Porodniška krvavitev

Obstetrična krvavitev - krvavitev v drugi polovici nosečnosti, med in po porodu. Zgodnje krvavitev v krvnem traktu - krvavitev, ki se je zgodila v prvih dveh urah pozno - več kot 2 uri po porodu.

ICD-10 koda

• O44.1 Placenta previa s krvavitvijo
• O45.0 Predčasna prekinitev placente z motnjami krvavitev
  • O45.8 Drugi prezgodnji zastoj placentov
  • O45.9 Predčasna prekinitev placente, nedoločeno
• O46.0 Prenatalna krvavitev z zmanjšano koagulacijo
  • O46.8 Prehodna krvavitev
  • O46.9 Prenatalna krvavitev, nespecificirana
• O67.0 Krvavitev med delom z motnjo strjevanja krvi
  • Druga krvavitev med porodom
  • O67.9 Krvavitev med dobavo, nedoločeno
• O69.4 Births, zapleteni s predstavitvijo plovila (vasa praevia)
  • O71.0 Ruptura maternice pred nastopom dela
  • O71.1 Ruptura maternice med delom
  • O71.2 Evakuacija materničnega vratu po porodu
  • Obstetrična ruptura materničnega vratu.
  • Obstetrična ruptura zgornjega dela vagine.
  • A71.7 Obstetrični medenični hematom
• O72.0 Krvavitev v tretji fazi dela
  • O72.1 Druga krvavitev v zgodnjem obdobju po porodu
  • O72.2 Pozno ali sekundarno krvavitev po porodu
• O75.1 Udar med porodom ali porodom ali po njej

Vzroki Porodniška krvavitev

Vzroki za porodniško krvavitev

Vzroki za krvavitev med nosečnostjo in porodom se šteje prezgodaj snela normalno in nizko ležečih posteljice, predležeča posteljica, pretrganje maternice, pritrditev lupina popkovine. Vzroki za krvavitve v fazi III dela in v zgodnjem poporodnem obdobju - hipotenzijo in atonijo maternice, placenta okvare tesen navezanosti in vrtenja posteljice, rojstvo kanal poškodbe, inverzija maternice, krvavitev motnje. Predlagano je bilo ugotoviti vzroke za krvavitev po porodu kot 4 "T":

• ton,
• tkanine,
• travma,
• trombin.

Vsako leto približno 125.000 žensk umre zaradi krvavitev zaradi poroda. Maternalna smrtnost zaradi porodničnih krvavitev v Ruski federaciji v obdobju 2001-2005 je bila 63 do 107 na 100 tisoč živorojenih ali 15,8-23,1% v strukturi maternalne smrtnosti.

Fiziološka izguba krvi pri porodu šteje za 300-500 ml ali 0,5% telesne mase. Izguba krvi med carskim rezom je 750-1000 ml, s predvidenim carskim rezom s histerektomijo - 1500 ml, z nujno histerektomijo - do 3500 ml.

Masivni porodniško krvavitev je opredeljena kot izguba več kot 1000 ml krvi ali več kot 15% BCC ali več kot 1,5% telesne mase. Upošteva se huda, smrtno nevarna krvavitev:

• izguba 100% BCC za 24 ur ali 50% BCC za 3 ure,
• izguba krvi s hitrostjo 150 ml / min ali 1,5 ml / (kghmin) (v obdobju, daljšem od 20 minut),
• enostopenjski izgubi krvi več kot 1500-2000 ml ali 25-35% BCC.

[1], [2]

Patogeneza

Fiziološke spremembe v pozni nosečnosti

Kompenzacijske spremembe v hemodinamiki, dihalnem sistemu, izmenjavi plinov, ki se pojavljajo ob koncu nosečnosti, vplivajo na diagnozo in intenzivno nego z velikimi krvavitvami.

Med nosečnostjo se pojavi povečanje BCC za 30-50%. Obseg plazmi in število eritrocitov poveča nesorazmerno, ustvarja fiziološke hemodilucije NE poveča za 30-50%, prednostno v I in II trimesečje zaradi obsega giba in v manjši meri - v trimesečju III zaradi povečanja srčne frekvence za 15-20% HPC in PCWP ni bistveno se kljub znatnemu povečanju intravaskularnega volumna razlikujejo. To se zgodi kot posledica zmanjšanja celotnega perifernega in pljučnega žilnega upora. Največje zmanjšanje se pojavlja pri žilnem uporu in povečanju krvnega pretoka v posodah maternice in ledvic.

Onkotični tlak se v povprečju zmanjša na 18 mm Hg (za 14%). Tveganje OL v času infuzijske terapije se poveča zaradi zmanjšanja gradienta onkotičnega tlaka / DZLK.

Med nosečnostjo se povečajo vsi štirje komori srca, zgostitev stene levega prekata. Obstaja nagnjenost k razvoju ventrikularnih in supraventrikularnih ritemskih motenj. Več kot 90% zdravih nosečnic ima znake tricuspidne regurgitacije, ena tretjina pa manjšo mitralno regurgitacijo. Mere leve atrijalne in ventrikularne komore se postopoma vračajo v normalne vrednosti 2 tedna po dobavi, debelina stene levega prekata pa 24 tednov pozneje.

