavestjo po napadu napadov je treba kontracepcijsko zdravljenje nadaljevati še 1-4 ure z nasičenjem magnezija s sulfatom in opazovanjem nevrološkega stanja. Istočasno je dostava potrebna.

V odsotnosti zavesti po napadu konvulzij (koma) je potrebno začeti IVL pod pogoji začetne anestezije z natrijevim tiopentalom, ki ji sledi nujna dostava.

V zadnjih dvajsetih letih randomizirani kontrolirani preskušanji niso izvedli pri uporabi naslednjih zdravil in zdravljenj, kot so:

• o-nevroleptiki (droperidol),
• FFP, albumin,
• plazmafereza, UV,
• kašljanje, pentocelulilin,
• diuretiki (furosemid, manitol),
• narkotični analgetiki (morfin, trimeperidin, promedol),
• natrijev heparin.

Dostava

Eklampsija je znak za nujno dostavo. Najboljši način dostave po napadu z eklampsijo je carski rez. Operacija napenjanja porodnih ščetk je indicirana, če se med poskusom pojavi napad z eklampsijo in glava ploda v ozkem delu ali v ravnini izhoda iz medenične votline. Konzervativno dokončanje dela prek naravnega rojstnega kanala z eklampsijo je mogoče le z rezom na plodu.

V gestacijski starosti, ki je manj kot 34 tednov, v odsotnosti kritičnega stanja, ženski priporočamo, da v roku 24 ur preprečite nastanek ploda za plod z glukokortikoidi, v praksi pa je to zelo redko.

[33], [34], [35]

Intenzivna nega za eklampsijo in anestezijo za carski rez

Po napadu eklampsije in pomanjkanju zavesti med delovanjem carskega reza je metoda izbire splošna anestezija, ki se izvaja v skladu s spodnjo shemo:

• Uvodna anestezija, ob upoštevanju tveganja za razvoj visokega AH tiopentalnega natrija - 6-7 mg / kg in fentanila - 50-100 mcg.
• Za preprečitev napredovanja hipertenzije v stopnji postopkov za pridobivanje plodu lahko enfluran inhalacijski anestetik, ki se uporablja - do okoli 1,0% izoflurana - do okoli 1,0% ali sevoflurana - do okoli 1,5%.
• Kakovost anestezijo pri ženskah z preeklampsije treba posvetiti posebno pozornost, da ne bi smelo biti površno, naj v izogib plodu depresija zdravila, ampak ravno nasprotno - bolj globoko, kot je mogoče.
• Po napadu eklampsije in shranjene zavesti je carski rez možen v ozadju hrbtenične anestezije.
• Takoj po operaciji uvedite magnezijev sulfat v odmerku 2 g / h (nadaljevanje), da dosežete antikonvulzivni učinek.
• Za preprečevanje krvavitve po porodu med šivanjem maternice se uporablja samo oksitocin, metilergometrin pa je popolnoma kontraindiciran.

Taktika intenzivne nege po dobavi

Po opravljenem carskem rezu je pod pogoji splošne anestezije pacient podvržen podaljšanemu prezračevanju v pogojih sedimentacije natrijevega tiopentala in popolne mioplegije. Za podaljšano prezračevanje ne sme biti začasnih smernic, saj v resnici ne potrebuje več kot 50% žensk z eklampsijo.

Indikacije za dolgotrajno prezračevanje

• koma,
• krvavitev v možganih,
• koagulopatska krvavitev,
• šok (hemoragična, septična, anafilaktična itd.),
• sindrom akutne poškodbe pljučnega APL, ORD C, alveolarne AL,
• nestabilna hemodinamika,
• progresivni PON.

Anesteziolog mora zavedati, da je ventilator je brez ustreznega kombiniranega zdravljenja hude preeklampsije in preeklampsije, katerega cilj je odprava kršitev cerebralno obtoku in s tem zagotavljanje protikonvulzivnih in antihipertenzivnega učinka ni sama po sebi zagotoviti ugoden izid. Zaradi tega bo trajanje ventilatorja se določi v vsakem primeru in lahko segajo od nekaj ur do nekaj dni ali tednov.