Pojavljajo se tudi spremembe sistema dihal. Povečanje porabe kisika za 20% je posledica povečanih metabolnih potreb matere in ploda. Povečanje minutnega prezračevanja in volumen dihal za 40% vodi do kompenzirane dihalne alkaloze z zmanjšanjem pCOO2 na 27-32 mm. Gt; Art. Pomembna sprememba pH ne pride zaradi zmanjšanja koncentracije bikarbonata v plazmi v ledvicah na 18-21 mmol / l. Zmanjšanje koncentracije bikarbonata v plazmi lahko med nosečnostjo omeji pufersko kapaciteto. Te spremembe je treba upoštevati pri interpretaciji podatkov o COC v krvi bolnika s šokom. Predlaga se, da fiziološko hiperventilacijo med nosečnostjo povzroči povečanje vsebnosti progesterona v krvi, katere koncentracija se hitro po pacientu hitro zmanjša.

Patogeneza

Izguba krvi več kot 15% BCC vodi do številnih kompenzacijskih reakcij, ki vključujejo stimulacije simpatičnega živčnega sistema zaradi odbojev od karotidne sinusov baroreceptors cone večje prsnega koša arterij, aktiviranje hipotalamus-hipofiza-nadledvična sistema sprostimo kateholamina, angiotenzin, vazopresin, ADH. To vodi do krči arteriol, povečuje tonus venskih žil (venski vrnitev in povečane prednapetosti), povečajo pogostnost in jakost srčnih kontrakcij, zmanjšanega izločanja natrija in vode preko ledvic. Ker je hidrostatični tlak v kapilari zmanjšana v večji meri kot v intersticiju, začenši s prvo uro in 40 ur po izgube krvi, je počasno premikanje intersticijske tekočine v krvnem obtoku (transcapillary dopolnjevanje). Zmanjšana krvni pretok v organih in tkivih vodi do sprememb CBS arterijske krvi - povečane koncentracije laktata in povečano bazo primanjkljaj (BE). Da bi ohranili normalno pH ob acidemia izpostavljenosti kemoreceptorji v respiratornem center v možganskem deblu poveča minutni prezračevanje, ki vodi do zmanjšanja PaCO2.

Pri izgubi krvi več kot 30% BCP je dekompenzacija, izražena v arterijski hipotenziji, to je zmanjšanje sistoličnega krvnega tlaka manj kot 90 mm. Gt; Art. Hkrati s predhodno hipertenzijo lahko ta raven znaša 100 mm Hg, pri hudi gestozi pa tudi normalni sistolični BP. Nadaljnje sproščanje stresnih hormonov povzroča glikogenolizo, lipolizo z zmerno hiperglikemijo in hipokalemijo. Hiperventilacija ne zagotavlja več normalne vrednosti arterijske krvi, zato se razvije acidoza. Nadaljnje zmanjšanje pretoka krvnega tkiva vodi k povečanju anaerobnega presnove s povečanjem proizvodnje mlečne kisline. Zaradi progresivne metabolne laktacidoze pride do zmanjšanja pH v tkivih in vazokonstrikcija je blokirana. Arterioli se razširijo in kri napolni mikrocirkalno posteljo. Obstaja poslabšanje CB, lahko pride do poškodbe endotelijskih celic z naknadnim DVS-sindromom.

Ko izguba krvi nad 40% BCC in zmanjšanje sistoličnega krvnega tlaka pod 50 mm Hg zaradi ishemije CNS pojavi dodatno stimulacijo simpatičnega živčnega sistema, da se tvori nekaj časa tako imenovani drugi plato AD. Brez učinkovitega intenzivna terapija šok trajen fazi, označen s splošnim poškodbe celic, OPA, poslabšanje kontraktilnost miokarda do zastoja srca. Verjetno je, da potem, ko je vzpon obnovo krvnega tlaka in pretoka krvi opazili hujše poškodbe organov kot med hipotenzijo. Ker pride do aktivacije nevtrofilcev, sproščanje kisikovih radikalov in sproščanja vnetnih mediatorjev iz ishemičnih tkiv, poškodbe celičnih membran, povečana pljučna endotelijske prepustnost z možnim razvojem ARDS, mozaik intralobular jetrne poškodbe takojšnje povečanje plazemskega nivoja transaminaze. Možna krč dovodnih arteriol glomerulov z razvojem akutne tubularne nekroze in akutno odpovedjo ledvic. Lahko moten pretok substratov energije v srcu in možganih zaradi zmanjšanega sproščanja glukoze v jetrih, motnje proizvodnje jeter ketonov in inhibicijo periferno lipolizo.

Simptomi Porodniška krvavitev

Simptomi porodniških krvavitev

Znaki hipovolemičnega šoka izven nosečnosti se kažejo pri izgubi krvi 15-20% BCC. Praktična uporaba resnost krog hipovolemični šok v času nosečnosti in zgodnjem poporodnem obdobju lahko težavno, saj bolnik zaradi povečanja TUL in CB, mladosti in dobrem fizičnem stanju, ki lahko zdržijo veliko izgubo krvi z minimalnimi hemodinamskih sprememb, dokler zelo pozno. Zato imajo poleg obračunavanja izgubljene krvi posebno vlogo tudi indirektni znaki hipovolemije.

Glavni znak zmanjšanja toka periferne krvi je test kapilarnega polnila ali simptom "belega tkiva". Izvedite ga tako, da pritisnete nohtno posteljo, dvigate palec ali drug del telesa tri sekunde pred pojavom bele barve, kar kaže na prekinitev kapilarnega krvnega pretoka. Po koncu tlaka je treba roza barvo obnoviti v manj kot 2 sekundah. Povečanje časa okrevanja rožnate barve nohtov se ugotavlja več kot 2 sekundi, če se moti mikrocirkulacija.

Zmanjšanje impulznega tlaka je prejšnji znak hipovolemije kot sistolični in diastolični krvni tlak, ocenjen ločeno.

Indeks šoka - razmerje med srčnim utripom in vrednostjo sistoličnega krvnega tlaka. Normalne vrednosti so 0,5-0,7.

Vrednosti koncentracije hemoglobina in hematokrita se pogosto uporabljajo za določitev velikosti izgube krvi. Značilno zmanjšanje koncentracije hemoglobina in hematokritov pomeni veliko izgubo krvi in zahteva takojšnje ukrepanje pri iskanju virusa in prenehanju krvavitve. Po krvavitev v volumnu 1000 ml ali 15% BCC oziroma 1,5% povečanje telesne teže, ni večje njihova nihanja, vsaj 4 ure. To se pojavi po spremembi koncentracije hemoglobina in hematokrita do 48 ur ni potrebno. Intravenska infuzija lahko privede do zgodnjega zmanjšanja koncentracije hemoglobina in hematokrita.

Zmanjšana diureza s hipovolemijo pogosto pred drugimi znaki motenj v cirkulaciji. Ustrezna diureza pri bolniku, ki ne prejme diuretikov, govori o zadostnem pretoku krvi v notranjih organih. Za merjenje tempa diureze je dovolj 30 minut.

• Nezadostna diureza (oligurija) - manj kot 0,5 ml / (kghh).
• Zmanjšana diureza - 0,5-1 ml / (kghh).
• Normalna diureza - več kot 1 ml / (kghh).

Obstetrična krvavitev je razdeljena na 4 razreda, odvisno od velikosti izgube krvi. Potrebno je usmeriti v klinične znake, ki ustrezajo izgubi krvi, za približno oceno in določanje količine potrebne infuzije.

Bolniki s krvavitvami razreda 1 redko izpolnjujejo primanjkljaj BCC. Pri krvavitvi razreda 2 se pogosto pojavljajo pritožbe zaradi nepojasnjene anksioznosti, občutka mraza, pomanjkanja zraka ali slabega zdravja. Najprej simptomi so blago tahikardijo in / ali tahipnejo.

Povečanje stopnje dihanja - nespecifični odziv na zmanjšanje BCC in sorazmerno zgodnji znak lahkega primanjkljaja - pogosto ostane neopažen. Bolniki s krvavitvijo 2. Razreda imajo ortostatske spremembe v krvnem tlaku, motnje periferne cirkulacije v obliki pozitivnega testa kapilarnega polnjenja. Drug znak krvavitve 2. Razreda je zmanjšanje pulza BP na 30 mm. Gt; Art. In manj.

Za krvavitev 3. Razreda so značilni znaki hipovolemičnega šoka, izraženi s hipotenzijo, tahikardijo in tahipnejo. Kršitve perifernega kroga so bolj izrazite. Koža je lahko mrzla in mokra.

Pri krvavitvi 4. Razreda so pacienti v močnem šoku, v perifernih arterijah ni pulsacije, ki jih ni določil krvni tlak, oligurija ali anurija. V odsotnosti primerne infuzijske terapije, ki nadomešča obseg, lahko pričakujemo razvoj krvnega obtoka in srčni zastoj.

Diagnostika Porodniška krvavitev

Določitev količine izgube krvi

Za oceno velikosti izgube krvi se uporabljajo različne metode. Široko uporabljena vizualna ocena je subjektivna in vodi v podcenjevanje povprecne, pogosto pojavljene krvne izgube za 30-50%. Hkrati je znesek, ki je nižji od povprečja, precenjen, velika izguba krvi pa je znatno podcenjena. Kvantitativne metode so bolj popolne, vendar niso brez pomanjkljivosti. Uporaba merilne posode omogoča upoštevanje razlite krvi, vendar ne omogoča merjenja preostalih v posteljici (približno 153 ml). Netočnost je možna pri mešanju krvi z amnijsko tekočino in urinom.

Gravimetrična metoda - določitev razlike v masi materiala pred in po uporabi. Prtički, kroglice in plenice morajo biti standardne velikosti. Metoda ni brez napak v prisotnosti amnijske tekočine.

Najbolj natančna kislinsko-hematinska metoda je določitev prostornine plazme s pomočjo radioaktivnih izotopov, uporaba označenih eritrocitov, vendar je bolj zapletena in zahteva dodatno opremo.

[3], [4], [5], [6]

Zdravljenje Porodniška krvavitev

Intenzivna oskrba z masivno porodno krvavitvijo

Masivni porodniško krvavitev je zapleten problem, ki zahteva usklajena dejanja, ki morajo biti hitra in, če je mogoče, sočasna. Intenzivno zdravljenje (pomoč za reanimacijo) poteka po shemi ABC dihalnih poti (dihalnih poti), dihanju (dihanju) in krvnem obtoku (circulation).

Po oceni bolnikovo dihanje in začel proizvodnjo kisika opozorilo pri vdihavanju in mobilizirati za prihajajočo sodelovanju porodničar-ginekologi, babice, ki delujejo medicinske sestre, anesteziolog, medicinske sestre, anestezistok, sili laboratorijske je transfuzija krvi storitev. Če je potrebno, povzročite kirurgu in specialistom angiografije.

Najpomembnejši korak je zagotovitev zanesljivega venskega dostopa. Prednostno se uporabita dva periferna katetra - 14G (315 ml / min) ali 16G (210 ml / min). Vendar pa tudi delujoči kateter 20G (65 ml / min) omogoča nadaljnjo pomoč. Z zaspanimi perifernimi žilami je indiciran venezuelski vid ali kateterizacija osrednje vene.