Pri dolgotrajnem prezračevanju je treba zagotoviti način normoventilacije in določiti obseg nevroloških motenj v prvih urah po dobavi. V ta namen se na prvi stopnji razvijejo mišični relaksanti in oceni konvulzivna pripravljenost. V odsotnosti je naslednji korak odstranitev vseh sedativov, razen magnezijevega sulfata, ki v teh pogojih zagotavlja antikonvulziven učinek. Po koncu učinek sedativov ugotoviti stopnjo zavesti pri bolnikih z nezapleteno preeklampsije elementi zavesti, bi morale biti v roku 24 ur. Če se to ne zgodi popolne odprave sedativov čez dan, je potrebno opraviti CT in MRI možganov. V tem primeru se prezračevanje nadaljuje, dokler diagnoza ni razjasnjena.

Intenzivna terapija z zdravili za eklampsijo po dobavi

• Nadaljevanje magnezijevega sulfata v odmerku 1-2 g / h intravensko vsaj 24 ur.
• Hipotenzivna terapija z diastoličnim krvnim tlakom več kot 90 mm. Gt; Art.
• Intravenska infuzija oksitocina (10 enot do 2-3 ure).
• Preprečevanje trombemboličnih zapletov, uvedba profilaktičnih odmerkov nizkomolekularnih heparinov se začne 12 ur po dobavi in se nadaljujejo do izpusta. Elastična kompresija spodnjih okončin.
• Antibakterijska terapija (generacija cefalosporinov III-IV, karbapenemi - glede na indikacije).
• Zgodnja hranilna podpora do 2000 kcal / dan (skozi nazogastrično cev iz prvih ur po operaciji).

Odvisno od posamezne situacije (volumen izgubo Intraoperativno krvi stopnjo poškodbe jeter, ledvic in tako naprej. D.) programa infuzijo Therapy se lahko razširi z vključitvijo 6% hidroksietil škrob raztopin srednja molekulska masa (200/05, 130 / 0,42) ali prirejena želatine in kristaloidov. Če pa se po posegu prezračevalne pacient izvaja na podlagi možganskega edema ali pljučno odpovedjo (ARDS), volumen fluida intravenozno treba zmanjšati, več pozornosti je treba posvetiti popolno enteralno prehranjevanje.

• Najpomembnejša priporočila za intenzivno nego za eklampsijo, ki imajo visoko raven dokazov.
• Etiologija in patogeneza eklampsije ni v celoti razumljena, v 30% primerih pa se pojavijo eklampsija nenadoma s katero koli stopnjo preeklampsije.
• Laboratorijske in instrumentalne diagnostične metode imajo nizko prognostično vrednost za razvoj eklampsije.
• Napad napadov z eklampsijo je povezan s krvjo avtoregulacije MC, povečanim tonusom cerebralnih posod, hiperperfuzijo in vazogenim edemom možganov. Razvoj kome, ki ni pravočasno odpravo kršitev cerebralno obtok, kar vodi k večji hipoksijo, vasogenic in citotoksična možganskega edema in nastanek kompleksnih nastanku encefalopatije povzročil.
• Profilaksa eklampsije temelji na antikonvulzivni in antihipertenzivni terapiji.
• Izbrano zdravilo za preprečevanje in zdravljenje eklampsije je magnezijev sulfat 5 g intravensko z bolusom 10 minut, nato intravenozno stronalno s hitrostjo 2 g / h. Magnezijev sulfat presega vse antikonvulzente, ki se trenutno uporabljajo za preprečevanje eklampsije.
• Hipotenzivna terapija vključuje kompleks zdravil, katerih uporaba bi morala temeljiti na regionalnih standardih. Pri uporabi antihipertenzivnih zdravil med nosečnostjo je treba upoštevati kontraindikacije.
• Pri izvedbi infuzijske terapije morate količino intravensko vbrizgane tekočine omejiti na 40-45 ml / h (največ 80 ml / h) in uporabite le kristalide.
• Pred dobavo je potrebno stalno spremljanje srčnega utriža ploda.
• Da bi preprečili razvoj eklampsije pri ženskah s preeklampsiji za analgezijo delovne in porodnične operacije, je treba uporabiti regionalno anestezijo (epiduralno, hrbtenično).
• Da bi preprečili krvavitev po porodu, se uporablja samo oksitocin. Metilergometrin pri ženskah z eklampsijo je kontraindiciran.
• Po dobavi je nujna zgodnja ocena nevrološkega stanja, da se izključi potreba po nevrokirurških intervencijah in popravi taktike zdravljenja.