Namestitev venski kateter je treba sprejeti zadostne količine krvi za določitev začetnih parametrov koagulacije, koncentracija hemoglobina, hematokrit, število trombocitov, vzorcev združljivost z morebitno transfuzijo.

Potrebno je kateteriziranje mehurja in zagotoviti minimalno spremljanje hemodinamskih parametrov EKG, pulzne oksimetrije, neinvazivnega merjenja krvnega tlaka. Vse spremembe je treba dokumentirati. Treba je upoštevati izgubo krvi.

Metode porodniške porodniške medicine

Ko krvavitev preneha med nosečnostjo, so prikazani izredni dogodki in uporaba zdravil, ki povečajo tonus miometrija. Če se neučinkovitost nanaša na naslednje ukrepe:

• selektivna embolizacija materničnih arterij (če je mogoče),
• hemostatični šiv B-Lynch ali hemostatični "kvadratni" šiv po Ču in / ali ligacijo materničnih arterij,
• ligacija glavnih plovil (hipogastnca),
• histerektomija.

Zaustavitev krvavitve po porodu je treba uporabiti v navedenem vrstnem redu:

• zunanja masaža maternice,
• uterotonika,
• ročna preiskava maternice,
• prsne rušice rojstnega kanala.

Po ročnem pregledu je mogoče uporabiti intrauterino tamponado balona (test tamponade). V odsotnosti učinka je indicirana uporaba vseh zgoraj navedenih operativnih (vključno z angiografskimi) metodami za ustavitev krvavitev.

Umetno prezračevanje

Kot pričevanje za prezračevanje se splošna anestezija ponavadi začne, ko se krvavitev ustavi operativno. V kritični situaciji - ko se pojavi ODN pojav, se z mehanskim prezračevanjem pokaže motnja zavesti.

• Uporaba prezračevanja:
• preprečuje aspiracijo pri zatiranju zavesti,
• izboljšuje oksigenacijo,
• je kurativni ukrep za ODN,
• prispeva k odpravljanju metabolične acidoze,
• zmanjšuje dihanje, povečuje porabo kisika za 50-100% in zmanjša pretok možganov v krvi za 50%.

Splošna anestezija antacidni vključuje profilakso (20mg omeprazol in metoklopramid 10 mg intravensko), preoxygenation, hitra indukcijskih skladna s pritiskom na cricoid hrustanca in sapnika intubacijo. Ketamina anestezija zagotavljajo nižjo dozo 0,5-1 mg / kg ali etomidate 0,3 mg / kg, sprostitveni - suxamethonium klorid 1-1,5 mg / kg, čemur sledi uporabi relaksanti Nedepolarizirajoči mišični. Bolniki v hudo šoku, z največjo stimulacijo simpatičnega živčnega sistema lahko ketamin antidepresiv vpliva na srčni mišici. V tem primeru je zdravilo izbire - etomidate, zagotavlja hemodinamske stabilnosti. še ne izvaja ustrezno odškodninsko TUL, ne droge, ki povzročajo periferno vazodilatacijo. Anestezija običajno vzdržujemo frakcionirne dajanje majhnih odmerkov ketamin in opioidi.

Ko se izvaja prezračevanje, mora bolnik s šokom preprečiti alveolarni kolaps, ki vodi do motenj prezračevanja in perfuzije, in hipoksemijo, da prilagodi PEER.

Če se regionalna anestezija začne pred velikimi krvavitvami, se lahko nadaljuje, dokler se ne uspe uspešno prekiniti krvavitev, hemodinamsko stabilnost. V nestabilni situaciji je naveden zgodnji prehod na splošno anestezijo.

[7], [8], [9], [10], [11]

Značilnosti infuzijske terapije

Pri infuzijski terapiji je prednostna naloga obnoviti in vzdrževati:

• OCK,
• zadosten prevoz kisika in oksigenacija tkiv,
• sistem hemostaze,
• telesna temperatura, ravnotežna kislina in elektrolit.

Pri ponovitvi BCC prednosti koloidov ali kristalidov niso določene. Kristaloidi v primerjavi s koloidi učinkoviteje kompenzirajo ekstracelularno vodo, hkrati pa se premikajo za 80% v vmesnem prostoru. Koloidne raztopine vzdržuje intravaskularno volumen in mikrocirkulacijo učinkoviteje poveča NE, prenos kisika in krvni tlak pri približno 3-krat manjša od količine infuzije od kristaloidi. Vsi sintetična koloidi v in vitro študijah potrjena klinično delujejo na hemostazo, ki povzročajo nagnjenost k hypocoagulation v padajočem zaporedju dekstranov, hidroksietil škrob 200 / 0,5, HES 130 / 0,42, 4% modificirane želatine. Dextrans trenutno ni priporočljivo uporabljati. Pri dopolnitvi BCC v ozadju krvavitve so prednostni hidroksietilni škrob 130 / 0,42 in 4% modificirana želatina.

Albumin s hemoragičnim šokom ima omejeno uporabo, prikazano:

• kot dodatno orodje za doseganje največjega odmerka sintetičnih koloidov,
• s hipoalbuminemijo manj kot 20-25 g / l.

Razumni pristop je uravnoteženo zdravljenje s kristalidi in koloidi. Z izgubo krvi do 30% BCC (krvavitev 1. Ali 2. Razreda) in prenehanjem krvavitve bo nadomestitev s kristalidom v trojni količini glede na izgubo krvi zadostna. Če se krvavitev nadaljuje ali je krvna izguba 30% BCC in več (krvavitev 3. Ali 4. Stopnje), je potrebna kombinacija kristalid in koloidov, ki imajo minimalen učinek na hemostazo. Možna možnost začetnega nadomestila za BCC pri krvavitvi 3.-4. Razreda z izgubo krvi 30-40% BCC je lahko infuzija 2 litra kristalidov in 1-2 litra koloidov. Za pospešitev infuzije so morda potrebne posebne naprave.

Prva nadomestilo Skp izvedemo s hitrostjo 3 l za 5-15 minut pod nadzorom EKG, krvni tlak, nasičenost s kisikom, test kapilarne polnila, krvi in izločanja urina CBS treba zahtevana za sistolični krvni tlak večji od 90 mm Hg ali predhodno hipertenzijo več kot 100 mm. Gt; Art. Pogoji za zmanjšanje perifernega krvnega pretoka in merjenje tlaka neinvaziven krvni hipotenzijo morda ni pravilno ali napačno (do 25% primerov). Najbolj natančna metoda - invazivno merjenje krvnega tlaka, prav tako vam omogoča, da izvede študijo plinov in CBS srčnega utripa in arterijskega krvnega tlaka ne odražajo stanje pretoka krvi tkiva, ki je obnova - končni cilj zdravljenja tekočini. Normalni parametri za pulzno oksimetrijo, test kapilarnega polnjenja, diureza pričajo o ustreznosti infuzijske terapije, ki se izvaja. Osnovna primanjkljaj manj kot 5 mmol / l koncentracija laktata znaša manj kot 4 mmol / l - znaki šoka, njihova normalizacija predlaga obnavljanje tkiva perfuzijo. Urni urin, ki je manjši od 0,5 ml / (kghh) ali manj kot 30 ml / h, lahko po začetnem nadomestilu BCC govori o nezadostnem toku tkiva. Koncentracija natrija v urinu manj kot 20 mmol / L razmerje osmolarnost urina / krvne plazme je večja od 2, bolj urin osmolalnost od 500 mOsm / kg, je pokazala zmanjšanje renalnega krvnega pretoka in ledvic prerenal odpovedi. Toda obnovitev hitrosti izločanja urina je lahko počasnejša v zvezi z izločanjem krvnega tlaka in perfuzije tkiva pri hudi gestozi, razvoju arterijske hipertenzije. Diureza - refleksija relativna tkiva pretok krvi, iz katere ugotavljanje je potrebno potrditi drugi znaki (test polnjenja kapilar, pulzno oksimetrijo, kri CBS).

S hemoragičnim šokom ali izgubo krvi je več kot 40% BCC prikazana kateterizacija osrednje vene, ki določa:

• dodatna intravenska infuzija,
• nadzor centralne hemodinamike med infuzijskim zdravljenjem. Kateter (boljši multi-lumen) se lahko vstavi v eno od osrednjih žil

Izbirna metoda je kateterizacija notranje jugularne vene, vendar s hipovolemijo je lahko njegova identifikacija težavna. V pogojih motenj strjevanja krvi je prednost v kubitalni veni.

Negativne vrednosti CVP govorijo o hipovolemiji. Slednje je mogoče in s pozitivnimi vrednostmi CVP, zato je bolj informativen odziv na obremenitev, ki se izvede z infuzijo s hitrostjo 10-20 ml / min 10-15 min. Povečana CPV več kot 5 cm vodnega stolpca ali PCWP večji od 7 mm Hg označujejo srčno popuščanje ali hypervolaemia neznaten povečanje vrednosti CVP PCWP ali njeno odsotnost kaže hipovolemijo.

S hemoragičnim šokom se poveča venski tonus in zmanjša zmožnost venske postelje, zato je zamenjava izgube BCC lahko težavna naloga. Hitra intravenska infuzija prvih 2-3 l (v 5 do 10 min) se šteje za varno. Nadaljnja terapija se lahko opravi bodisi diskretno za 250-500 ml 10-20 min z oceno hemodinamskih parametrov ali s stalno spremljanjem CVP. Da bi dobili zadosten tlak za obnovo perfuzije tkiva, lahko polnjenje levega dela srca zahteva precej visoke vrednosti CVP (10 cm vode in višje). V redkih primerih je treba ob ohranjanju nizkega tkivnega krvnega pretoka s pozitivnimi vrednostmi CVP oceniti kontraktilnost levega prekata. Na drugih področjih medicine se kot standardna tehnika uporablja v ta namen kateterizacija pljučne arterije, ki se zelo redko uporablja v porodništvu in ima številne resne zaplete. Alternative - impulz analiza kontura na kateterizacijo radialne arterije, parametri oceno centralnega hemodinamskih in intratorakalnih volemic kazalcev v transpulmonalno thermodilution (postopek RІSSO), transezofagealna odmeva kardiologije.

Za oceno perfuzije tkiva se uporablja laktatni očistek in nasičenost mešane venske krvi. Očistek laktata zahteva določitev CBS krvi dva ali večkrat. Če v prvi uri intenzivne nege koncentracija laktata ni zmanjšana za 50%, si je treba dodatno prizadevati za izboljšanje sistemskega krvnega pretoka. Intenzivno zdravljenje je treba nadaljevati, dokler se laktat ne zmanjša na manj kot 2 mmol / l. V odsotnosti normalizacije koncentracije laktata v 24 urah napoved je dvomljiva.

Zasičenost mešane venske krvi odraža ravnovesje med dostavo in porabo kisika in je v povezavi s srčnim indeksom. Treba je prizadevati za vrednosti nasičenosti mešane venske krvi (nasičenost krvi od osrednje vene), ki je enaka 70% ali več.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Značilnosti terapije razpokane izgube pri hudi gestozi

Pri bolnikih s hudo gestozo se med nosečnostjo pogosto ne pojavijo zaščitni ukrepi pri BCC. Antihipertenzivi, ki se uporabljajo za zdravljenje, lahko vplivajo na sposobnost kompenzacijskega vaskularnega spazma v primeru krvavitve. Tudi verjetnost razvoja AL v času infuzijske terapije je večja zaradi povečane kapilarne prepustnosti, hipoalbuminemije in disfunkcije levega prekata.

Obnova kisikovega transporta krvi

Prevoz kisika je produkt CB in vsebnost kisika v arterijski krvi. Običajno prevoz kisika presega VO2 v mirovanju za 3-4 krat. Kritična stopnja transporta kisika je nižja od VO2, ki ni zagotovljena in pride do tkivne hipoksije. Vsebnost kisika v arterijski krvi je sestavljena iz kisika, vezanega na hemoglobin in raztopljenega v plazmi. Zato je za povečanje vsebnosti kisika v arterijski krvi in njegovem transportu lahko:

• povečanje CB,
• povečanje nasičenosti hemoglobina s kisikom,
• s povečanjem koncentracije hemoglobina.

Transfuzija eritrocitne mase omogoča znatno povečanje vsebnosti kisika v arterijski krvi in se običajno izvaja pri koncentraciji hemoglobina manj kot 60-70 g / l. Transfuzijo koncentriranih rdečih krvnih celic je prikazana med več kot 40% izgube krvi ali bcc ohranjanje hemodinamično nestabilnost zaradi stalnega krvavitve in 2 litra Kristaloidan infuzijo in 1-2 l koloidi. V teh primerih lahko pričakujemo zmanjšanje koncentracije hemoglobina manj kot 60 g / L ali manj.

Pri pacientu, ki tehta 70 kg, en odmerek mase eritrocitov poveča koncentracijo hemoglobina za približno 10 g / l, hematokrit - za 3%. Za določitev potrebnega števila odmerkov eritrocitne mase (n) z nenehno krvavitvijo in koncentracijo hemoglobina manj kot 60-70 g / l je prikladen približen izračun po formuli:

N = (100- [Hb]) / 15,

Kjer je n potrebno število odmerkov eritromeze, [Hb] koncentracija hemoglobina.

Za transfuzijo je zaželeno, da se uporabi sistem z levkocitnim filtrom, ki pomaga zmanjšati verjetnost imunskih reakcij, ki jih povzroča transfuzija levkocitov.

Alternativa masni transfuziji eritrocitov. Kot alternativa transfuziji mase eritrocitov so predlagane naslednje metode: avtodonoralnost, akutna normo- in hipervolemična hemodilucija.

Druga možnost je intraoperativna strojna krvna reinfuzija, ki sestoji iz zbiranja krvi med operacijo, izpiranja rdečih krvnih celic in nato transfuzije avtologne suspenzije rdečih krvnih celic. Relativna kontraindikacija za njegovo uporabo je prisotnost amnijske tekočine. Za njihovo odstranitev se uporablja ločen operacijski sesalnik za odstranjevanje vode, pranje rdečih krvničk z dvakratnim volumnom raztopine, uporaba levkocitnega filtra za vračanje eritrocitov. V nasprotju z amnijsko tekočino je možen vnos fetalnih eritrocitov v sestavo avtologne suspenzije rdečih krvnih celic. Zato pri določanju Rh-pozitivnega faktorja krvi pri novorojenčku Rh-negativni puerperium zahteva uvedbo povečane doze humane imunoglobulina, antireusa Rhre [D].

Vzdrževanje koagulacijskega sistema krvi

Med zdravljenjem bolnikov s krvavitvijo se lahko pogosto kršijo funkcije hemostatičnega sistema zaradi:

• učinki zdravil za infundiranje,
• koagulopatija redčenja,
• DIC-sindrom.

Koagulopatija z redčenjem je klinično pomembna pri zamenjavi več kot 100% BCC in se manifestira predvsem z zmanjšanjem koncentracije plazemskih faktorjev strjevanja krvi. V praksi je težko ločiti od DVS-sindroma, katerega razvoj je možen:

• s placento abruption, zlasti v povezavi z intrauterino fetalno smrtjo,
• embolija z amnijsko tekočino,
• hemoragični šok z acidozo, hipotermija.

Faza hypocoagulation DIC kaže hiter padec koncentracije faktorji strjevanja in faktorji strjevanja v števila trombocitov manj kot 30% običajne, protrombinskega časa, APTT povečala za več kot polovico začetne ravni. Klinično je, da diagnozo potrjuje odsotnost nastanek strdkov v krvavitveni kri z nadaljevanjem krvavitve.

Na začetku se lahko stanje hemostaze oceni s pomočjo koagulacijskega časa Lee-White, v katerem je v premeru 8-10 mm postavljena 1 ml venske krvi. Vsakih 30 sekund je treba preskusno cev nagniti na 50 °.

Določite trenutek, ko nivo krvi preneha zasedati vodoravni položaj. Bolje je vzorčiti pri 37 ° C. Norma je 4-10 minut. Po nastanku strdka lahko opazimo njegovo retrakcijo ali lizo. V naslednjem diagnosticiranju in zdravljenju DIC treba izvesti z laboratorijsko kontrolo parametre strjevanja in določanje aktivnosti faktorjev strjevanja krvi, vključno antitrombina III, thromboelastogram, koncentracijo in agregacije trombocitov.

Sveže zamrznjena plazma (FFP)

Indikacija za transfuzijo FFP - nadomestitev plazemskih faktorjev za koagulacijo krvi v naslednjih primerih:

• protrombinski čas in APTT se je povečal več kot en pol krat od začetne ravni z nadaljevanjem krvavitve,
• s krvavitvijo iz 3. Razreda, bo morda treba začeti transfuzijo FFP, dokler ne dobimo vrednosti koagulograma.

Upoštevati je treba, da odtaljevanje traja približno 20 min. Začetni odmerek je 12-15 ml / kg ali 4 pakiranja FFP (približno 1000 ml), ponavljajoči se odmerki - 5-10 ml / kg. Obstajajo dokazi, da so odmerki FFP nad 30 ml / kg učinkoviti v hipokoagulacijski fazi sindroma DIC. Hitrost transfuzije FFP mora biti najmanj 1000-1500 ml / h, s stabilizacijo koagulacijskih indikatorjev se hitrost zmanjša na 300-500 ml / h. Namen uporabe FFP je normalizacija prothrombinskega časa in APTTV. Zaželeno je, da uporabite FFP, ki je bila podvržena leukoremediji.

Krioprecipitata, ki vsebuje fibrinogen in koagulacijski faktor VIII, je prikazana kot dodatno zdravljenje za hemostasične motnje s koncentracijo fibrinogena več kot 1 g / l. Običajni odmerek je 1-1,5 enot na 10 kg telesne mase (8-10 paketov). Cilj je povečati koncentracijo fibrinogena več kot 1 g / l.

Tromboza koncentrat

Pri kliničnih manifestacijah trombocitopenije / trombocitopatije (petehialni izpuščaj) je treba upoštevati možnost transfuzije trombocitov, pa tudi število trombocitov:

• manj kot 50 × ^{10 9} / l glede na ozadje krvavitev,
• manj kot 20-30h10 ⁹ / l brez krvavitev.

En odmerek trombokoncentrata poveča vsebnost trombocitov za približno 5x10 ⁹ / l. Običajno uporabite 1 enoto na 10 kilogramov telesne teže (5-8 paketov).

Antifibrinolitiki

Traneksaminska kislina in aprotinin zavirajo aktivacijo plazminogena in plazminsko aktivnost. Indikacija za uporabo antifibrinolitičnih sredstev je patološka primarna aktivacija fibrinolize. Za diagnosticiranje tega stanja se uporablja test za lizo euglobulnega strdka z aktivacijo streptokinaze ali 30-minutno lizo s tromboelastografijo.

[19], [20], [21], [22], [23]

Koncentrat antitrombina III

Z zmanjšanjem aktivnosti antitrombina III, manjšo od 70%, je indicirano obnovo anti-obrnljivega sistema s transfuzijo FFP ali antitrombina III koncentrat. Njegovo dejavnost je treba ohranjati na 80-100%.

Rekombinantni faktor Vila je bil razvit za zdravljenje krvavitev pri bolnikih s hemofilijo A in B. Vendar, kot empirični hemostatična drog začeli učinkovito uporabo različnih stanj, povezanih s hudo, neobvladljivo krvavitve. Zaradi nezadostnega števila opazovanj vloga rekombinantnega faktorja VIla pri zdravljenju porodniških krvavitev še ni bila dokončno določena. Zdravilo se lahko uporablja po standardnih kirurških in zdravilnih sredstvih za zaustavitev krvavitve. Pogoji uporabe:

• je koncentracija hemoglobina večja od 70 g / l, fibrinogen je večji od 1 g / l, število trombocitov je več kot 50 x ^{10 9} / l,
• pH - več kot 7,2 (korekcija acidoze),
• Ogrevanje bolnika (po možnosti, vendar ne nujno).

Možni protokol aplikacije:

• začetni odmerek je 40-60 μg / kg intravensko,
• z nadaljevanjem krvavitve, ponavljajočih odmerkov 40-60 μg / kg 3-4 krat v 15-30 minutah,
• če odmerek doseže 200 mcg / kg in ni učinka, preverite pogoje uporabe in po potrebi popravite,
• šele po popravku se lahko uporabi naslednji odmerek (100 μg / kg).

[24], [25], [26]

Vzdrževanje temperature, kisline in elektrolita

Vsak bolnik s hemoragičnim šokom mora meriti središčno temperaturo z ezofagalnim ali faringelnim senzorjem. Pri centralni temperaturi 34 ° C so možne atrijalne ritmične motnje, vključno s atrijsko fibrilacijo, in pri 32 ° C se pojavi verjetnost FH. Hipotermija moti funkcijo trombocitov in zmanjša hitrost odziva krvnega strjevanja za 10% za vsako 1 ° C zmanjšanje telesne temperature. Poleg tega se poslabša stanje kardiovaskularnega sistema, transport kisika (premik krivulje disociacije oksihhemoglobina na levo), izločanje zdravil s strani jeter. Zato je zelo pomembno segrevati tako intravenske reakcije kot pacienta. Osrednjo temperaturo je treba vzdrževati na višji od 35 ° C.

S transfuzijo eritromeze je lahko povezana dobava ekstracelularnega kalija. Tudi nizek pH konzerviranih rdečih krvnih celic lahko poslabša metabolno acidozo. Posledice acidemije vključujejo premik krivulje disociacije oksihhemoglobina na desno, zmanjšanje občutljivosti adrenoreceptorjev, dodatno krvno strjevanje krvi. Običajno se z izboljšanjem perfuzije organov in tkiv pojavlja popravek acidoze. Kljub temu pa lahko hudo acidozo s pH manj kot 7,2 korigirana z natrijevim bikarbonatom.

Z masivno transfuzijo s plazmo in eritromasom dobimo veliko količino citrata, ki absorbira ioniziran kalcij. Preprečevanje prehodne hipokalemije je treba opraviti z intravensko injekcijo 5 ml kalcijevega glukonata po vsakem pakiranju FFP ali mase eritrocitov.

Pri intenzivni negi se je treba izogibati hiperkani, hipokalemiji, preobremenjenosti tekočine in pretiranemu zmanjšanju acidoze natrija s hidrokarbonatom.

Položaj operacijske tabele

S hemoragičnim šokom je horizontalni položaj mize optimalen. Povratne Trendelenburg položaj je nevaren zaradi možnosti ortostatske reakcije in zmanjša MC in v položaju Trendelenburg in kratkoživih povečanje HR umakne odkloniti zaradi povečane afterload.

Adrenomimetiki

Adrenomimetiki se uporabljajo za šok, krvavitev med delovanjem regionalne anestezije in simpatične blokade, ko je potreben čas za namestitev dodatnih intravenskih linij s hipodinamičnim hipovolemičnim šokom.

Humoralni dejavniki, ki se sproščajo med ishemijo tkiva, imajo lahko negativen inotropni učinek pri hudem šoku. Pogoj za uporabo adrenomimetikov pri hipodinamičnem šoku je primerna nadomestitev za BCC.

Vzporedno z dopolnitvijo BCC, intravensko dajanje efedrina 5-50 mg, če je potrebno, ponovno. Prav tako je mogoče uporabiti 50-200 μg fenilfrina, 10-100 μg adrenalina. Titriramo agonisti boljši učinek z intravenozno infuzijo dopamina - 2-10 mcg / (kghmin) ali več, dobutamid - 2-10 mcg / (kghmin) fenilefrin - 5,1 g / (kghmin), adrenalin - 1-8 g / ( kgmmin). Uporaba zdravil predstavlja tveganje za poslabšanje žil in ishemije organov, lahko pa je to v nujnih primerih.

[27],

Diuretiki

V intenzivni negi ne smemo uporabljati loopov ali osmotskih diuretikov v akutnem obdobju. Povečano uriniranje, ki ga povzroči njihova uporaba, bo zmanjšalo vrednost spremljanja diureze ob dopolnitvi BCC. Poleg tega stimulacija diureze poveča verjetnost razvoja arterijske hipertenzije. Iz istega razloga je uporaba raztopin, ki vsebujejo glukozo, nezaželena, saj lahko občutna hiperglikemija pozneje povzroči osmotsko diurezo. Furosemid (5-10 mg intravensko) je indiciran le za pospešitev začetka mobilizacije tekočine iz medceličnega prostora, ki se pojavi približno 24 ur po krvavitvi in operaciji.

Postoperativna terapija porodničnih krvavitev

Po prekinitvi krvavitve se intenzivno zdravljenje nadaljuje, dokler ni obnovljena ustrezna perfuzija tkiva. Cilji terapije:

• vzdrževanje sistoličnega krvnega tlaka več kot 100 mm Hg (s predhodno hipertenzijo več kot 110 mm Hg),
• vzdrževanje koncentracije hemoglobina in hematokrita na ravni, ki zadostuje za prevoz kisika,
• normalizacija hemostaze, ravnotežje elektrolitov, telesna temperatura (nad 36 ° C),
• diureza več kot 1 ml / (kghh),
• povečanje CB,
• preprečiti razvoj acidoze, zmanjšati koncentracijo laktata na normalno.

Izvajajo se profilaksa, diagnosticiranje in zdravljenje možnih manifestacij PNS.

Merila za prenehanje prezračevanja in prenos pacienta na neodvisno dihanje:

• rešili problem, ki je povzročil prezračevanje (krvavitev je ustavila in obnovila pretok krvi v tkivih in organih),
• oksigenacija je ustrezna (p O2 je več kot 300 za PEEP 5 cm H2O in FiO2 0,3-0,4),
• hemodinamika je stabilna, ni arterijske hipotenzije, infundiranje adrenomimetikov se prekine,
• pacient v zavesti, izvaja ukaze, prekine sedacijo,
• obnovljen mišični ton,
• obstaja navdih poskus.

Izpiranje sapnika se opravi po opazovanju ustreznosti samozdravljenja bolnika za 30 do 120 minut.

Z nadaljnjim izboljšanjem stanja na zmerno, je primernost dodatka BCC mogoče preveriti z ortostatskim testom. Pacient mirno leži 2-3 minute, nato pa kažejo kazalci krvnega tlaka in srčnega utripa. Pacientu se ponudi, da vstane (možnost vstajanja je bolj natančna kot sedenje na postelji). Če se pojavijo simptomi cerebralne hipoperfuzije, vrtoglavice ali predookkuznega stanja, zaustavite test in postavite bolnika. Če ti simptomi niso prisotni, minuto kasneje, kazalci krvnega tlaka in srčnega utripa. Test se šteje kot pozitiven s povečanjem srčnega utripa več kot 30 ali s prisotnostjo simptomov možganske hipoperfuzije. Zaradi pomembne variabilnosti se spremembe krvnega tlaka ne upoštevajo. Orthostatski test omogoča razkritje primanjkljaja BCC 15-20%. Neprimerna in nevarna za hipotenzijo v vodoravnem položaju ali znake šoka.